概要
目的：脳神経外科領域における術後肺血栓塞栓症に対する理解を深め，術後肺血栓塞栓症の予防と治療を向上させる．
方法 当院の脳神経外科における肺血栓塞栓症患者7名の臨床データを解析し，それに関わる様々な危険因子と治療対策を分析した．診断後，7例ともヘパリンまたは低分子ヘパリンによる抗凝固療法を行い，その後ワルファリンによる抗凝固療法を行い，うち2例は抗凝固療法前に下大静脈永久フィルター緊急植え込み術を施行した。
1例は抗凝固療法後4日目に肺塞栓症による呼吸・循環不全で死亡した。残りの6例は治療後，有意に臨床症状が改善し退院となった。
結論 脳外科手術後の肺血栓塞栓症の危険因子は複数あり，CTPAは迅速かつ明確な肺塞栓症の診断法であり，脳外科手術後の肺塞栓症の治療には速やかに複数の手段を講じる必要がある．
キーワード：肺血栓塞栓症，下肢深部静脈血栓症，脳神経外科手術，手術，合併症。
症例概要
症例は男性3例，女性4例で，年齢は43～48歳が4例，61～69歳が3例，平均53.7歳であった。入院時診断名は クッシング病2例.下垂体成長ホルモン腺腫1例.矢状静脈洞傍神経節腫1例.頸部脊椎管髄膜腫1例.高血圧性脳出血1例.急性硬膜下血腫1例であった。
基礎疾患の状況
患者中.高血圧の既往6例.脳梗塞の既往3例.糖尿病の既往2例.高脂血症の既往1例であった。
1. 脳外科手術の状況と肺塞栓症の発生時期
矢状静脈洞傍神経節腫の患者は合併症のため1週間以内に2回の手術を行い.残りの6例は1回の手術であった。術後は全例に勾配圧縮弾性ストッキングを装着した。脳外科手術後の昏睡状態（術前昏睡）は2例であり，5例は意識があった。肺塞栓症の発症時期は術後3～10日であり，平均7.86日であった。下垂体腫瘍7例中3例は脱水剤を使用しておらず（うち2例は術後に尿崩症を発症し.服用後24時間尿量が3500～4500mlの間で変動）.他の4例は術前後にマンニトールを静脈内投与していた。
2. 肺塞栓症の臨床症状
肺塞栓症発症時の臨床症状は.覚醒している4名は主にパニック.胸部圧迫感.脱力感.下肢痛で.覚醒している1名は自覚症状がなく.主に心拍数.血圧.酸素飽和度の変化であった。肺塞栓症患者7名に共通する徴候は.心拍数増加（発症時はいずれも110回/分以上）.呼吸数増加.血圧低下.酸素飽和度低下（90％～97％）であった。
3. 心電図の成績
術前の心電図は.全例洞調律で正常心電図であった。肺塞栓症発症時の心電図変化は.主にT波低形成.一部のリードの反転.STセグメント低下.2名の肺性P波が発現した。2名には完全または不完全な右束枝伝導ブロックなど右心機能低下の徴候がみられた。
4. 臨床検査
術前検査で3例（髄膜腫1例.クッシング病2例）にAPTT.APTT-Rの異常凝固亢進を認め.それ以外の検査指標は正常であった。肺塞栓時の血液ガス分析のpHは7.451〜7.483，酸素分圧は66.1〜89.4mmHgと全例で90mmHg以下であった．CO2分圧は33.8〜39mmHgであった。7例中4例はFbg>3.88g/Lで基準値上限（1.8〜3.5g/L）より有意に高く，3例で肺塞栓時のAPTT，APTT-R高凝固異常（髄膜腫の術前高凝固）がみられた．肺塞栓症患者6名のDダイマー値は573μg/L～1498μg/Lで.基準値上限の420μg/Lより高く.1名は正常測定値であった。
5. 術前・術後超音波検査
術前に両下肢の超音波検査を行った患者はなく，ルーチンの心臓超音波検査では高齢者3名で心臓左室弛緩機能の低下が示唆された。肺塞栓症後，5例に両下肢の超音波検査を行い，そのうち2例は両下肢静脈血栓症または両筋間静脈血栓症，3例は右下肢深部静脈血栓症および表在静脈血栓症であった．
6例はCTPAにより肺塞栓症と診断され，1例はCTPA検査を患者が拒否したため，臨床症状，Dダイマー，血液ガス分析，両下肢の超音波検査を組み合わせて下肢の深部静脈血栓症および肺塞栓症が診断された．6例中5例は両側の胸膜肥厚を伴う両側の肺の多葉・多節の肺塞栓症で，1例は左側の上下葉の多節の肺塞栓症であった．
治療方法と結果
1.治療方法
2例は緊急下大静脈永久フィルター留置術を行い.その後全例で抗凝固療法を実施した。 5を目安にヘパリンナトリウムを中止し.ワルファリンで抗凝固を維持し.定期的に凝固機能検査を行う。（2）ケッセで0.6ml.12時間ごとに皮下投与し.ワルファリン2． 25mgを3～5日重ねた後.翌日に追加し.ワルファリンで抗凝固を維持する；（3）スピーディービリン4100Uを皮下投与.q12h；ワルファリン3mgを3～5日重ねた後.翌日に追加し.qdで抗凝固を維持し.INRを定期的に測定する。
2. 結果
治療例7例中.高血圧性脳出血の68歳1例が抗凝固療法後4日目に肺塞栓症による呼吸・循環不全で死亡した。残りの6例は臨床症状の有意な改善を認め，5例は再検査でDダイマーが正常範囲となり，1例はDダイマーが556 μg/Lとこれも抗凝固療法前に比べて有意に低下し自動退院となった。再度のCTPAでは，肺動脈塞栓症の有意な改善が認められた。
3, 考察
肺血栓塞栓症は.静脈系や右心からの血栓が肺動脈やその分枝を閉塞し.肺循環障害や呼吸機能障害を引き起こす臨床・病態生理的な症候群である。血栓塞栓症の発生部位は.主に下肢の深部静脈である。米国では.肺塞栓症の年間発症数は約63万〜70万例とされています。米国および欧州では.毎年約10万人から30万人の患者がPEで死亡しています。脳神経外科患者における本疾患の特異性から.脳神経外科患者は急性肺塞栓症の極めて高いリスク群であると判断されます。海外の大規模な前向き研究によると.脳神経外科手術後の急性肺塞栓症の発生率は25％.死亡率は9～50％であり.脳神経外科手術後の死因の3％を急性肺塞栓症が占めていることが分かっています。中国では同様の疫学データはありませんが.脳神経外科手術における周術期急性肺塞栓症の予防と管理を強化し.肺塞栓症の発生率を低下させ.手術成績を向上させることは.すべての脳神経外科医にとって最大の関心事であるはずです。
脳神経外科患者には.高齢.手術.止血剤.長期臥床といった一般的な危険因子に加え.ホルモン剤の適用.脱水剤.重度の基礎疾患.悪性腫瘍.手術後の四肢麻痺の可能性.クッシング病患者の肥満と血液凝固能の亢進などがある。このグループの7例はいずれも40歳以上で.発症はいずれも脳外科手術後約1週間（平均7.86日）.その時の手術時間は平均3.5時間.4例は術後の脱水に対して異なる量のマンニトールを適用しており.他の2例は下垂体腫瘍で術後の排尿障害がみられたという。興味深いのは.7人中6人が高血圧症（うち3人は脳卒中の既往.2人は糖尿病）.基礎疾患のない唯一の髄膜腫の患者は1週間以内に5時間超の手術を2回受け.術後に右肢の麻痺があったが.超音波検査で下肢血栓症の部位はいずれも麻痺肢側であり.この患者は退院時に筋力が4級であったことである。したがって.この患者群のデータを分析すると.（1）脳外科手術前の患者の基礎疾患に注意を払い.一方では肺塞栓症の予防に警戒を高め.他方では手術前に基礎疾患を十分にコントロールし.補助的検査を充実させる必要がある.というヒントを得ることができる。残念ながら.基礎疾患を有する6名の患者には術前の下肢静脈超音波検査のデータがなく.術前のハイリスク要因の判断に影響し.医学研究の比較対象として信頼できるデータがなかったため.十分注意する必要がある。(2) 肺塞栓症に関連する一般的な高リスク因子として.高齢.長時間の手術.安静などはこれ以上詳しく説明しないが.下垂体腫瘍の患者.特にクッシング病の患者は予防に力を入れるべきであることは強調されるべきことである。手術による下垂体の嫌がらせや下垂体後葉の部分切除により.しばしば尿崩症を起こし.水・電解質バランスが崩れやすく.肺塞栓症の発症をさらに促進することになる。(3)脳外科手術後の患者さんは.マンニトールなどの脱水剤の塗布.頻脈.アルブミンなどにより.出入りのバランスがマイナスになる。血液はさらに濃縮され.下肢の静脈血栓の形成につながり.血栓が外れる「引き金」となる。
中国における大整形外科静脈血栓塞栓症予防ガイドラインでは.手術時期.患者の年齢.危険因子の有無を指標として.患者をPTEの危険度として低リスク.中リスク.高リスク.超高リスクの4段階に分類しています。
脳外科手術後の患者におけるDVT/PTEのリスク層別化については.明確なガイドラインや確定的な結論はない。また.脳外科手術後の患者のDVT/PTE発症に対する各危険因子の寄与（すなわち.相対リスク）も現時点では不明である。したがって.脳神経外科手術後の患者のDVT/PTEのリスクを層別化し.患者ごとに個別の予防策や治療策を講じるよう医師を指導するために.これらの危険因子を回帰する大規模臨床無作為化比較試験がさらに必要であると思われます。
肺塞栓症に関する臨床像は基本的に同様であり.本稿の対象とはしない。この患者群の医学的データに基づくと.検出された病態の診断には特に注意を払うべきであると考える。診断が明確であってこそ.疾患に応じた治療が可能になり.遅れをとることも防げるからです。診療所や文献でしばしば行われる主な診断検査は.D-ダイマー.心電図.CTPA.核医学的換気灌流肺スキャン（V/Qイメージング）.超音波検査.肺動脈造影などである。経皮的なD-ダイマー値の上昇はDVT形成の可能性を示しますが.多くの文献ではD-ダイマーではPTEの有無を判断できないとされており.さらに感染症や腫瘍などの疾患でもD-ダイマーが上昇する可能性があります。そのため.DVTの診断に対する特異度は低く.低・中リスクの患者の初期スクリーニング検査としてのみ使用できることが示唆されています。そして.高リスク患者においては.その診断感度も低いため.D-ダイマーのルーチン・スクリーニングは推奨されない。我々のデータでは.肺塞栓症が疑われた7人の患者のうち6人が来院時に正常の基準値より高く.審査した患者全員がDダイマーの有意な減少を示し.その後の抗凝固療法により5人が基準範囲内に収まった。患者の臨床症状，下肢超音波検査，CTPAの結果はいずれも抗凝固療法データの効果が顕著であり，基本的に相互に補完し合っていた。発症時の心電図は特異な面があるが，肺動脈造影，心臓超音波，V/Q画像に比べ，CTPA，CTVは肺塞栓症の診断に簡潔，迅速，確実である．当グループでは6例がCTPA画像診断で明確に確認された。
肺塞栓症の診断確定後.治療方法については.本グループの患者はすべて術後間もない肺塞栓症であったため.現在の国際的な治療ガイドラインである即時血栓溶解療法の明確な支持は得られていない。また.中国での関連報告も非常に少ない。このグループの患者の転帰は全体的に良好で.死亡例は1例のみであった（この高齢患者は術前・術後に昏睡状態に陥り.継続して寝たきりの状態であり.過去に重篤な基礎疾患を有していた）。この結果は.脳神経外科医がこの病気に注意を払い.また.北京ユニオン医科大学病院で長年培われたこの病気の治療における多科協力の経験と利点に起因するものである。治療にあたっては.患者さんの状態に応じてプレーンヘパリン抗凝固療法と低分子ヘパリン抗凝固療法を採用し.ヘパリン療法適用中はAPTTデータを細かくモニターして抗凝固効果の確保と出血の危険性を回避しています。また.最近の報告では.ヘパリン濃度とAPTTの間には良好な正の相関と線形関係があり.ヘパリン濃度検査はAPTTのモニタリングに置き換えることができるとされています。全例に後日ワルファリン経口投与による抗凝固療法を行い.そのうち重度下肢静脈血栓症の2例には抗凝固療法前に下大静脈に永久フィルターを留置している。
以上.肺塞栓症患者の危険因子.診断.治療について述べたが.我々は予防対策の問題にもっと注意を払うべきであろう。したがって.脳外科手術後の患者はできるだけ早くベッドから離れるべきである。また.DVT/PTE の主な予防法としては.（1）間欠的空気圧迫法（IPC）.圧迫ストッキング.下大静脈フィルターなどの機械的予防法.（2）低用量ヘパリン皮下注.低分子ヘパリン.ワルファリンなどの薬理的予防法などがある。数多くの文献で予防における圧迫ストッキングの役割が強調されていますが.実際には圧迫ストッキング単独でのDVT/PTE予防効果は正確ではなく.最近の大規模多施設RCT研究では.圧迫ストッキング群では対照群と比較してDVT/PTE発生率に有意差は認められませんでした。このグループの7名全員が術後に圧迫勾配ストッキングを使用していたが.肺塞栓症の発生を全く防げなかった。圧迫ストッキングの役割は基本的に否定できないが.肺塞栓症の「救世主」ではなく.DVTの予防効果も弱いことを認識しておく必要がある。脳神経外科患者の手術後のDVT形成の予防には.間欠的順次空気圧ポンプが有効であることが示されています。ある研究では.IPCの使用により.手術後の脳外科患者のDVTの発生率が2.3％に.PTEの発生率が1.8％に減少したことが明らかになりました。また.別の大規模なメタアナリシスでは.術後のIPCの継続使用は.薬剤による抗凝固療法と同等のDVT予防効果があることまで示しています。同時に.IPCは副作用が少ないので.脳外科手術後のDVT/PTE予防の第一選択となりえます。脳外科手術後の患者のDVT/PTE予防における薬物性抗凝固療法の有効性と安全性の評価については.確定的な結論は出ていない。これを検証するためには.さらなる強力な統計的エビデンスが必要である。現在.低用量プレーンヘパリンまたは低分子ヘパリンによる抗凝固療法は.すべての主要な整形外科手術後および高凝固傾向のある血管手術患者のDVT/PTE予防に日常的に推奨されています。メタアナリシスでは.手術後のワルファリンまたは低分子ヘパリンの使用により.DVT/PTEの発生が60％～80％減少することが確認されています。7779人の患者を対象とした最近の海外のメタアナリシスでは.薬物性抗凝固療法は患者の頭蓋内出血のリスクを増加させないことが示されました。頭蓋内出血の発生率は，術後24時間からの低用量プレーンヘパリン抗凝固療法が機械的予防よりも高かったが，両者に有意差はなかった。さらに，メタアナリシスでは，DVT予防には術前のヘパリン抗凝固療法が術後の抗凝固療法よりも有意に優れていることが明らかにされた。しかし，脳神経外科の場合，薬物性抗凝固療法に伴う出血のリスクは，頭蓋内出血などの破滅的な合併症につながる可能性がある。この問題については脳神経外科医も慎重であり.コンセンサスが形成されていません。また，今後の課題であり，標準化が必要なテーマの一つである。
結論として.脳神経外科の周術期患者.特に術後患者に対しては.術前に肺塞栓症のさまざまな危険因子を総合的に分析し.患者の事前評価を行い.その結果に応じて周術期全体の予防・治療計画を立て.脳神経外科の医療スタッフの肺塞栓症合併に対する意識・警戒を向上させる必要があります。予防と診断・治療レベルの向上の両立が重要であり.肺塞栓症患者を積極的かつ適切に総合的に治療することが必要である。