胸部主動脈ピンチ動脈瘤の緊急手術18例の臨床分析 [抄録] 目的：Stanford B胸部主動脈ピンチ動脈瘤の緊急手術の選択肢と適応を探ること。 方法：当院で2005年7月から2010年8月までに緊急手術として内腔隔壁切開術を施行した胸部主動脈瘤患者18例の臨床経験をレトロスペクティブに分析し.まとめた。 結果：全18例は手術に成功し.1例は術後1週間で突然の大量梗塞により死亡した。 残りの症例は麻痺や腎不全などの重篤な合併症を起こすことなく生存した。 結論：AD救急患者は.手術適応を厳密に把握する必要があり.適応の厳密な把握不足による無用な争いを避ける必要がある。 胸部主幹部巻き込み動脈瘤は血管外科で最も多い疾患の一つであり.一度破裂すると予後は不良で.死亡率は95％と高い [1] 。 そして.未治療の急性嵌頓の予後は非常に悪く.発症15分後の死亡率は20％.発症後24時間以内の死亡率は40％.48時間以内の死亡率は50％.1週間以内の死亡率は80％.1ヵ月以内の死亡率は95％である。 現在.伝統的な開胸手術によるスタンフォードB型 [2] 胸部主頸動脈瘤は.内腔隔離術に取って代わられている。 1994年にDake [3] が胸部大動脈瘤の内腔隔離術の成功を初めて報告して以来.胸部主動脈瘤の内腔治療は.外傷が少なく合併症が少ないという利点から.次第に血管外科の新たなホットスポットとなっている。 胸部主幹部巻き込み動脈瘤に対して緊急時に内腔隔離術を行うかどうかは.現在ホットな議論の一つとなっている。 2005年7月から2010年8月までに当院に入院した胸部主幹部巻き込み動脈瘤症例は92例であり.そのうち緊急手術が終了した症例は18例であった。 緊急手術18例の適応選択と周術期管理を以下に要約する。 18例中.男性12例.女性6例で.年齢は最高80歳.最低45歳.平均65歳であった。 18例の症状は.緊急治療中の降圧治療やその他の治療によっても有意な改善はみられなかった。 全例に高血圧の既往があった。 1.2 手術方法 手術はハイブリッド手術室で行い.硬膜外持続麻酔を用いた1例を除き.残りの症例は気管挿管を伴う全身麻酔を用い.基本的な手術手順は以下の通りであった：(1)術前に大腿N動脈と足背動脈の予備的把握を行う。 麻酔後.左上腕動脈を穿刺し.シースした後.マーキングカテーテル血管造影のためにアクセスし.上腕動脈を介した左前斜め60°血管造影により.主に断裂部位と固定部の動脈径.巻き込み断裂の範囲.腸大腿動脈への外科的アクセスを明確にした。 明瞭化後.大腿動脈のコースに沿って5～8cmの縦切開を行い.大腿動脈を切開して露出させ.各枝ごとに結紮した。 (2) シースに沿って動脈を穿刺・切開し.造影剤を押しながらピグテールカテーテルを上方に送り出す。必要に応じて.ガイドワイヤーを用いて上方の方向を調整することができるが.主な目的は.カテーテルとガイドワイヤーが第2および第3の裂け目を通って偽腔に入るのを避けることである。 真の管腔の方向と第2.第3の破腔の位置は.上腕動脈カテーテル検査によっても明らかにすることができる。 カテーテルが真腔を通って上行大動脈に入った後は.呼吸血管造影のためにカテーテルを止めなければならない。 そして超硬ガイドワイヤーと大動脈開口部のコラテラルに直接交換する。 (3) 上腕動脈造影により停留部の大動脈径を測定し.左総頸動脈と左鎖骨下動脈をフラッシュし.目視で最長径になるようにする。 Cアームを固定し.頸動脈と鎖骨下動脈の開口部の位置をマーキングする。 適切なタイプのステントを選択する。 開口位置に合わせてステント本体を送り込む。 減圧後リリースする。 AD患者で左鎖骨下が侵されている場合は左鎖骨下動脈を隔離する。 より遠隔の破裂のある患者では.左鎖骨下動脈をできるだけ温存する。 緊急のAD患者に対しては.ステントをリリースする際に血圧を90mmHg以下にコントロールし.リリースが速すぎてステントのむち打ち効果による内皮破裂が生じ.内科的由来の巻き込みが出現することを避けるために.ステントを一定の速度で着実にリリースする必要がある。 (4)ステント留置後.上腕動脈造影を行いエンドリークの有無を確認する。 または大腿動脈ガイドワイヤーによるピグテール血管造影を導入し.主要枝の開通を明らかにする。 腸骨動脈の開口部が偽腔の圧迫により著しく狭窄している場合は.ステントを留置して下肢の血流を確保する。 下肢動脈に血栓がある場合は.DSAモニター下で患者側がシングルルーメンまたはダブルルーメンのFogarty塞栓チューブを用いて血栓を除去し.画像上血流がスムーズであることを確認してから切開部を閉鎖する。 (5)術後の心臓モニタリング.血圧コントロールのためのマイクロポンプによるニトロプルシドナトリウムの投与.内皮水腫を軽減するためのホルモン剤の使用。内服薬コントロールに変更後2日間.尿量やその他の循環徴候の観察。 結果：このグループのAD患者18例は治療に成功し.1例は術後1週間で大量梗塞で死亡し.残りの経過観察例ではステントにずれがなく.重篤な合併症がないことが確認された。 III.DISCUSSION 3.1 術前評価と症例選択 重要臓器のルーチンの術前評価に加えて.CTAによる血行再建は不可欠である。 CTAは大動脈や動脈瘤の状況を正確に把握し.他の重要な臓器の手術アクセスや血液供給を行うことができる。 ステントを術前にオーダーするための強力なデータとなる。 さらに.強化CTやCTAは.緊急手術を行うべきかどうかの適切な評価を提供することができる。 臨床的に認められている治療の適応 [4] は以下の通りである：(1)CTでサンドイッチの遠位端または第2裂孔より上に血栓が認められた場合.緊急手術が必要である。 なぜなら.この部位に血栓が存在することは.第二の破裂が小さいことを間接的に証明することになり.その結果.サンドイッチの破裂の可能性を悪化させるからである。 (2).腎機能変化や消化器症状の関与.下肢の明らかな虚血症状も緊急手術の選択ポイントである。 (3)救急治療で症状が著明に改善しない患者や.大きな陥没がある患者。 (4) 積極的に緊急手術を希望する患者。 3.2 周術期のポイント (1)死亡に至る術中事故による医事紛争を避けるため.患者や家族に手術の危険性や病態を十分に説明する。 (2)術前に大腿動脈アプローチの評価が困難な場合は.大きく切開して外腸骨動脈と総腸骨動脈を直接露出させる。 (3)術前・術中は厳格に血圧を下げ.90mmHg以下にコントロールする。 (4)術中画像診断により.左頸動脈と左鎖骨下動脈の位置を正確にマークし.2本の動脈開口部が目視で最大距離になるようにする。 (5)ガイドワイヤーが真の管腔に入ることを確認する必要がある。例えば.CTAで患者を評価した結果.下行大動脈がらせん状に裂けていることがわかったが.DSAでは真の管腔と偽の管腔の区別がつきにくいため.DSA下で大腿動脈と上腕動脈を局所麻酔して穿刺し.固定後にCTAで再構成してガイドワイヤーを導入し.ガイドワイヤーが真の管腔にあることを明確にする。 安定した手術位置が重要である。 ステントオーバーレイの前端のマーキングポイントの安定性と位置決めの正確さを決定し.確実にする必要があり.ステントのリリースが速すぎてはならない。 緊急手術の場合は.一般にメドトロニックなど.安定した制御性のよいステントシステムを選択する。 (6)下肢動脈虚血や血栓性閉塞の患者に対しては.術前評価.術中治療.画像診断による血流回復を確認してから切開創を閉鎖する。 ボーラスはDSA監視下で抜去し.流出路の開通を確認する。 (7) 大腿動脈を縫合する前に.大腿動脈切開部にアテローム性動脈硬化プラークや内皮シートが内転していないか観察する。 もしあれば.内皮剥離後に再度大腿動脈を縫合し.大腿動脈縫合後に遠位血液供給が良好であることを確認しなければならない。 3.3 術後治療 術後治療は主に血圧の管理.下肢循環の観察.腎機能のモニタリング.感染予防治療の強化.対症療法からなる。 以上の点を無視してはならない。 血圧の変動はステントのずれや内部漏れのリスクを高め [5] .心血管事故や脳血管事故を引き起こしやすい。 術後は血栓症やプラーク塞栓症の早期発見のため.四肢の循環の観察に注意を払う必要がある。 腎機能のモニタリングと尿量の観察は重要な関連である。 ホルモン剤の使用は.急性期の巻き込み部の断裂による内皮水腫を軽減することができる。 現在.内腔と外腔の複合手術を受ける患者の多くは高齢であり.多臓器の病態を併せ持つため.術後の抗感染薬投与と適切な対症療法が不可欠である。 ADの破裂は死亡の主な原因であり.手術はADの発症と破裂を予防する唯一の方法である。 生活水準の向上や診断技術の進歩に伴い.ADの発症率は年々増加している。 最近の有効性という点では.内腔治療は安全で低侵襲かつ簡便である。 適応を厳密に把握すれば.急性AD患者の死亡率や重篤な合併症の発生を大幅に減少させることができる。 同時に，AD患者に対する緊急手術は，適応をよく把握することを前提に，可能であることも証明できる。