肺血栓塞栓症は.発症すると命にかかわる心肺疾患である。 中国におけるPTEの予防と治療に関する研究は.ここ数年で急速に発展し.医師の診断と治療に対する意識と水準はかなり向上しています。 特徴的な臨床症状がないため.診断は困難ですが.誤診.過小診断.過剰診断の問題が残されています。 PTEの大部分は.静脈血栓塞栓症（VTE）深部静脈血栓症に関連しており.血栓の遊離を引き起こします。 発症には.遺伝的要因と後天的要因の両方が関連しています。 例えば.凝固・抗凝固両系統の先天性異常は静脈血栓症を10倍以上増加させ.血栓症の原因となるプロテインC異常は発症率の2～5％.若年者では10～15％に達し.プロテインC異常では100％にDVTが発症するなど.両者に密接な関係があることがわかります。 プロテインSの欠陥は.人口の0.1％ですが.DVTの全発生率の5％から6％を占めています。 欧米諸国では.VTE患者におけるプロテインC.Sおよび／またはアンチトロンビン欠乏症の検出率は10〜15％であるが.中国漢民族のVTE患者では30〜55％と著しく高く.特にプロテインS欠乏症が多く.欧米のプロテインC欠乏症が優勢なこととは異なり.さらに詳細な調査が必要である。 また.年齢.VTE の既往.悪性腫瘍.術後のブレーキ.下肢麻痺を伴う神経疾患.長期のベッドレスト.ホルモン補充療法.避妊具の使用などの後天的要因も無視することはできない。 Journal of Cardiopulmonary Vascular Disease誌に.Wang Xiurong氏らが異なる臨床科で発生した肺塞栓症56例を分析した論文が最近掲載されました。 例えば.整形外科.一般外科.脳神経外科.産婦人科などの外科系診療科で24件.循環器科や神経内科を中心とした内科系診療科で24件発生しています。 特に重要なのは.術後DVTの発生率が手術の種類に関係していることです。 PTE発生率は.一般外科で19％.待機的脳外科で24％.股関節整形外科で51％.膝関節整形外科で61％と報告されています。 また.術後DVT発生率は.患者の年齢.外傷の程度.手術.術後のブレーキ期間と関連しています。 誤診や過小診断に陥りやすい非典型的な患者さんの臨床像が浮き彫りになっています。 疑い例および確定例における死亡例は20件で.全体の35.6％を占めています。 これは.本疾患の侵襲性を示す十分な証拠であり.突然死の悲劇的な発生を防ぐために.すべての分野の医療スタッフが警戒し.抗凝固療法の予防的適用に関するACCPガイドラインに従うべき疾患であることを示唆するものである。 ここでもう一つ.強調すべき誤解がある。 これは.呼吸困難や突然死の患者さんが「肺塞栓症」であるという誤解です。 これまで多くの救急診察に携わってきましたが.体液過多による肺水腫.薬剤アレルギーによる呼吸困難.心疾患による心不全などが「肺塞栓症」として扱われ.プライマリーケアスタッフによっては.関連検査やさらなる鑑別が限界でできないケースもあることがわかりました。 プライマリーヘルスケア従事者の中には.関連する検査を行うことができず.さらに患者を特定することができず.血栓溶解療法や抗凝固療法を行うことができず.出血や生命を脅かす状態にまで至ってしまう人もいます。 必要であれば.ご家族や関係者に病状を説明し.メリットとデメリットを比較検討することが大切です。 2008年10月30日.欧州心臓病学会（ESC）は.急性肺塞栓症（PE）の診断と治療に関する新しいガイドラインを発表し.静脈血栓症が疑われる患者にはPEの可能性を評価することを推奨しています。 Geneva と Wells という 2 つのスコアリングシステムは.PE や深部静脈血栓症の予測に優れています。 どちらのスコアリングシステムも.患者の臨床症状と危険因子を評価し.PEや深部静脈血栓症の可能性を低.中.高に分類するものである。 ショックまたは低血圧の臨床症状を呈し.心エコー（UCG）による右室機能不全の証拠またはトロポニン値の上昇を伴うか否かにかかわらず.患者は高リスクにある。ショックまたは低血圧の臨床症状を呈さないが.UCGによる右室機能不全の示唆またはトロポニン値の上昇がある場合は中リスクにある。ショックまたは低血圧の臨床症状がなく.UCGによる右室機能不全またはトロポニン値の上昇もない場合は中リスクであり.ショックまたは低血圧の臨床症状を呈しないがトロポニン値の上昇もない場合は.リスクは1.5である。 ショックや低血圧の臨床症状がなく.UCGによる右室機能不全やトロポニン値の上昇も認められない場合.その患者は低リスクであると言えるでしょう。 下肢の超音波検査でDVTの診断を確認することができます。 高リスクおよび中リスクの患者では.UCGは重要な診断的および鑑別診断的価値を有する。 特に救急.救命救急.心肺蘇生時などに威力を発揮します。 ガイドラインでは.高リスクのPE患者において.UCGが右室機能不全を示唆した場合.直ちにCTスキャンを実施すべきとしています。 もし.CTスキャンができないほど病状が悪い場合は.経験的な治療をすぐに開始することができます。 臨床的にPEが疑われ.CTスキャンが陽性の高リスクの患者には.血栓溶解療法を含む治療を直ちに行うべきである。PEに対する治療は.PEを疑う臨床評価と多列CTスキャンが陽性の患者には開始されるべきで.多列CTが陰性の患者はさらなる検査と治療の必要はない。 臨床的にPEが低く.中程度に疑われる患者に対しては.Dダイマー検査を実施し.陰性であればPEに対する治療は必要ない。 VTEの予防と治療には.”予防 “という概念を中心とした.全体的かつ立体的なアプローチが必要です。 予防を強化すべき母集団に重点を置いています。 1）外科手術.特に整形外科の関節に関する手術を受ける高リスクの患者さん.2）うっ血性心不全.重症呼吸器疾患.脳血管疾患など特定の病状の急性期で寝たきりの患者さん.3）ICUに入院中の高リスク要因の患者さんなどです。 ACCPのガイドラインによると.手術を受ける患者に対しては.患者の年齢.手術の規模.危険因子に応じて予防を段階的に行う必要があります。60歳の高リスク患者に対しては.少量のUFH（5000Ubid）または3400U/日以上のLMWHが推奨されています。 一方.複数の危険因子を持つ患者や.股関節置換術.膝関節置換術.股関節骨折.重度の外傷.脊椎外傷などの非常にリスクの高い患者には.薬理学的抗凝固療法と機械的予防法.すなわち間欠的インフレーション圧迫装置（IPC）や段階的圧迫ストッキング（GCS）の併用が推奨されています。 医学的に活動可能な患者さんで.入院期間が短い場合は.活動性を維持するための予防薬は不要です。 寝たきりや重病人など中等度の危険因子を持つ患者には.できるだけ早期に低用量未分化ヘパリン（LDUH）またはLMWHの投与を退院まで開始する。心肺の基礎疾患（慢性鬱血性心不全.重症呼吸器疾患.悪性腫瘍）および他の危険因子を併発して寝たきりの患者には.LDUHまたはLMWHを予防的に使用することが推奨される。 予防を受ける。 長距離移動.飛行機.6時間以上座りっぱなしの場合.下肢や腰回りのきつい服装を避け.脱水を避け.腓腹筋のストレッチなどの定期的な活動を行います。 VTE の危険因子を持つ患者には.GCS または LMWH またはペントサンナトリウムの旅行前投与を検討する必要がある。 大静脈フィルターなどの機械的予防法は慎重に適用されるべきであり.一時的なフィルターは.主に出血のリスクが高い患者.致命的な肺塞栓症の再発リスクのある患者.抗凝固療法の補助として.必要に応じて.正しい使用と最適なコンプライアンスを確保するために推奨されています。