肥大型心筋症

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肥大型心筋症の概要

肥大型心筋症は心筋の肥大を特徴とする心臓病であり、主に呼吸困難、動悸、胸痛、活動後の失神が現れる。 常染色体優性遺伝の心臓病であり、薬物療法や手術で治療することができる。

定義

  • 肥大型心筋症は左室壁の肥厚を特徴とする原発性心筋症であり、最も一般的な遺伝性心疾患である。
  • 青少年やスポーツ選手における心臓突然死の主な原因であり、10～35歳で最も多い。 心不全による死亡は中年の患者に多い。

    • 分類

    左室流出路閉塞の有無による分類

    心エコー検査で測定した左室流出路と大動脈圧較差（LVOTG）の差により、閉塞性、非閉塞性、陰圧性に分類される。

  • 閉塞性：静止時のLVOTGが30mmHg以上。
  • 非閉塞性：静止時LVOTG正常、負荷運動時LVOTG＜30mmHg。
  • occult：安静時LVOTG正常、負荷運動時LVOTG≧30mmHg。

    • 肥大部位による分類

    肥大型心筋症は心尖部肥大、右室肥大、孤立性乳頭筋肥大に分類される。

    家族歴および遺伝パターンによる分類

  • 家族性肥大型心筋症：家族の集合による発症で、60～70％を占め、ほとんどが常染色体優性遺伝である。
  • 散発性肥大型心筋症：家族性集合を伴わない肥大型心筋症。

    • 発生率

    有病率

  • 中国が2001年10月から2002年2月にかけて9つの省・市（地区）で行った調査の結果、全人口の有病率は0.16％で、男性の有病率（0.22％）が女性の有病率（0.10％）を上回り、中国では100万人以上の肥大型心筋症患者がいると推定された。
  • 中国における肥大型心筋症の有病率は100万人以上と推定される。 欧米における一般成人人口の有病率は約0.20％であり、男性の有病率は女性の約3倍である。

    • 発生率

    成人における肥大型心筋症の発生率は、米国（1989年）および日本（2002年）の調査によると、それぞれ米国で2.50/10万人年、日本で4.14/10万人年である。

    原因

    原因

  • 青少年および成人における肥大型心筋症の40～60％は心筋肉腫蛋白をコードする遺伝子の変異が原因である。
  • 5%から10%は他の変異または非遺伝的疾患が原因であり、これには先天性代謝疾患（例えば、グリコーゲン貯蔵病、カルニチン代謝疾患、リソソーム貯蔵病）、神経筋疾患（例えば、フリードライヒ失調症）、ミトコンドリア障害、サキ症候群、全身性アミロイドーシスが含まれる。
  • また、25～30％は原因不明である。

    • 病因

    病因は不明である。

  • 遺伝子変異により心筋線維の収縮が障害され、代償性心筋肥大と拡張機能障害が生じる。
  • 遺伝子変異は心筋のCa2+動態異常をもたらし、その結果心筋の細胞内Ca2+濃度が上昇し、最終的に心筋肥大と心筋細胞障害を引き起こす可能性がある。

    • 症状

    主な症状

    労作時呼吸困難

    最も一般的な症状で、有症者の90％以上に認められる。 夜間発作性呼吸困難は少ない。

    胸痛

    労作時胸痛は患者の1/3にみられ、安静時や食後に胸痛が持続する患者もいる。

    動悸

    発生率は22.5％で、心不全や不整脈に関連している可能性がある。

    失神または前兆を伴う失神

    失神は患者の15～25％に少なくとも1回は起こる。 前兆を伴う失神は運動中に起こることが多い。

    心臓突然死

    多くの場合、心室頻拍（持続性または非持続性）、心室細動、房室ブロックが原因である。

    その他の症状

    左室拡張

    左室拡張は患者の約10％にみられ、胸部圧迫感、動悸、息切れ、呼吸困難などの症状がみられる。

    合併症

    心房細動

    ほとんどの患者に明らかな症状はないが、症状がある場合は動悸が最も多く、胸痛、呼吸困難、手足の脱力感、めまい、失神（突然目の前が真っ暗になる）などがみられることもある。

    心不全

    呼吸困難、咳、痰、喀血、浮腫、皮膚や粘膜のチアノーゼ。

    血栓塞栓症

    乏尿、呼吸困難、昏睡、失神、腹痛、下痢など。

    コンサルテーション

    推奨

  • 循環器内科における肥大型心筋症。
  • 呼吸困難、胸痛、活動後の動悸などの症状があれば、速やかに受診することを勧める。
  • 再診の場合は、医師の指示に従い、時間を守って受診する。

    • 準備

    受付

  • 外来診療の前に、病院サイトまたは公式ルート（病院の公式ウェブサイト、公式アプリ、114プラットフォームなど）で登録が必要です。
  • 緊急入院は、登録することで直接行うことができる。 病院前の緊急入院は、一般的に事前登録の必要はなく、治療の過程で補うことができる。

    • 書類の準備

  • 診察券、社会保険証（医療保険証）などを用意する。
  • これまでのカルテ、病歴書、心エコー図検査報告書などをお持ちください。
  • 薬を服用している場合は、薬のリストを用意してください。

    • 医師から質問されること

  • 症状は通常いつ現れますか？
  • 何か検査を受けましたか？ 検査結果は？
  • 他の病歴、投薬歴、治療歴、家族に同じような病歴はあるか？

    • 医師に尋ねることができる質問

  • どのような検査が必要か？
  • 治療方法は？
  • 治るのか？
  • 遺伝性ですか？
  • 日常的に気をつけることはありますか？

    • 診断

    診断

    病歴

  • 肥大型心筋症の家族歴。
  • 心不全、心臓移植、植え込み型除細動器ペースメーカー治療の既往。

    • 臨床症状

    症状

    呼吸困難、胸痛、動悸、活動時/活動後の失神、無症状の患者もいる。

    徴候
  • 閉塞性肥大型心筋症の患者では、胸骨左端の第3～4肋間に粗いジェット性収縮期雑音が聴取されることがあるが、頸部には伝わらない。心雑音は、左室流出路閉塞の悪化、例えば、心臓強壮薬の服用、しゃがんだ姿勢から立った姿勢への変化、ニトログリセリンの服用などによって増強することがある。
  • 通常、患者の心臓は大きくなく、末期には左心あるいは心臓全体が明らかに肥大し、左心不全を伴うと両肺に細かい湿性ラ音が聴取され、右心不全を伴うと下肢の陥凹性水腫が認められる。

    • 心電図

  • QRS波左室高電圧、T波逆転、Q波異常が主な症状である。
  • 注意事項
  • 激しい運動、感情的興奮を避け、検査前に体から電化製品を取り除く。
  • 検査中は額、両手首、両足首の皮膚を露出し、医師の指示に従い体位を決め、呼吸を整え、動き回らないようにする。

    • 画像検査

    心エコー検査
  • 心エコー検査は心臓の構造と動きを示すことができ、最も重要な臨床診断ツールである。
  • 心室の肥大を伴わない心室の非対称性肥大が特徴的である。 拡張期中隔の厚さが15mm以上であることが診断の閾値である。
  • 負荷がかかると、閉塞を認めることがある。
  • 注意事項
  • 検査前に医師の指示に従い胸部を露出する。
  • 検査部位の皮膚にカップリング剤を塗布する。
  • 検査中は医師の指示に従い、姿勢を保ち、動き回らないようにしてください。
  • カップリング剤は検査後にティッシュペーパーで拭き取ることができます。
    • 心臓MRI
  • 心臓の構造と機能を調べます。
  • 病気の原因を明らかにしたり、他の病気を除外することができます。
  • 注意事項
  • 金属を含むもの、電子製品、磁気カードなどは検査前に取り外してください。
  • 鋼板や植え込み型ペースメーカーなどの医療器具を体内に装着している場合は、事前に医師に申し出てください。
    • 胸部X線検査
  • 心臓の太い血管の大きさ、形、位置、輪郭を映し出すことができます。
  • 通常の胸部X線検査では、心臓の影の大きさが正常であったり、左心室が拡大していたりします。
  • 注意事項：検査前には検査部位からネックレスなどのアクセサリーや金属類を外し、金属製の衣服は脱いでください。

    • 運動負荷試験

  • 運動により心負荷を増加させることで心筋虚血を誘発し、虚血性心電図変化をもたらす検査。 運動耐容能と心肺機能を同時に評価することができる。
  • 運動負荷試験は一般的に用いられ、通常、食前または食後2時間以上あけて実施される。

    • 心臓カテーテル検査

    心臓カテーテル検査では、左室拡張末期圧の上昇を示すことがある。 左室流出路狭窄がある場合は、心室腔と流出路の間に収縮期圧較差があり、心室造影では左室の変形が認められる。

    グレーディング

    ニューヨーク心臓協会（NYHA）は心臓病患者の心機能を患者の生活能力に基づいて4段階に分類している。

  • I度：一般的な身体活動に制限なし。
  • II度：一般的な身体活動の軽度の制限、活動後の動悸や軽度の息切れ、安静時には症状なし。
  • III度：一般的身体活動の明らかな制限、安静時の不快感なし、軽度の日常作業時の不快感、動悸、呼吸困難、または心不全の既往歴あり。
  • グレードIV：一般的な身体活動が高度に制限され、いかなる身体活動も行えず、安静時に動悸、呼吸困難、その他の心不全症状がみられる。

    • 鑑別診断

    スポーツ選手における心臓の変化

    長期間の運動は心臓に適応的な心肥大変化を引き起こし、左右対称性の左室肥大として現れる。 心筋症の家族歴はなく、遺伝子検査も陰性である。 運動を中止して3ヵ月後には心臓が縮小し、心肥大が抑制されることがある。

    高血圧性心疾患

    高血圧が長く続くと心肥大が起こり、血圧上昇、呼吸困難、咳、痰などの症状が現れます。 心エコー検査と血圧で同定できる。

    大動脈弁狭窄症

    大動脈弁狭窄症は、呼吸困難、狭心症、失神を呈することがある。 心エコー検査で同定できる。

    治療

    治療の目標は、臨床症状の緩和、心機能の改善、疾患の進行抑制、死亡率の低下である。

    一般的治療

  • 労作、興奮、急激な運動を避ける。
  • 激しい運動、刺激的なレクリエーション活動、強度の高い運動は避ける。
  • 心筋収縮力を亢進させ心負荷を軽減する薬物、例えばジギタリス、β作動薬、高用量利尿薬、動脈および静脈血管拡張薬（硝酸薬）は避ける。

    • 薬理学的治療

    左室流出路閉塞の治療

    β遮断薬
  • 心筋収縮力を弱め、左室流出路閉塞を軽減し、心筋酸素消費量を減少させ、同時に心拍数を低下させ、心室拡張期充満を改善し、症状を改善することができる。
  • 一般的に使用される薬剤には、メトプロロール、ビソプロロール、プロプラノロール、アテノロール、ソタロールなどがある。
  • これらの薬剤は新生児や小児の閉塞性肥大型心筋症にも使用できる。
    • 非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬
  • いずれも左室流出路閉塞を改善し、心室拡張期充満と局所心筋血流を改善する。
  • よく使用される薬剤にはベラパミルやジルチアゼムがある。 ベラパミルは小児や青年の閉塞性肥大型心筋症にも使用できる。
    • プロピザミド
  • は強力な陰性強心作用を有する抗不整脈薬で、心筋収縮力を抑制し、駆出速度を遅くし、僧帽弁逆流を減弱し、左室流出路閉塞を軽減する。
  • プロピザミドは、閉塞性肥大型心筋症の小児への使用は推奨されていない。
  • 副反応には、ドライアイ、口渇、排尿遅延、尿閉、便秘などがある。

    • 複合型心不全の治療

  • 安静時および刺激時に左室流出路閉塞を認めないNYHA心機能クラスII～IVで駆出率（LVEF）50％以上の患者は、心不全症状の改善のためにβ遮断薬、ベラパミル、またはジルチアゼム療法を考慮すべきである。
  • NYHA心機能Ⅱ～ⅣでLVEF≧50％の患者で、安静時および刺激時にLV流出路閉塞を認めない場合は、心不全症状改善のために低用量利尿薬治療を考慮すべきである。
  • LVEFが50％未満でLV流出路閉塞のない患者では、β遮断薬とアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）による治療が適応となる。
  • ACEIが忍容できない場合は、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）による治療が適応となる。
  • 少量のループ利尿薬またはサイアザイド利尿薬。 これらは、症状（例えば、呼吸困難、胸痛、動悸、失神など）を伴う肥大型閉塞性心筋症患者や、呼吸困難の症状を改善するために体液貯留を伴う患者に使用されるべきである。

    • 心房細動治療の併用

  • 永続的または持続的な心房細動患者では、心拍数のコントロールのためにβ遮断薬と非ジヒドロピリジン系薬剤が、血栓塞栓症予防のために経口ビタミンK拮抗薬ワルファリンが推奨される。
  • 最近心房細動を起こした患者では、洞調律を維持するためにアミオダロンが使用されることがある。

    • 手術

    経皮的中隔心筋焼灼術。

    適応
  • 3ヵ月間厳格な薬物治療を受けており、基礎心拍数が60拍/分程度にコントロールされている患者、安静または軽い活動にもかかわらず激しい呼吸困難や胸痛がある患者、以前の薬物治療で効果が不十分であったり重篤な副作用があった患者、心不全（NYHA心機能分類III〜IV度）のある患者。
  • 経胸壁心エコーおよびドップラー検査で、安静時のLVOTGが50mmHg以上、または興奮後のLVOTGが70mmHg以上。
  • 心室中隔の厚さが15mm以上。
    • 術後合併症
  • 束枝伝導ブロック，発生率50％，主に右束枝。
  • 高度房室ブロックまたはIII度房室ブロック，発生率は2％～10％。
  • 心筋梗塞。
  • 死亡、治療関連死亡率は1.2％～4.0％。

    • 心室中隔心筋切除術

    適応
  • 薬物療法が無効で，呼吸困難または胸痛（NYHA心機能分類II～IV），あるいはその他の症状（失神，前兆を伴う失神など）が継続している場合；安静時または運動誘発後のLVOTGが50mmHg以上である場合。
  • それほど重くない症状（NYHA心機能クラスI）については，LVOTG≧50mmHgであるが，中等度から重度の僧帽弁閉鎖不全，心房細動，または著明な左房拡大がある。
    • 術後合併症

    心筋切除による完全束枝ブロックのリスクは約2％である。その他の合併症としては，中隔穿孔，心室破裂，大動脈弁閉鎖不全などがある。

    永久ペースメーカーの植え込み

    ペースメーカー装着後の左室流出路閉塞の軽減と症状の改善。 次のような場合に適応となる。

  • ペースメーカー植え込みの適応がある場合、安静時または刺激時LVOTG≧50mmHgで洞調律、薬物治療が無効な一部の患者、経皮的中隔心筋焼灼術や外科的中隔切除術の適応がない場合、術後心ブロックのリスクが高い場合などに永久ペースメーカーを植え込むことがある。
  • さらに、心房性不整脈の存在下で心室率の薬理学的コントロールが満足できない場合には、恒久的ペースメーカー植え込みによる房室結節アブレーションが考慮される。

    • 予後

    治癒

    積極的治療後、ほとんどの患者は症状が軽く、日常生活に明らかな支障はなく、生命予後も健常人と変わらないが、明らかな症状が出現したり、心不全や突然死のような重篤な合併症を有する患者の予後は不良である。

    有害性

  • 少数の患者は心不全に進行し、また少数の患者は心房細動や塞栓症を発症する。
  • 現在の文献によれば、肥大型心筋症の成人における年間死亡率は約1〜2％である。 若年者の主な死因は心臓突然死であり、高齢者の主な死因は脳卒中と心不全である。

    • 日常

    日常管理

    生活管理

  • 十分な睡眠を確保し、夜更かしを避ける。
  • 労作を避ける。
  • 禁煙し、受動喫煙を避ける。
  • 太極拳など適度な運動をする。 または、医師の指示に従い、運動時間や運動プログラムを選択する。
  • 運動の際は安全に注意し、過度の運動は避ける。

    • 食事管理

  • 食べ過ぎを避け、食事は少量で回数を多くし、柔らかく消化の良いものにする。
  • 塩分は1日2～3gに抑え、燻製、マリネ、漬け物などの摂取は厳禁。
  • 甘い飲み物、スナック菓子、甘すぎる果物など、糖分の多い食品は避ける。
  • コレステロールを多く含む脂肪肉、動物の内臓、魚卵、イカ、卵黄などは避ける。
  • タンパク質、不飽和脂肪、ビタミン、ミネラル、食物繊維を適度に増やし、魚や鶏肉、大豆製品、脱脂粉乳、卵白、新鮮な果物（糖分の少ない果物が適切）、新鮮な野菜、ナッツ類を選ぶ。
  • 精製された米や小麦粉を減らし、トウモロコシ、キビ、白イモ、ヤムイモなどを主食の代わりに選ぶ。
  • 食事と水分を含め、成人1日1,000～1,500mlの水分摂取を厳守する。
  • アルコールは控える。

    • 感情の管理

  • 緊張、不安、怒り、憂鬱などの感情を避ける。
  • ストレスは、ソフトな音楽を聴いたり、友人や親戚とおしゃべりしたり、本を読んだり、映画やテレビドラマの癒し系を見たりすることで解消できる。
  • 重症の場合は、正式な心理カウンセリング機関で相談・治療を受ける。

    • 安全管理

  • めまいなどの不調が現れたら、すぐにしゃがんだり、座ったり、横になったりして転倒を防ぐ。
  • 移動が困難な場合は、松葉杖や歩行補助具、車椅子などを選んで移動するか、家族に介助してもらったり、押してもらったりする。

    • フォローアップと見直し

  • 病状が安定している人は、12～24ヵ月ごとに12誘導心電図、経胸壁心エコー、48時間外来心エコー検査、2～3年ごとに運動負荷試験、5年ごとに心臓磁気共鳴画像検査を含む検診を受けることが推奨される。
  • 洞調律で左房の内径が45mm以上の患者には、6～12ヵ月ごとに48時間外来心電図検査を行うことが推奨される。
  • 進行性の患者に対しては、12誘導心電図検査と経胸壁心エコー検査を適時実施し、運動負荷試験を年1回、2～3年ごと、5年ごとに実施し、心臓磁気共鳴画像検査を実施してもよい。

    • 予防

    この疾患はほとんどが遺伝性であり、有効な予防法はない。 家族歴のある人は、早期発見と介入のために適時関連検査を行い、必要であれば遺伝子検査を行うべきである。