食道胃静脈瘤出血を伴う門脈圧亢進症は.消化器系の救急疾患としてよく知られており.初回出血の死亡率は48-62％.生存している患者の2年以内の再出血のリスクは60-70％である。 破裂した食道胃静脈瘤の出血をいかに抑え.再出血を防ぐかが.肝硬変患者の命を救うための重要なポイントになっています。 また.臨床的にも緊急の課題となっています。 そこで.解剖学的構造から見た各種治療法の利点と欠点について.山東省病院消化器科が近年行っているインターベンションと合わせて.この分野の最近の国内外の状況との関連で考察してみた。 1.食道静脈瘤は食道の粘膜下層や筋層.漿膜下層の壁に存在し.通常静脈瘤は食道下部の静脈を指し.特に食道粘膜下層にある静脈は破裂・出血しやすく.CT軸位とMPR.TSMIP二次元画像でよく観察でき.肥厚食道壁に結節状.筋状.ミミズ状.塊状の血管断面像が見られること 食道内壁の凹凸やギザギザは.軽度の静脈瘤ではCTで描出されにくく.内視鏡検査よりも感度が低い[ 10 ]。 図-1：血液を供給する食道胃静脈瘤の分注 パラ食道静脈は食道壁の外側.後縦隔にあり.その開存はCT上食道壁の外側の静脈瘤として現れる食道胃静脈瘤の程度を軽減するシャントとして機能することができます。 静脈瘤と傍食道静脈は直接または間接的に拡張した奇静脈および/または半楕円静脈に合流し.最終的に上大静脈に至る。 食道静脈.傍食道静脈.冠状静脈の接続には.中村真一ら[12]が観察したように.冠状静脈の末端が心膜に入り食道静脈に接続し.食道壁の外に傍食道静脈が存在しないタイプI.冠状静脈が前枝と後枝に分かれており.前枝が心膜に入って食道静脈に接続し.後枝が食道壁の外で傍食道静脈に接続しているタイプII の4タイプが存在する。 III型では冠状静脈も前枝と後枝に分かれ.前枝は心膜に入り食道静脈に合流し.後枝は食道の壁の外側でパラオ食道静脈に合流する。 IV型では.冠状静脈も前枝と後枝に分かれ.それぞれ食道静脈と傍食道静脈につながり.その間に貫通静脈があります。 介在静脈のないⅡ型では，手術や介入時にパラ食道静脈を温存してシャントとして機能させる必要があるが，CTでは介在静脈の区別が難しいという限界があり，超音波内視鏡では介在静脈の分布や経過が明確にわかる。結論として，門脈圧亢進症では食道静脈は主に冠状静脈からの逆流血を受けているが一部眼底静脈からも受けており［13］，ときに門脈左枝が混在していることが判明している 門脈圧亢進症の場合，食道静脈は主に冠状静脈から逆行性の血液を受け取るが，一部は眼底静脈[13]からも，時には門脈の左枝からも血液を受け取っている． 2.内視鏡的結紮術・硬化療法の利点と限界 内視鏡的結紮術・硬化療法は現在.食道胃静脈瘤に対する従来の治療法であり.破裂した食道胃静脈瘤出血に対する第一線の治療技術である。 操作が簡単で外傷が少なく.緊急時の止血も確実に行えるという利点があり.広く臨床で使用されています。 再現性が高く.普及しやすいことから.現在.食道胃静脈瘤の標準的な治療プロトコールとなっており.門脈圧亢進症の食道静脈瘤出血のコントロールや再出血の予防に大きな役割を担っています。 内視鏡的結紮術（EVL）や硬化療法（ESI）は食道粘膜や粘膜下層の瘢痕化や食道静脈の一時的な消失をもたらすが.内視鏡治療.特にEVL-この機械的結紮-では傍食道と粘膜下層を結ぶ貫通静脈が十分に閉塞しないため.高血圧の食道胃底周辺の血流は貫通静脈を通って粘膜下に流れ込みうるため 高圧の食道胃底部周辺の血流が大動脈周囲静脈から粘膜下静脈に流れ込み.比較的短時間で食道胃底部に静脈瘤を再形成することができます（図-2）。 そのため.内視鏡治療は現在.緊急時の止血法として有効であると考えられており.治療を繰り返すことが多く.なおかつ出血の再発率が高く.手術の侵襲性が高く.経済的負担が大きい再出血を予防することができるのです。 内視鏡治療は絶対ではありません。 3.経頸管肝内用ステントシャント（TIPS） 1989年.ドイツの放射線科医richerらが.肝硬変の門脈圧亢進による破裂静脈瘤の治療法として放射線介入技術を臨床に導入しました。 このインターベンション技術は.1993年から当院で行われています。TIPSSは.古典的な経頸管アプローチで.肝臓に部分門脈シャントを確立し.それによって門脈圧を下げ.同時に出血性静脈瘤の側副血行を塞栓する。また.静脈瘤出血の側副血行路を同時に塞栓し.シャントと流れの遮断の2つの目的で使用することができます。 TIPSSには.（i）侵襲性が低く.急性期患者の局所麻酔下で行うことができ.小児C患者にも耐えられること.圧力の低下に確実かつ大きな効果があること.（ii）シャントチャンネルの調整機能（バルーン拡張型ステントを使用）により.個々のニーズに応じたシャントが実現し.肝性脳症を引き起こす移行シャントのデメリットを最小化すること.などの重要な利点があります。 (iii) TIPSS手術において.小口径シャントと門脈郭清を同時に行うことで.それぞれの治療上の利点をより活用しやすく.副作用を軽減することができる。 図-2：腹膜ステントを用いた経頸管肝内圧亢進症シャント 中国では現在.TIPSSは「静か」であるが.欧米では基礎・臨床応用が着実に発展し続けている。 TIPSSの臨床応用に関する多くの外国研究の結果.門脈圧亢進症による急性消化管出血に対して.内科的手法と比較してTIPSSが有効であること.特に眼底静脈瘤による出血では.食道と眼底静脈瘤塞栓術の組み合わせが再出血防止に寄与すること.外科的シャントに比較してTIPSSが低侵襲で安全.比較的容易に施行でき.シャント効果は外科シャントと同等であることが判明しています。 TIPSSは.外科的シャントと比較して.侵襲が少なく.安全で.実施も簡単で.外科的シャントと同じバイパス効果があります。 したがって.内科的治療が有効でない急性消化管出血の場合.TIPSSを治療法の選択肢に加えるべきである。 TIPSSは.肝硬変における門脈圧亢進症の治療法として.現在でも貴重かつ実用的な技術であり.内科的・外科的アプローチでは得られない利点があると結論付けられる。 一方.中国では.TIPSSへの期待から.さまざまな理由で現在の「ぬるま湯」状態になった学者もおり.期待と実際の結果のギャップが大きな問題になっている。 TIPSSの適用開始当初は.適応症例が比較的広く.ある程度の失明があったことも事実である。また.術後に内部ステントの狭窄や閉塞が発生する症例もあり.特に高価なために長期的に満足な結果が得られなかったことも.現在相対的に停滞している理由の一つである。 また.術後のシャント狭窄・再狭窄の問題もホットスポットであり.難しい問題である。 近年.腹膜ステントの臨床応用により.肝組織の過成長によるステント再狭窄が減少し.ステントの長期開存率の向上.TIPSの長期成績の改善に積極的な役割を担っています。 専用腹膜ステントの適用により.TIPSの臨床的位置づけが再認識され.普及が進むことが期待されます。 内視鏡治療の限界とTIPSの長期的な再閉塞が.インターベンショナルフローディセクションの開発の契機となったのです。 この方法は.静脈瘤と血液供給静脈の解剖学的特徴に対応し.塞栓が完全で合理的であるため.150例以上に使用され.満足のいく結果を得ています。 TH糊は.a-炭素原子にCN基とCOOR基が結合し.β位の炭素原子を高電気吸収性にしたa-シアノエノレート糊で.微量アニオンの存在下で瞬間重合により硬化できる家庭用ティッシュ接着剤である。その結果.内腔が永久に閉塞してしまうのです。 THゲルは液体塞栓剤で.胃の冠状静脈から注入後.筋層間の穿通静脈から下部食道および胃底部粘膜下静脈瘤に入り.同時に食道壁内外の異常血流を遮断し.門脈間の交通枝を完全かつ永久的に塞栓し.インターベンション塞栓の長期効果を確保するものです。 5.いくつかの要因がTHゲル塞栓術の長期的な効果に影響を与える。 1）下部食道.胃底部.心窩部周辺静脈瘤の上下5cmの塞栓を中心に行う。 THグルーを注入する際には.胃冠状静脈の遠位部にカテーテルを挿入し.下部食道.胃底部心窩部のすべての血管枝にTHグルーを注入してそこの血管を整形させ.胃底部と下部食道の出血部の逆流血を完全に塞ぐようにする。 心窩部より3～5cm上の下部食道静脈瘤と心窩部より5cm以内の眼底静脈瘤は.門脈圧亢進症を合併した破裂静脈瘤の好発部位であり.この部位を永久的に塞栓しなければ.長期的に望ましい効果は得られない。 1979年.Bengmarkらは胃の冠状静脈の塞栓にシアノアクリレートオクチルを用いることを報告したが.その時の接着剤の使用量は0.5～2mlと少なく.主に胃の冠状静脈の主幹部を塞栓するためのものであった。 私たちのグループでは.THゲルの使用量は4～22ml.平均7.5mlで.冠状静脈の本幹だけでなく.眼底心膜周辺のすべての枝を塞栓するのに必要な量であった。 1）食道-胃-眼底型：冠状静脈の前枝と後枝.眼底心尖周囲の血管.5cm以上の下部食道静脈瘤にTHグルーを充填し.より完全に塞栓するタイプ（図）.2）眼底-心尖型3：冠状静脈と眼底心尖は塞栓するが心尖静脈瘤にはTHグルーを充填せず.血管の塞栓の度合いに応じて3タイプに分けて考えることができる。 3）幹型3.TH糊が胃の冠状静脈の幹に凝集し.心窩部周辺の胃底部に到達しない（図）。 最近4年間適用した結果では.THゲル塞栓が眼底の膵臓周囲血管や食道下部の静脈瘤に到達した場合の再出血率は10％以下であるが.冠状静脈幹のみの塞栓では再出血率が67％と高くなる。 このことから.下部食道と胃底部の静脈瘤を完全に塞栓することが.長期予後を確保するための重要な要素であることが示唆されました。 図-2. TH塞栓術の3つのタイプ：a. 食道胃底部型.b. 胃底部型.c. 体幹型 2) 複合脾臓部分塞栓術 門脈圧亢進症では門脈血流の60～70％が脾臓から来ており.脾臓動脈を塞栓すると脾血流と門脈血流を低下させて.結果的に 脾動脈を塞ぐと脾血流と門脈血流が減少するため.門脈圧が低下し.門脈の過動脈性循環を遮断することができます。 我々の研究では.胃冠状動脈を塞栓すると基礎門脈圧が8.6%上昇し.脾動脈を塞栓すると19.5%低下した。 このことから.介入の組み合わせにより.門脈圧を有意に低下させることができることが示唆されました。 Gao Huanらは.術中TH消化管冠静脈塞栓術の症例群を報告し[8].塞栓術のみでは38.3%の再出血が認められたのに対し.脾臓摘出術を併用した場合には8.9%の再出血が認められ.脾臓の高血流状態が冠静脈塞栓術の長期予後に影響すると示唆されました。門脈圧を最小限に抑え.術後の新生血管や静脈瘤からの出血の再発を抑えるために.50～80％の脾臓塞栓を提唱しています。 しかし.脾臓塞栓術後の腹痛.発熱.腹水の増加については.深刻に受け止め.積極的に予防する必要があります。 3) 内視鏡的結紮術.硬化療法を適切に行う。 より完全な静脈瘤塞栓を伴う食道胃底型では.THゲルがすでに底部膵周囲血管と食道下部静脈瘤の上5cm以上を満たしていれば内視鏡治療を必要としない場合もある。 しかし.TH接着剤が食道下部まで届かない眼底心筋塞栓症や.冠状動脈主静脈のみの塞栓症では.胃底部の静脈瘤はすでに塞栓されているため.内視鏡的結紮術や硬化療法はインターベンション塞栓術の延長であり補完であると考えられ.静脈瘤への血液供給の主原点を遮断することで.内視鏡治療のリスクは軽減されるのです。 併用効果は1＋1＞2 （図-3）異所性塞栓症の予防 THゲルが血流にさらされて固化する時間は6～10秒であり.静脈瘤がねじれ.血流が遅いため.THゲルは静脈瘤内で凝固・塞栓する十分な時間を持ち.一般に下部食道や胃底部の心瘤に集まり遠位に流れることはない 肺塞栓症が起こる可能性があります。 しかし.静脈瘤が異常に大きい.血流が速い.交通枝が異常に大きいなどの患者さんでは.異所性塞栓症に留意する必要があります。 このような患者には.カテーテルを冠動脈にスーパーセレクトした後.適量の無水アルコールを注入するか.冠動脈の始点に繊毛状のスチールリングを配置して冠動脈の血流を一部遮断してからカテーテルにTHゲルをリング上に注入し.THゲルの急速な「下流」流れによる異所性塞栓を防止することをお勧めします。 また.THゲル注入時に冠動脈の流れが阻害された場合.逆流による門脈塞栓を避けるため.注入を間もなく停止する必要がある。 この群では，試験開始時に軽度の肺塞栓症が1件発生しただけであったが，THゲルは処置中に異所性であることが判明し，大きな副作用もなく速やかに注入が中止された． 6.THグルーの注入塞栓術と術後退縮の技術的優位性 THグルーは.造影剤を含むシアノアクリレートオクチルエステルで.血液と出会うと6秒以内に固化して血栓を形成し.組織とモザイク状になって臓器腔の永久閉塞を達成します。 早くも1983年.Liu Xiaogongらは中国で直視下での胃冠状静脈塞栓術にTHグルーの使用を提案し.THグルーを食道下部と胃底部の静脈叢に注入した。 THゲルは.塞栓後の再疎通が起こりにくい永久粘着剤であり.長期的な効果は従来の外科的郭清やバイパス術と同等であることが示された。 しかし.THグルーの血管内分布を手術中に動的に示すことができず.異所性交通枝の存在の可能性を時間的に検出できず.致命的な肺塞栓症が発生する可能性があり[10].臨床応用が制限されている。 この手技はX線監視下で行われ.胃冠状静脈の食道・胃枝に沿ってTHゲルを末端に向かって注入し.最終的に食道下部.心窩部.眼底の静脈瘤に充填して内腔を固め.食道胃底静脈瘤を形成する異常な血流を完全に排除するものである。 術中のTH接着剤塞栓術に比べ.X線撮影では高位側枝や異所性側枝を含むすべての門脈枝を正確に把握でき.盲目的注入による異所性塞栓を回避することができます。 注入速度や注入量を調整することで.満足のいく塞栓部位を得ることができます。 結論として.内視鏡的硬化療法と結紮術は.その簡便さと最近の止血の確実性から.食道胃静脈瘤の標準的な治療法である。 経頸管肝内行程シャントや経皮経食道胃静脈瘤塞栓術は.内視鏡治療に反応しない患者や再発した患者に対する妥当な治療選択肢です。