ワルファリン抗凝固療法：知っておくべきこと
—— 人工心臓弁置換術後のすべての患者のために 上海長栄病院胸部外科 韓清棋氏
上海長栄病院胸部外科
中国人民解放軍胸部外科研究所
上海成人心臓血管病臨床医療センター
ハン・チンチー
人工心臓弁置換術は.心臓弁膜症に対する外科的治療の中でも最も重要な方法の一つです。 現在.世界の人工心臓弁は.生体弁と機械弁の2種類に大別されます。 一般に生体弁置換術後.心房細動がなければ3～6カ月間はワルファリンによる抗凝固療法のみでよいが.機械弁の場合は生涯ワルファリンによる抗凝固療法が必要である。 私たちは.世界で最も多くのリウマチ性心臓弁膜症の患者さんを抱えている国なのです。 リウマチ性心臓弁膜症は一般的に中年期に発症し.生体弁の寿命が長いことから.患者の大半は機械弁の交換を必要とします。 このため.ワルファリンによる抗凝固療法は.術後の患者さんが必ず直面する問題であり.慎重に対応しなければなりません。 不適切な抗凝固療法は.非常に深刻な結果を招くことがあります。 しかし.専門家の指示に従えば99％の患者さんが大丈夫なので.心配はいりません。
機械弁置換術を受けた患者さんは.ワーファリンの抗凝固療法について知っておいていただきたいことをお読みください。
凝固について
凝固は.地球上の生物の進化の過程で構築された非常に重要な自己修復機構である。 血液凝固がなければ.今の人類は存在しないと言っても過言ではない。 正常な状態では.血液は出血も凝固もせずに血管の中を流れています。 血液が循環器系から出ると.あるいは循環器系の内部に異物が侵入すると.身体を守るための生理的反応として.凝固が急速に活性化されます。 最も典型的な例は.誤って皮膚を切ってしまったときで.大きな血管損傷でない限り.治療をしなくても.すぐにその部分に血のかさぶたができ.出血は止まります。 これは凝固機能が私たちを守ってくれているのですが.もし凝固機能がなかったり.凝固に問題があったりすると.出血が止まらなくなり.想像を絶する結果になります。 ヒトは.血小板などの細胞レベル.体内には十数種類あり.それらが複雑なネットワークを形成している凝固因子などのタンパク質レベル.血友病を代表とする特定の遺伝子疾患などの遺伝子レベルで.凝固が非常に複雑になるように進化してきたのです。 血液凝固の研究は.それ自体が重要な学問となっており.一般の素人がそこまで詳しく知る必要はないでしょう。
ワーファリンによる抗凝固療法について
予防や治療のために.血液凝固機能を弱めたい場合があり.その際に使用されるのが抗凝固薬です。 抗凝固療法は.これらの薬剤を使用することにより.体の凝固機能に影響を与えるものである。 人工弁置換術を行うと.異物（人工弁）が循環器系に入り.私たちの正常な血液凝固機能が急激に活性化され.人工弁の周囲に血栓ができやすくなります。 血栓は局所的に人工弁の機能に影響を与え.人工弁の葉が動かなくなることもあり.非常に危険です。人工弁の血栓が外れると.血流に乗って全身に移動し.脳塞栓など重要臓器の塞栓を引き起こすこともあり.これも非常に危険な状態です。 そのため.人工弁置換術後には抗凝固療法を行わなければならないのです。
臨床現場では現在.人工弁置換術を受けた患者さんには.有効性と安全性が確認されているワルファリンによる抗凝固療法が一般的ですが.一定の要件に従って抗凝固の強さと細さを厳密にモニターすることが必要です。 ワーファリンの投与量の調整。
ワーファリンは.クマリン系の経口抗凝固剤で.肝細胞におけるビタミンKによる凝固第II.VII.IX.X因子の合成を阻害することにより抗凝固作用を発揮する。 知っていましたか？ ワルファリンはもともとネズミの薬として開発されたもので.抗凝固作用が発見されたのはずっと後のことである。
臨床的には.人工弁置換術後の血栓塞栓症合併症の予防だけでなく.下肢の深部静脈血栓症の予防.心房細動患者における虚血性脳卒中の予防.血栓塞栓性血管炎の治療.肺高血圧症患者における肺塞栓症の予防.主要手術の軽減などの他の血栓塞栓症疾患にも使用されています。 人工関節置換術後の血栓塞栓症合併症など
また.ワルファリンは投与が非常に簡単で.通常1日1回（血中濃度の安定化を図るため.定期的に服用することが望ましい）経口服用するだけである。
臨床的な抗凝固療法は適度でなければなりません。 過剰な抗凝固療法はしばしば出血を引き起こし.内出血を起こすと非常に深刻な事態になります。不十分な抗凝固療法は効果がなく.血栓塞栓症の合併を防ぐことはできません。 そのため.抗凝固療法のバランスをとる必要があるのです。
ワルファリンによる抗凝固療法のモニタリングと管理
ワルファリンによる経口抗凝固療法後.抗凝固効果と用量調節は主にプロトロンビン時間（PT）の国際正規化比（INR）に反映され.PTは通常秒（s）で表される時間の単位で.正常者では通常11s-15s程度である。 すべての機器と検査試薬の違いにより.同一人物のPTの結果に偏りが生じることがあります。 このため.現在ではワーファリンにおける抗凝固療法のモニタリングの指標としてINRが国際的に用いられている。 INRは比率であるため.単位はない。 機器や試薬に依存せず.世界共通で使用できる。
ワーファリンの安全な治療域は.INR値の範囲に反映されています。 INRの安全域は民族によって異なり.黒人と白人は黄色よりかなり高い。 私たち中国人の場合.現在の標準的な機械弁であるバイラフレットの場合.ワルファリン治療の安全域は2.0から3.0です（心房細動のある生体弁患者の場合はこの基準も参照できます）。
他の薬剤と異なり.ワルファリンは一度に投与した量を一生続けるのではなく.段階的に投与量を調整することが必要です。 投与量が多すぎると意図的な出血の危険性があり.少なすぎると抗凝固作用が得られない。 安全で効果的な治療を行うためには.治療が「抗凝固バランスポイント」に到達する必要があります。 そのため.ワーファリンの投与量を調整するために.一定の頻度でPTとINRの検査が必要です。
では.PTやINRはどれくらいの頻度で検査すればよいのでしょうか。 欧米のガイドラインと中国人の身体的特徴に基づき.INRの検査を以下のように推奨しています。
臨床の状況
INRの検査頻度
INR safe treatment windowに到達するまで治療を開始する。
1回/2日
その後4週間以内
2回/週
INRは引き続き安定的に推移
1回/2-4週間
ワルファリンINRの投与量調整
INRの再測定が必要
食生活の改善.薬物（特に漢方）の併用.禁煙.手術.INRが予想外に大きく変動した場合など
INRの再測定が必要
INRが安全な治療域を下回る場合.一般に安全な治療域に達するまで.当初の投与量の10～20％.または1回に1/8～1/4錠ずつ増量する。
INRが医師の推奨する範囲内で着実にコントロールされていれば.予定外の出血のリスクは非常に低くなります。 一般的な出血としては.歯ぐきからの原因不明の出血.鼻血.皮膚のあざや紫色の斑点.黒い便.尿に血が混じるなどがあります。 最も重症の場合.頭蓋内出血は緊急の治療が必要です。
INRの値が安全な治療の窓を超える場合は.通常.専門家の指導が必要である。 その原則は以下の通りです。
臨床の状況
INRの検査頻度
INR < 5< span=""> かつ重大な出血または出血の危険がないこと。
1中止し.次から減量
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