食道の良性腫瘍
良性食道腫脹は.その組織遺伝学的起源により.管腔内型.粘膜下型.硬膜間型に分けられる。
(1)管内型にはポリープや乳頭腫が含まれる。
粘膜下タイプには.血管腫や顆粒球性筋芽腫などがあります。
最も多いのは食道平滑筋腫瘍（食道平滑筋腫）で.食道の筋層に発生します。
後者は良性食道腫瘍の3/4程度を占める。
大きな腫瘍は.程度の差こそあれ食道内腔を塞ぎ.嚥下困難.嘔吐.衰弱などの症状を呈することがあります。
誤嚥性肺炎.胸骨の後ろの圧迫感や痛みがある患者さんが多いです。
血管腫の患者さんでは.出血が起こることがあります。
良性食道腫瘍の患者さんは.症状の有無にかかわらず.X線検査と内視鏡検査で診断する必要があります。
食道平滑筋腫瘍は筋層に発生することが多いため.粘膜は無傷であり.腫瘍の大きさは様々で.楕円形.ショウガ形.渦巻き状などがあります。
食道X線検査でバリウムを飲み込むと.半月状のへこみが見られることがあります。
食道鏡検査では.腫瘍の表面には滑らかで正常な粘膜が確認できます。
このとき.食道の生検で粘膜を破壊しないことが重要です。
一般に.いずれのタイプの良性食道腫瘍も外科的切除が必要です。
管腔内や粘膜下腫瘍の場合.通常.胸部切開から腫瘍を剥離するには.粘膜が破れないように注意しながら.鈍感でシャープな剥離が必要である。
良性食道腫瘍の手術成績は満足できるものであり.予後も良好で.悪性化はまれである。
また.長期間の逆流性食道炎.強い酢の長期摂取.ドキシサイクリン.テトラサイクリン.アスピリンなどの酸性薬剤の長期使用による食道の化学熱傷の例もありますが.あまり多くはありません。
強塩基はより深刻な溶血壊死を.強酸はタンパク質凝固壊死を引き起こす。
食道化学熱傷の重症度は.飲み込んだ化学腐食剤の種類.濃度.量.嘔吐を伴う食道の解剖学的特徴.腐食剤と組織との接触時間によって決まる。
腐食剤は通常.食道と胃静脈洞の3つの生理的狭窄部に最も長い時間接触しているので.これらの部位でより広範囲な火傷が起こることがよくあります。
①Ⅰ度：食道粘膜の表層うっ血と水腫で，落屑期間の後7～8日で治癒し，瘢痕を残さない。
度：食道の筋層まで熱傷が及んでいる。
急性期には組織がうっ血.浮腫.滲出し.組織が壊死して剥落した後に潰瘍が形成され.3～6週間後に肉芽組織の増殖が起こり.その後線維性組織が瘢痕化して狭窄に至ります。
III度：食道全体とその周辺組織の凝固性壊死で.食道穿孔や縦隔炎を起こすことがある。
第一段階は.受傷後数日以内に炎症.水腫または壊死が発生することです。
食道閉塞の初期症状は.しばしば見られます。
第2期では.受傷後1～2週間程度で壊死した組織が落ち始め.柔らかく赤い湿った肉芽組織が出現し.閉塞症状が軽減されることが多くなります。
このとき食道壁は最も弱くなり.3～4週間ほど続きます。
第3段階では.瘢痕や狭窄が形成され.徐々に悪化していきます。
病態の進行は数週間から数ヶ月に及ぶが.1年以上経ってから狭窄が再発することは稀である。
瘢痕狭窄の好ましい部位は.食道の生理的狭窄部.すなわち食道の入り口.気管分岐部平面.食道下端部である。
腐食性物質を誤って摂取した直後に.口唇.口腔.咽頭.後胸部および上腹部の激痛が生じ.その後.反射的に嘔吐し.しばしば吐血を伴う。
喉頭蓋.喉頭.気道に火傷が及んだ場合.咳.嗄声.呼吸困難が起こることがあります。
重症の場合.昏睡.欠損.発熱などの中毒症状が現れることがあります。
瘢痕狭窄は.食道の一部または全体が閉塞し.さらには唾液の嚥下困難.食事ができないことによる栄養失調.脱水.衰弱.貧血などを後発的に引き起こす可能性があります。
子供の成長・発達に影響を与える。
しかし.中咽頭の熱傷の有無が必ずしも食道の熱傷の有無を証明しないこともあり.診断の確定には食道のヨード油による画像診断が必要です。
胸骨後部の痛み.背中の痛み.腹痛は食道や胃の穿孔を除外する必要があります。
進行した症例では.食道X線写真により狭窄の位置と範囲を明らかにすることができます。
①服用した腐食性物質の種類.時間.濃度.量など簡単な履歴を取る。
患者の全身状態.特に呼吸器系と循環器系の状態を迅速に把握する。
気道を確保し.必要であれば気管切開を行う。
できるだけ早く静脈内アクセスを確立する。
食道や胃の粘膜を保護するために.できるだけ早く植物油やプロテインウォーターを飲み込むようにしましょう。
無条件で生理食塩水や希釈用の水を飲み込むことさえ可能です。
アルカリ性物質を弱酸性溶液で中和し.酸性物質をアルカリ性溶液で中和する従来の方法には.既存の論争がある。
この方法は.化学反応による発熱が再損傷の原因となり.役に立たないばかりか有害であると考えられている。
喉頭浮腫.ショック.胃穿孔.縦隔洞炎などの合併症を積極的に管理する。
食道狭窄の予防と副腎皮質ステロイドや抗生物質の早期投与により.炎症反応を抑え.感染や線維組織の増殖.瘢痕形成を予防することができる。
食道・胃穿孔が疑われる場合.ホルモン剤の投与は禁忌とされています。
狭窄を防ぐために内腔ステント留置を行うか.食道圧迫を行うかは議論の分かれるところである。
軽度の円周性狭窄には.食道鏡下でプローブ片を使用して食道を拡張し.長い管状狭窄には.飲み込んだワイヤーを胃瘻孔から引き抜き.拡張器を下方または逆方向へしっかりと縛ります。
拡張のために薄いプラスチックの帯を使用するものもあります。
食道の拡張は定期的に繰り返す必要があります。
長大な狭窄がひどく.拡張治療がうまくいかない場合.外科的治療が行われることがあります。
食道は狭窄部の上で切断され.状況に応じて胃.空腸.大腸と吻合して置き換えます。
狭窄した食道は開いたままにするか.切除する。
胃や腸のセグメントは.患者に応じて.胸腔.胸骨後方.胸骨前方の皮下から持ち上げることができます。
20～50歳代の女性に多く見られ.女性にやや多いのが特徴です。
病因は未だ不明である。
食道の筋層にある神経節が変性.減少または消失し.食道の正常な推進力が失われたために起こる病気と考えられています。
下部食道括約筋と噴門が緩まないため.食道内に食物が滞留してしまうのです。
食道は時間の経過とともに.拡張.肥大.伸長.屈曲し.筋力が低下していきます。
食物の停滞は食道粘膜の慢性的な炎症を引き起こし.うっ血.炎症.さらには潰瘍を引き起こします。
時間の経過とともに.ごく一部の患者さんががんを発症することがあります。
主な症状は.嚥下困難と胸骨の後ろの重苦しさや閉塞感である。
多くは持続時間が長く.症状が軽いものから重いものまであり.発作には心理的な要因が関係していることが多いようです。
熱い食べ物は冷たい食べ物より通りやすく.固形物を飲み込むときに生じる圧力で通過できることもあります。
最初は断続的に発作が起こるが.病気が進行すると.食事に支障をきたす状態が続く。
食道が著しく肥大すると.大量の液体や食物を収容することができます。
気管の誤嚥は夜間に起こり.肺炎を合併することがあります。
バリウム嚥下は.食道本体の蠕動運動が消失し.食道下端の鳥のくちばし状と心窩部の縁がきれいに滑らかになり.上端の食道が著しく拡張し.液面を持つことが特徴である。
バリウムはカルディアを通過しません。
食道のファイバーオプティック検査により.診断を確定し.がんを除外することができる
病気が短くて軽い場合は.鎮痙剤を使用することができます。
食事の回数を減らし.ゆっくり噛んで.熱すぎたり冷たすぎたりするものを食べないようにします。
軽症の早期患者の中には.まず食道拡張術を試みることができる人もいます。
拡張は.水膀胱.空気膀胱.バリウム膀胱などを用いて.機械的に行うことができます。
症状が緩和されることがあります。
ただし.強い拡張による食道穿孔や出血などの合併症を防ぐために注意が必要です。
通常は食道下部心筋に経腹的または左胸筋切開術（Heller法）を行い.簡便で効果的です。
筋切開は粘膜が広がるまで徹底的に行うこと。
筋層は食道の約半周まで剥離する。
ただし.粘膜を切ったり迷走神経を傷つけたりしないように注意が必要です。
また.逆流防止手術であるラップトップやピロロ形成術もこの手術に追加されています。
その病態により.牽引型と膨張型の2種類に分けられる。
牽引型は主に気管の分岐部付近に発生し.そこにあるリンパ節の炎症や結核菌の感染に伴い.近くの食道壁が癒着・瘢痕化することで発生することが多い。
膨隆型は通常.食道の内側と外側の圧力差によって起こり.主に咽頭と横隔膜の5〜10cm上の筋層の弱点から食道粘膜がヘルニアになる（図31-4）。
牽引型は食道全体が外側に引っ張られるため真性憩室と呼ばれ.膨隆型は粘膜のみが膨隆するため偽性憩室と呼ばれます。
咽頭・食道憩室
咽頭下収縮筋と輪状咽頭筋の間に弱い三角形があるため.筋活動の非協調性とともに.すなわち咽頭下収縮筋が食物を押し下げるために収縮しても輪状咽頭筋が弛緩しないか早期に収縮して.弱い部分から食道粘膜が膨らみ.膨隆型の偽口蓋となっています。
初期には症状がない。
憩室が大きくなると.嚥下時にゴボゴボと音がすることがあります。
憩室内に食物が滞留していると.首の圧迫感を感じることがあります。
滞留した食べ物が腐敗して悪臭を放ち.粘膜に炎症性の水腫が生じ.嚥下障害を起こす。
身体検査では.時に頸部に軟らかい腫瘤を認め.押すとゴリゴリという音がします。
巨大な憩室は反回喉頭神経を圧迫し.嗄声の原因となることがあります。
吐き出された食物が肺に吸い込まれると.肺感染症が起こることがあります。
これにより.憩室の位置.大きさ.接続を知ることができます。
症状のある患者さんには.手術を考慮することがあります。
憩室を摘出し.食道壁の切開を何重にも閉じる。
手術が一般的に適切でない場合は.食事のたびに憩室を押し下げて食べ物の蓄積を減らし.食後にぬるま湯を飲んで憩室内の食物残渣を洗い流すことが可能です。
気管分岐部や肺門付近のリンパ節に炎症が起こり.食道全体が瘢痕化し.引きつれる。
大きさは通常1～2cmで.単独または複数の場合があります。
憩室頸部の開口部は大きいことが多く.食べ物がたまりにくい。
無症状であることが多い。
炎症性水腫が生じた場合.胸骨後面や背中にぐったりとした感覚や痛みを感じることがあります。
癌の除外のために食道内視鏡検査を行うこともあります。
臨床的に無症状の場合は.手術の必要はありません。
炎症や水腫がある場合は.抗炎症薬や鎮痙薬を使用して症状を緩和することがあります。
食道壁を解放し.憩室の位置を変えるか.切除します。
食道中隔の上部に近い下部が平滑筋層の弱点から.膵臓の弛緩.食道裂孔ヘルニアなど.何らかの原因で食道内の圧力が上昇し.粘膜が膨隆するものです。
下部食道の右後方に発生する。
食道全体が膨らんで本当の憩室を形成しているケースも少なくありません。
主な症状は.胸骨の後ろや上腹部の痛みです。
飲み込みにくかったり.食べ物が逆流したりすることもあります。
診断は主に食道のバリウム嚥下X線検査で.憩室嚢.憩室頸部.その向きを確認します。
著しい症状や食物のドロドロがある場合には.食道や横隔膜の他の疾患の管理とともに.憩室の切除が検討されることがあります。