肺塞栓症は.内因性または外因性の塞栓により肺動脈系が閉塞し.肺循環の機能不全をきたす臨床症候群である。肺塞栓症の原因には.肺血栓塞栓症（PTE）.脂肪塞栓症.羊水塞栓症.空気塞栓症などがありますが.臨床現場における肺塞栓症の99％以上は.肺血栓塞栓症であると言われています。
肺塞栓症は通常.特異的な臨床症状を示さないため.過小診断.誤診率.死亡率が高いのが特徴です。現在.肺塞栓症の治療法には.抗凝固療法.血栓溶解療法.インターベンション治療.外科的塞栓術などがあり.抗凝固療法はすべての肺塞栓症患者にとって最も必要な基本的対策であり.血栓溶解療法は選択的治療の中心的存在である。本稿では.急性肺塞栓症における血栓溶解療法の対象患者をいかに選択するか.適切な薬剤とその投与量をいかに選択するか.血栓溶解療法の成功率をいかに高めるか.などいくつかの気になる点を中心に解説していきます。
1.急性肺塞栓症に対する血栓溶解療法の選択
1.1 急性肺塞栓症に対する血栓溶解療法の適応。
高リスクの急性肺塞栓症患者に対しては.ESCおよびAHA/ADAガイドラインは一致して血栓溶解療法を推奨しているが.中リスクの患者に対しては.血栓溶解療法はまだ議論のあるところである。しかし.一連の研究から.残存肺動脈血栓症による肺高血圧症は.患者の長期予後やQOLと密接な関係があることが明らかになっています。したがって.中等度リスクの肺塞栓症患者の一部には.血栓溶解療法が必要である。我々の臨床経験では.大きな肺血栓と肺高血圧症による右心不全のある患者.2葉以上の肺塞栓症の患者.下肢の深部静脈に大量の血栓を伴う肺塞栓症の患者には.血栓溶解療法を行うべきである。肺動脈血栓を溶解して肺高血圧症をできるだけ改善し.四肢静脈血栓を溶解して患者のQOLと長期予後を改善するために.血栓溶解療法を積極的に実施すること。
1.2 急性肺塞栓症に対する血栓溶解療法の禁忌事項
血栓溶解療法の主な禁忌は.頭蓋内出血.消化管出血.その他の重要な部位からの大出血の危険性がある患者である。したがって.血栓溶解療法を行う前に出血リスク評価を行うことが極めて重要である。大出血の主な危険因子は以下の通りです。
(1)高齢.特に75歳以上。
(2) 消化管出血の既往（特に体系的な治療を受けていない場合）。
(3) 最近の脳梗塞または脳出血の既往。
(4)最近の術後または外傷の既往。
(5) その他の重篤な急性・慢性疾患。
(6) 抗血小板薬の併用。
(7)抗凝固療法のコントロール不良。
(8) 重篤な肝不全または腎不全。
上記の出血リスクを動的に評価するために.当院では術後3日以内に局所出血や手術部位の血腫形成により急性巨大肺塞栓症を発症した患者さんが3名おり.数日間の局所出血状態の観察と血腫の安定化を経て.血栓溶解療法を行い.非常に満足な結果が得られています。
2.急性肺塞栓症に対する血栓溶解療法を行うタイミング
国内外のガイドラインでは.急性肺塞栓症に対する血栓溶解療法の実施時期は14日以内.48時間以内の血栓溶解療法が最も効果的であるとされています。しかし.肺塞栓症と診断されて14日以上経過している患者さんも多く.我々の臨床観察・研究では.肺動脈の血栓が一度に形成されたのではなく.四肢静脈の血栓が繰り返し外れて肺動脈に一層ずつ蓄積していることがわかりました。急性大量肺塞栓症や亜大量肺塞栓症の患者さんで.最近1ヶ月以内に急に呼吸困難が増悪した患者さんがいる場合は.肺動脈CTや四肢静脈の超音波検査による血栓像の特徴と合わせて血栓溶解療法を検討する必要があります。
3.急性肺塞栓症に対する血栓溶解薬の選択.投与量.使用法について
現在.急性肺塞栓症に対する血栓溶解剤には.非血栓性標的結合型血栓溶解剤と血栓性標的結合型血栓溶解剤の2種類が存在します。rt-PAは主に血栓に作用し.血栓のフィブリンに対する親和性と溶解作用が高い.すなわち血栓中のフィブリノゲンに対する分解作用がなく選択的な血栓溶解作用を有するため.血栓溶解の成功率が高く.出血の危険性も低い。
海外のガイドラインではrt-PAの投与量は100mgを推奨しており.中国の北京朝陽病院の研究では.50mgの有効性は100mgと同等であるが出血のリスクは低いという結果が出ており.国内の推奨量は50mgが多く.これは中国人の平均体重と関係していると思われます。我々の経験では，血栓溶解剤の投与量の選択には個別性が必要である。体重65kg未満の患者には50mgを初めて投与し.体重65kg以上の患者には100mgを初めて静脈内投与し.大きな肺動脈血栓症と下肢静脈血栓症を合併した患者には100mgのrt-PAを投与すべきとされています。血栓負荷がまだ大きい場合は.再度血栓溶解療法を行うことができる。
4.急性肺塞栓症に対する血栓溶解療法後の管理
急性肺塞栓症に対する血栓溶解療法後は.ワーファリン抗凝固療法を継続し.INR（国際標準比）を2.0～3.0に調整しながら3～6ヶ月間投与します。しかし.原因不明の肺塞栓症患者.特に深部静脈血栓症や肺動脈塞栓症を再発した患者に対しては.ワーファリンの投与期間を長くするか.生涯投与する必要があり.その期間についてはまだ議論の余地があるところです。
5.下肢フィルターの留置を考える
下肢静脈血栓症を繰り返す場合や.血栓溶解療法や抗凝固療法が禁忌の場合は.血栓溶解フィルター留置が可能である。しかし.異物留置自体が血栓を形成しやすく.ガイドラインでは積極的な血栓フィルター留置は推奨されていない。