ラジオ波焼灼療法（RFA）は.安全で低侵襲.肝機能へのダメージが少なく.合併症も少ないという利点があり.肝癌の総合治療において重要な手段となっている。 肝細胞癌に対しても重要な治療法となり.満足のいく結果を得ている。 その治療の進歩について.当センターの状況を踏まえて概説する。
1.治療機器と原理
RFAの基本機器：高周波発生装置.治療電極.中性電極を含み.この3つが患者とともに閉ループを形成し.そのうち治療電極がキーテクノロジーである。 1980年代半ばには単電極高周波が肝腫瘍の治療に用いられ.1990年代半ばには多電極高周波.すなわちクラスタ電極が臨床に用いられ.近年ではクラスタ中空冷却電極や生理食塩水強化中空冷却複合電極などの第3世代電極が広く用いられ.肝がんに対するRFAは治療と効果の質的飛躍をもたらし.最大組織切除範囲は250pxに達しています［1］。
RFA治療の基本原理は.電極の弾頭から中高周波の高周波を照射し.組織細胞を励起してプラズマ振動を起こさせ.イオンがぶつかることで発生する温度が80～100℃に達し.腫瘍細胞を凝固壊死させることです。 高温効果で不活性化された腫瘍組織は.細胞の免疫表現型を変化させ.体の免疫系による攻撃を容易にする。 腫瘍を取り囲む血管組織の凝固により.腫瘍への血液供給が影響を受ける。 腫瘍体は加熱後の熱の損失が遅く.腫瘍内部の温度上昇が正常組織よりも速いため.正常組織よりも壊死しやすくなる。 加熱後の細胞内酸性代謝物の蓄積は.腫瘍細胞の殺傷効果を発揮する[2]。
2.適応症と禁忌
適応症：適応症の選択は一貫していない。 NCCN肝細胞癌治療ガイドラインによると.中国外科学会肝外科グループは肝細胞癌に対するRFA適応を以下のように推奨している：①全身状態が良好で.心臓.肺.腎臓.その他の重要な臓器に目立った器質的病変がなく.機能状態が良好か軽度の障害のみ.肝機能分類でグレード1または2であっても正常か軽度障害のみ。 単発のがん病巣または5個以下のがん病巣.腫瘍径5cm未満 ③肝切除後に最近再発した肝細胞がんで.再度の肝切除が適さない.または患者が希望しない場合。 当センターは.中国でも早くから肝癌の高周波治療を実施しており.2001年以降.累計275例.338件の治療が終了しています。 使用する適応症は.①手術に適さない小さな肝細胞がん。 IV.V.VIII（中心型）に位置するもの.または切除できない.または困難な大きながんを有するもの。 (iii) 肝臓に複数の腫瘍があるもの。 再発した小肝細胞癌で.再度の手術による切除が困難なもの。 肝切除術に耐えられない高齢者.虚弱者。 (6) 手術禁忌ではないが.手術を希望されない方。 (7) 5cm以上の肝細胞癌に対しては.複数回の多点ラジオ波治療や肝動脈化学塞栓療法を行った後.ラジオ波治療を行うことができる。 (8) 腫瘍が第一肝門に近い.黄疸が軽い.腹水が少量.肝機能Child Cで治療後にChild Bに転換できる.閉塞性黄疸を伴う肝癌でドレナージ後に著しく沈静化した患者.TACEで治療した患者には.ある程度の経験を積んだ上で慎重に治験的にRFAで治療できる。
小型肝細胞癌に対する高周波治療の不活性化効果は十分に確立されている。 直径10cm以上の単結節では.空間定位の難しさから3次元的な空間漏れが生じやすく.肝組織の血行状態.腫瘍の組織特性.血液輸送の豊富さから熱放散効果に個別性がある。 したがって.大型肝細胞癌の高周波による治療は.依然として解決すべき課題である。 著者らは.直径10cmを超える単結節をRFAで3-4分割して治療し.腫瘍の長期生存を達成したこともある。
禁忌：RFAは一般的に.グレードCの肝機能.重度の出血傾向.大量の腹水.重度の黄疸.および複合門脈血栓症の患者には禁忌です。
4. 治療法
RFAは超音波.CTまたはMRIガイド下で皮膚穿刺により行うことができ.腹腔鏡超音波ガイド下または直接腹腔鏡またはオープン可視化下で行うこともできます。 人工胸水（RFA）は.2003年に南らによって.横隔膜上付近の肝臓病変に対して日本で初めて提案された[3]。この方法は操作が簡単で.超音波による病変の表示が確実である。 人工胸水を注入することで超音波の音響窓となり.肝臓の横隔膜表面の腫瘍が鮮明に表示されるため.RFアブレーション治療が容易になり.より安全な治療ができる。 特に.直径5cm未満の腫瘍.ChildグレードAまたはBの肝機能.肝臓の横隔膜表面（セグメントVIIまたはVIII）にある腫瘍に適しています。
5.有効性の評価基準
ラジオ波焼灼療法の有効性は.通常.血清腫瘍学的パラメータと画像診断によって評価されます。
日本の学者であるTateishi Rらは.高周波で治療したHCC416例を報告し.AFP.des-gamma-carboxy prothrombin（DCP）.lentil agglutinin-affinity AFP heterodimer（レンズクリスタルアグルティニン-）を術前と術後2ヶ月に測定しています。 術後再発した227例において.単変量解析により.再発に関連する因子は.術前の血小板数.腫瘍の大きさと数.AFP.DCP.AFP-L3。 100ng.AFP-L3>15%であった。 一方.術前のAFPとAFPL3が陽性で.術後に陰性に転じたものは.再発との相関があまりなかった[4]。
一般的にベースライン超音波はRFA治療の評価には限界があるとされているが.堀田直樹らは4次元インスタント超音波でRFA電極針と標的破壊部位の関係が明確になり.肝細胞癌に対するRFA効果を正確に評価できることを報告している[5]。 木坂洋平らは超音波検査の使用により肝細胞癌に対するRFA効果評価の精度を著しく向上できることを示唆した[6]。
RFAによる効果判定はCTがゴールドスタンダードであり.治療1ヶ月後のCTのレビューで.破壊された部分のhypointense enhancement scanで病変部の増強がなければ完全破壊.部分的に増強があれば腫瘍が残存していると判断される。 Filippone Aは.多列スパイラルCTで長期追跡した結果.RFA治療の失敗は破壊領域のCTでXieng Khouangおよび/または病変の増強によって示されることがわかった[7]。
6.治療成績
小型肝細胞癌に対するRFAによる治療効果は概ね良好である。Kim YSらは.直径≦100pxに対して経皮RFAを行った62例を報告し.平均追跡期間は19.1ヶ月.1年生存率は82％.2年生存率は63％である［9］.若井俊夫らは直径≦100pxに対して治療した21例を報告し.平均追跡期間は69ヶ月で.平均 平均生存期間は66ヶ月であった[10]。 Hong Kong Chen MH.らは.RFAで治療したHCC205例.計308病変を報告し.平均病変径102.4999999999px.完全破壊率95.8％（295/308）.局所再発率10.7％（33/308）.1.2.3年の生存率がそれぞれ89.6%.69.4%.59.6％と報告した。 59.6％.ステージI/IIのHCC60例の生存率は.1年.2年.3年でそれぞれ93.7％.87.1％.76.2％であった[11]。 2001年から2006年にかけて.275例に対して338回のRFAを行い.累積生存率は1年後79％.3年後41.7％であった。 そのうち.直径125px未満の小型肝細胞がん87例の1年.2年.3年累積生存率はそれぞれ91.0%.76.7%.69.7%であり.同期間の手術群小型肝細胞がん40例の1年.2年.3年累積生存率はそれぞれ90.0%, 82.9%, 75.4% で.両者の生存曲線間の差はログランク検定で統計的に有意ではなかった（χ2 = 0.99, P = 0.32). 高周波治療群と手術群の1年後.2年後.3年後の無腫瘍生存率はそれぞれ57.3%.40.3%.35.3%.71.1%.45.7%.30.9%で.ログランク検定による両群間の統計的有意差はなかった（χ2 = 0.06, P = 0.80 ）。 このことから.小型肝細胞がんに対しては.ラジオ波焼灼療法は外科的切除術と同様の効果を持つことが示唆された。 ラジオ波治療は侵襲が少なく.再現性が高いため.小型肝細胞癌の治療において重要な臨床応用が可能である。
7.合併症
ラジオ波治療は安全で低侵襲な治療法であり.一般的に合併症はほとんどない。Chen MHらは295例.308病変を574回で治療し.合併症率は1.4％（8/574）であり.出血3回.隣接臓器損傷4回.針路転移1回であったと報告しています。 当院の275例338回の治療では.合併症率は1.5％（5/338）.内訳は出血2.肝胆膵狭窄1.針状転移1.心停止1であった。 Carrafiello Gは.2002年から2005年にかけて150病変96例126回のRFAを行い.2例の重篤な出血性合併症があり.TAEにより停止に成功したと報告している12]。 気胸は.横隔膜に近い経皮的肝穿刺高周波で腫瘍を治療する場合に起こりやすく.人工胸水の使用や腹腔鏡・外科の直視で予防できる。 高周波発熱による迷走神経過反射で不整脈や心停止を起こす症例については.十分注意する必要がある。 当院の1例は時間内に救出され.患者は無事であった。 RF治療は適切に行われないと.針路を通じて腫瘍の着床や転移を引き起こすことがある[13]。 また.発熱.感染症.皮膚電極の熱傷.肝機能障害.消化管損傷による穿孔などの合併症の報告もあります。
透視型CT.MR.音響マイクロバブル造影超音波システムなど.より高度な局在診断およびモニタリング装置の使用.生理食塩水強化傘型電極.バイポーラ生理食塩水強化電極などの治療電極の改良.針の展開方法の改良.穿刺技術の向上により.大きな腫瘍の不完全な壊死や腫瘍部位の実際の温度が設計治療温度より低くなるというデメリットは克服されてきています。 RFA単独または外科的切除.肝移植.TACE.PEI.化学療法との併用により.肝臓がんの治療においてより良い結果が得られると期待されています。