空軍総医院心臓血管外科 張宏超 右深部大腿動脈塞栓術および仮性動脈瘤 患者 蕭錦福 男 65歳 河北省宜賢県出身。 2年前にバイクで転倒し.右足を圧迫されたが骨折はしていない。 右股の下に約5×5cmの腫瘤が出現し.打撲を伴うが明らかな痛みはない。 この患者さんは.足にしこりがあっても何も感じず無視していたため.生活に支障はないものの.命に関わるものであることに気づいていないようでした。 ありがたいことに.患者さんが敏感に気づいてくださり.この1年間.痛みや下肢の腫れ.皮膚の打撲などはなかったものの.右鼠径部のしこりは.手で触ると強いズキズキ感があり.次第に大きくなっていることがはっきりわかりました。 これは何でしょう？ 患者さんとそのご家族は.不安とパニックを感じ.その原因を探る旅に出たのです。 最初に向かったのは地元の県立病院で.超音波検査で大腿動脈の仮性動脈瘤と考えられ.リスクが高く手術が難しいため.外科的な治療が勧められることになりました。 本当にそうだったのでしょうか？ 患者さんやご家族は.「思いもよらない腫瘤があるのに.どうしてこんなに大騒ぎになるのか」と.やや消極的だった。 最初に行ったPLA総合病院では.超音波検査で大腿動脈の偽動脈瘤が疑われたが.体系的な治療方針は示されず.腫瘤の謎は解けないままであった。 2番目に訪れた北京安貞病院では.下肢動脈のCTAを勧められ.その後外科的治療を受けることになりました。 この時点で.患者の家族は問題の深刻さに気づいたが.具体的にどのように手術するのか.どのような手術になるのか.などなど.皆.新たなパニックと不安に襲われることになった。 患者さんとそのご家族は.どうしても答えが欲しいということで.いろいろと問い合わせたり.考えたりした末に.私たちの診療科に来られたのです。 入院後の検査で.右鼠径部下方1cmに境界が明瞭で柔らかい感触の6*9cmの脈打つ腫瘤を認め.表面には発赤.腫脹.打撲を認めなかった。 超音波所見：右鼠径部に付着血栓を伴う偽動脈瘤形成.外腸骨動脈と同じ6.5*10.3cmの嚢胞性腫瘤.赤と青の流電信号が認められる。 旧正月が近づく中.患者さんや医療スタッフに納得のいく答えを出すことができるのか。 徹底した手術プランと万全の準備が必要です。 一見単純に見える深部大腿動脈の動脈瘤は.まさに我々の技術に対する重大な挑戦であった。 症例を分析すると.従来の外科的アプローチであればより安全であっただろうが.切開のリスク.大きな手術創.術後のリンパドレナージなどの合併症の多さ.術後の回復期間の長さなど.潜在的な問題があり.この時期に患者にとって最善の選択ではなかったという特徴が容易に見受けられる。 もっと簡単で.経済的で.侵襲の少ない方法はないのでしょうか？ 議論の結果.様々な手術方法が提案されました。理想的な治療は.小さなオーバーラップステントで動脈瘤の開口部を塞ぐことですが.患者の下肢血管CTAによると.患者の腸骨動脈は小角でひどく蛇行しており.右腸骨動脈は直角で蛇行しておりアクセスが難しく.もう一つのオーバーラップステントはコンプライアンスが低く.埋め込みにくく.代替手段としてコストがかかるとのことでした。 従来のスプリングコイルだけで治療した場合.巨大な偽ルーメン.大きなコスト.不正確な効果.長期的な不快感の可能性なども選択肢に含まれています。 また.左側から穿刺し.丘を右大腿動脈深部に回し.小さなバルーンで動脈瘤口を閉じ.バルーンを介して動脈瘤にトロンビンを注入し.血栓が自ら形成された時点でバルーンを解放し.動脈瘤口を2本の裸のステントで覆う方法もあり.侵襲が少なく費用も安く.同時に血栓が動脈瘤から深大腿動脈に外れないのでより望ましい手術方法であり.この方法はお勧めです。 実際にどのような結果になるかは予測できないため.十分な術前準備が不可欠です。 アクセスの選択：患者は高度肥満で.大腿動脈の穿刺が困難であった（脂肪の多い大腿動脈は触診が困難で.穿刺の必要性が非常に高く.何かあったときの結果が想像できない）。 2016-02-03に手術が計画され.患者は肥満で.大腿動脈は触知が難しく.穿刺に苦労しましたが.これまでの経験でうまく穿刺できましたが.より深刻な課題はまだ残っていました。 留置血管造影の結果.患者の腸骨動脈は直角に近い蛇行が多く.すべての操作において.カテーテルの破断や折れによる出血に注意し.さまざまな分岐や偽腔血管の選択を繰り返し行う必要がありました。 腫瘍の開口部の大きさと流出路の有無を繰り返し確認した後.バルーンを腫瘍の開口部にスムーズに送り込み.バルーンを介してトロンビンを注入した。 医師間で話し合った結果.ステントを2本のベアステントに交換することになりました。 正確な位置決めの後.ステントは無事にリリースされ.再度の血管造影では.ステントの位置は良好で壁によく接着し.腫瘍への著しい血流はなく.腫瘍の脈動も消失していることが確認できました。 患者は順調に回復しており.旧正月の2日前に帰国する予定です。 バルーンで腫瘍の開口部をふさぎ.トロンビンで自己血栓を促進するという巧妙な手術が行われ.患者は10万元近くを節約することができました。 知恵と愛と責任で.患者さんに大きな贈り物をしたのです