全身性エリテマトーデス（SLE）は.原因不明の自己免疫疾患であり.多臓器障害を起こすことが多い。 中国におけるSLEの有病率は10万人あたり約30〜70人で.女性が患者の約90％を占め.そのほとんどが20〜40歳の出産適齢期の女性であるといわれています。 広東省第二人民医院 リウマチ・免疫科 李天旺
SLEの診断は常に医師にとって難しい問題であり.誤診が時々起こり.多くの治療の遅れを招いています。 では.これほどまでに誤診が多い理由は何なのでしょうか。 広東省第二人民病院リウマチ・免疫科の李天王科長は.「SLEは全身の複数のシステムが関与する自己免疫疾患で.臨床症状のパターンが一定していない」と述べた。 “典型的な臨床症状を持つSLEの診断は難しくないが.非典型的な初期症状.あるいは単一または少数の臓器障害に限定された患者.発疹症状のない患者は.非常に見逃しやすく誤診されやすい。”
原因不明で.病変は多岐にわたる
李天旺によると.SLEの正確な病態はまだ解明されていないが.その基本的な病態は抗原や抗体に対する免疫反応によって形成される血管炎であるという。 したがって.血管のあるすべての組織が関与し.皮膚.関節.筋肉.骨.心臓.肺.肝臓.脾臓.腎臓.脳.脊髄.目.耳.口.鼻.血液系.末梢神経など対応する臓器の組織損傷や機能不全が起こり.その結果として臨床症状が現れます。 しかし.発症には個人差があり.関与する臓器の数.発症の順序.障害の程度も異なるため.臨床症状は多岐にわたります。
一般に.SLEの患者さんは.病気の初期に発熱.疲労.食欲不振.全身倦怠感.関節痛.筋肉痛.体重減少などがみられます。 患者様によっては.脱毛や顔面紅斑などの特異的な症状が見られる場合があります。 また.高熱.関節痛.指先の紅斑.手足が冷えるとあざができるエピソード.再発性の口内炎.表在リンパ節の腫れ.月経時の多量出血.皮膚の紫斑.貧血.白血球数や血小板数の減少.精神症状：頭痛.幻覚.硬直.持続性の下痢やおう吐.トランスアミナーゼ上昇.黄疸.あるいは胸水.心嚢液.動悸などが複数の症状でみられる場合もあります。 胸水.心嚢液の貯留.動悸.息切れ.横になれない.などの症状が現れます。
上記のような症状は.リウマチ以外の様々な免疫疾患で見られるため.診断が難しく.一般の腎炎や胸水による結核性胸膜炎.貧血や白血球減少.血小板減少による再生不良性貧血や白血病とも誤診されやすく.黄疸はウイルス性肝炎.発熱やリンパ節腫脹はリンパ腫と誤診.神経症状は精神病等と誤診されがちである。 この症状は精神病と誤診されることがあります。
結核性胸膜炎
症例：Li Boさん（53歳.連州市の農家）は.2014年8月に胸痛と腹痛のため現地で入院しました。 同年9月.明らかな原因のない発熱と空咳.顔面・四肢の浮腫.関節痛を発症した。
1ヵ月後.症状が悪化したため.再び地元の病院を受診したところ.少量の両側胸水と胸部X線検査で右葉間胸膜の肥厚が認められ.「結核性胸膜炎」と診断されました。 2014年11月.李さんは広東省第二医院のリウマチ・免疫科に紹介され.そこでようやくSLEによる胸膜炎と診断され.治療方針を調整した結果.すぐに病状がコントロールされるようになったのです。
李天旺によると.SLEでは肺もよく病変する部位であり.さまざまな肺疾患を引き起こす可能性があるという。 例えば.肺感染症.胸膜炎.急性ループス肺炎.肺胞出血.上気道機能障害などです。 その中でも.SLE胸膜炎はしばしば結核性胸膜炎と誤診されることがあります。
李天旺は.多くの医師がループス腎炎を意識して警戒している一方で.肺や胸膜へのダメージは無視していると述べた。 特に中高年の男性患者で.画像診断と何らかの呼吸器症状がある場合.まず結核や腫瘍を考えます。 しかし.抗炎症療法や抗結核療法が有効でなく.グルココルチコイド療法が有効な場合は.自己免疫系を考慮し.完全な免疫パネルを行う必要があります。
一般的な腎炎として扱う
症例：美容業界で働くLiuさん（21歳）は.3年前に顔の紅斑.脱毛.指関節の腫れと痛み.下肢の腫れを発症し.蛋白尿が認められました。 標準的な免疫調整治療を受けて.一旦は病状が安定したのですが.その後.劉さんは自ら薬を飲むのをやめ.漢方薬だけで治療するようになりました。 数ヵ月後.劉さんの病状は再発し.全身のむくみ.乏尿.息切れ.胸・腹・心膜に大量の液体.心・肺・腎不全.肺の真菌感染症が発生しました。
SLEというと.まず顔の紅斑などの皮膚障害を思い浮かべる人が多いと思いますが.腎臓との関係についてはあまり知られていないため.治療のベストタイミングが遅れてしまうのです。 なぜSLEは腎臓に影響を与えるのでしょうか？ Li Tianwangは.「そのメカニズムは非常に複雑で.主に自己抗原抗体複合体が腎臓の組織に沈着し.一連の免疫損傷反応を引き起こすことが関係している」と述べている。
文献によると.SLE患者の約27.9-70％は.臨床的に目に見える程度の腎臓の障害を持つと診断されています。 腎生検を行えば.ほぼすべての患者さんで腎臓組織の病理学的変化を見つけることができます。 ループス腎炎の患者さんは.急性腎炎.急性腎炎.弛緩性腎炎.慢性腎炎.ネフローゼ症候群を臨床的に呈します。 初期には無症状の尿異常がほとんどですが.進行期には水腫.高血圧.高脂血症を伴い尿中の泡が著しく増加し.少数の患者では発症が急激で短期間で腎機能が低下したり.急性腎不全に至ることもあります。 活動性病変が効果的にコントロールされず.病気が長引くと.一部の患者さんは徐々に慢性腎不全や尿毒症に移行し.これもループス患者さんの死因となることが多いのです。
精神病
症例：王さんの20歳の娘さんは.普段は性格が良いのですが.しばらく前から突然理由もなく罵ったり喧嘩をしたりし.次第に微熱が出るようになりました。 ホルモン治療の結果.娘の症状は一時的に改善したが.ホルモン治療を中止すると再び症状が再燃し.3ヵ月後の治療でも改善せず.高熱と血中白血球の著しい減少が見られた。 王さんは「10万元以上使ったのに.娘はこんな仕打ちを受けた」と怒り.病院側に責任を取るように要求した。 その後.病院ではリウマチの専門家がSLEやループス脳症の可能性を示唆する前に診察を行い.適時治療の方向性を調整した結果.すぐに病状をコントロールすることができました。
李天旺は.SLE患者の20％に神経病変があり.「脳.脊髄.末梢神経がすべて損傷している可能性がある」と紹介した。 主に脳が侵され.精神障害.てんかん.片麻痺.出血などの臨床症状を呈します。” 脊髄病変や末梢神経障害は.ごく一部の患者さんで発生します。 したがって.ループス脳症と診断する前に.高血圧による頭痛や精神症状だけでなく.ホルモンの大量投与による精神異常や.尿毒症.電解質異常.糖尿病性ケトアシドーシスなどを除外することが重要である。
ループス脳症は.主にエリテマトーデスの活動期に発症し.病変が中枢神経系に及ぶため.様々な精神・神経症状を呈します。 また.脳の感染症や中・高用量のホルモン療法中に.興奮.抑うつ.不規則睡眠.悪夢や吐き気・嘔吐.あるいは発狂に近い発作が起こることがあり.エリテマトーデス脳症と臨床的に区別する必要があります。
エリテマトーデス脳症は.免疫複合体が小血管に沈殿して小塞栓を形成し.中枢神経系に虚血と低酸素症を引き起こし.末梢神経系に障害をもたらす結果.発症することがあります。 神経学的な病変は.局所的なものとびまん性のものがあります。 神経障害の症状としては.てんかんが最も多く.次いで脳血管障害.頭蓋内圧亢進.無菌性髄膜炎などが挙げられます。
習慣性流産
事例：清遠市の史さんは2013年に妊娠6ヶ月で胎児が発育しなくなり.流産となったが.それ以上調べなかった。 詳細な検査の結果.真犯人は「全身性エリテマトーデス」であることが判明した。
Li Tianwangによると.SLE患者の約20〜40％は妊娠中に病状が悪化するそうです。 SLEの活動性が高い場合.妊娠すると病気が悪化し.タンパク尿や高血圧.水腫などを引き起こすだけでなく.流産や早産.胎児の障害につながることが研究でわかっています。
統計によると.これらの患者の胎児死亡率は通常の2〜3倍で.出産される新生児の60％は正常体重以下である。 これは.母体がSLEの活動期にあるとき.免疫複合体が胎盤基底部の絨毛膜に沈着し.胎盤への血液供給が悪くなるため.胎児の血液循環に影響を与え.胎児の成長遅延や死亡に至ることもあるからです。
以前はSLEは妊娠の禁忌とされていましたが.医学の進歩により多くのSLEの患者さんが妊娠に成功し.健康な胎児を出産できるようになりました。しかし.妊娠を考えるには以下の条件を満たす必要があります。
1.重大な臓器障害がないこと。
2. ホルモン投与量をプレドニゾン≦10mg/日相当量に減量した後.6ヶ月以上.好ましくは1年以上寛解状態が続いていること。
3.催奇形性のある免疫抑制剤の使用を6ヶ月以上中止していること。