I. 骨粗鬆症の概念
原発性骨粗鬆症は.骨量の減少.骨の微細構造の劣化.骨のもろさの増大.骨折しやすさなどを特徴とする全身性の骨格疾患で.加齢に伴う退行性疾患である。 二次性骨粗鬆症とは.他の病気や薬が引き金となって起こる骨粗鬆症のことです。 病理解剖では.骨皮質が薄く.骨梁がまばらに萎縮していることがわかります。
疫学プロファイル
骨粗鬆症は.主に高齢者に見られる病気です。 中国の5つの主要地域.すなわち東北.北.東.南.西南における骨粗鬆症の有病率は.40歳以上で12.4％であり.男性よりも女性の方が有病率が高くなっています。 女性は10年ごとに平均10％の骨量が減少し.60～70歳の女性の1/3が.80歳以上の女性の2/3が骨粗鬆症になると言われています。 骨粗鬆症の有病率は同年齢の女性より高齢の男性の方が低いのですが.深刻な骨折のリスクもあります。
III.危険性
慢性的な痛みは.生活の質に影響を及ぼします。 ちょっとした不注意が.治りにくい骨折につながることもあるのです。
骨格
骨は.骨芽細胞.破骨細胞.骨形成細胞.骨形成細胞の4種類の細胞で構成されています。 骨芽細胞は骨膜の内層にあり.骨組織の幹細胞で.増殖して骨芽細胞に分化することができます。 骨芽細胞は.オステオイドを合成・分泌し.その中に自分自身を包み込んで.骨細胞へと変化させることができます。 骨芽細胞はサイズが大きく.主な働きは骨を吸収することで.1個の骨芽細胞で100個の骨芽細胞が形成した骨を吸収することができる。
骨基質は.有機物（I型コラーゲン.ムコ多糖類など）と骨塩類（リン酸カルシウム.炭酸カルシウムなど）から構成されています。 カルシウム塩がオステオイドに沈着し.骨組織を硬化させるのです。
V. 骨の再建
破骨細胞は局所的に古い骨を吸収し.その隙間を埋めるように骨芽細胞によって新しい骨が形成され.壊される量と作られる量がダイナミックにバランスしています。 毎年.全身の骨量の9％が骨の再構築を受けると言われています。 つまり.11年に一度.体全体が新しく生まれ変わるのです。 骨再建は.骨内の微細な損傷を修復し.骨の生体機能を維持し.ミネラルの安定に寄与することが可能です。
骨の再構築のプロセスは「骨のターンオーバー」とも呼ばれ.イニシエーション.活性化.吸収.形成.ミネラル化の5段階があり.その活性化の度合いを「骨のターンオーバー速度」と呼んでいます。
6.骨粗鬆症の引き金となる要因
カルシウムの欠乏は.その要因の一つとして認識されています。 カルシトニンやビタミンDの欠乏も重要である。
カルシウムを調節するホルモンは.加齢とともに分泌が乱れてきます。 歯の喪失と消化機能の低下.栄養不足。 屋外での運動や非加重のため.骨への機械的刺激が減少している。 ビタミンD受容体の遺伝子変異は密接な関係にある。 酸性体質の人は.骨量の減少が起こりやすいと言われています。 特発性骨粗鬆症の原因は不明である。
VII.骨粗鬆症を引き起こす内分泌疾患。
1.コルチゾル症
2.甲状腺機能亢進症。
3.糖尿病。
4.末端肥大症
5.原発性副甲状腺機能亢進症。
6.骨形成不全症。
7.シスチン尿症
8.関節リウマチ
VIII.骨粗鬆症の痛みのメカニズム
骨変換時の骨吸収の亢進.骨梁の破壊.骨膜下皮質骨の破壊.破骨細胞による骨溶解は.それ自体が主に夜間の痛みの原因となることがあります。 機械的ストレスによる微小骨折は.通常.軽微な外傷の後に発生し.労作後の疼痛を特徴とする。 椎体が圧縮・変形し.脊椎が前屈して.その前屈を矯正するために大腰筋が二重に収縮し.筋疲労.あるいは痙攣を起こし.疼痛を発生する。 胸腰椎の最近の圧迫骨折でも.対応する脊椎棘突起の強い圧迫痛や打撲痛.慢性腰痛を伴う急性痛を生じることがあります。 対応する脊髄神経の圧迫により.四肢の放散痛.両下肢の感覚運動障害.肋間神経痛.狭心症に似た後胸骨痛.さらに急性腹症に似た心窩部痛が発生する。
骨粗鬆症の痛みの臨床的特徴 初期には明らかな症状はなく.中・後期に痛みが現れやすくなります。 骨痛は通常.骨量の12％以上が失われた場合に起こり.67～80％の患者様に腰.両臀部.下肢.さらには全身に骨痛や筋肉痛がみられ.10％の患者様に手足のしびれ.9％の患者様に手足の放散痛がみられます。 仰向けに寝たり.座ったりすると痛みが和らぎますが.直立したり.長時間立ったり座ったりすると痛みが増します。
日中は軽く.夜間や早朝に目が覚めた時に悪化し.屈伸や筋肉運動.労作で悪化します。 臨床的に発見しにくい微小骨折を含め.いったん骨折が生じると激しい急性痛が噴出し.わずかな動きでも「耐え難い」痛みを感じることがある。
女性に比べて男性の骨痛が少ない理由として.男性の方が痛みの閾値が高いこと.教育や人格形成のために痛みを表現しにくいこと.女性に比べて自分への関心が低く.痛みによる受診率が低いことなどが考えられるという。 男性は本来.女性よりも骨粗鬆症になる割合が低いのです。
IX.骨粗鬆症性疼痛の鑑別診断
(1)腰椎捻挫.腰椎椎間板ヘルニア。
骨粗鬆症の患者さんでは.筋肉痛だけでなく.胸椎や腰椎の骨折による痛みが多く.この痛みは通常棘突起に限局しており.棘突起の局所的な圧迫痛や打撲痛があります。
(2) 悪性腫瘍の脊髄転移や脊髄結核による局所的な骨破壊による痛み。
骨粗鬆症患者の骨折による痛みは.脊椎を強制的に固定した後と.2～3週間固定を続けた後では徐々に減少することがあるが.後者では減少しない。
(3) 他の一般的な疾患との鑑別診断。
変形性関節症
骨軟骨症
原発性副甲状腺機能亢進症
多発性骨髄腫
X. 骨粗鬆症治療薬
1.骨吸収抑制剤
1.ホルモン補充療法（ERT）。
エストロゲンは.閉経後の骨粗鬆症を予防・治療するために選択される薬剤です。 エストラジオール1~2mg/日.エチレンエストラジオール0.25mg/夜.複合エストロゲン0.625mg/日.ニルエストロール2mg/半月。 よく使われる代表的な薬に「リビアイ」（Livia）があります。 エストロゲン.プロゲステロン.アンドロゲンの3つのステロイドホルモンを含み.通常の1/4量（1.25～2.5mg/日）で.副作用が少なく骨量を大幅に増加させることができます。 ERTの使用により.椎体骨折が33％.非椎体骨折が27％減少します。
ERTの治療効果は加齢とともに低下する。 エストロゲンの長期使用は.乳房痛.膣からの出血.凝固促進傾向.乳がん発生率の上昇を伴うことがあるため.臨床的な推進が危ぶまれます。 専門家は.ホルモン補充療法を適切に使用すれば.リスクよりもメリットが大きいと考えています。
2.カルシトニン
甲状腺C細胞から分泌されるカルシトニンは.破骨細胞の活性を抑制し.骨吸収を抑制することができます。また.多機能造血幹細胞が破骨細胞に変化するのを防ぎ.破骨細胞の数を減らし.骨吸収に抵抗させることが可能です。 カルシトニンは.尿中カルシウム排泄量を増加させ.血中カルシウムを低下させるが.そのカルシウム低下作用は.主に骨溶解および骨吸収の抑制によるものである。
カルシトニンは.骨粗鬆症や骨折による急性・慢性疼痛.骨腫瘍による骨痛に有効であり.その有効率は合計で95％です。 メカニズム：血漿β-エンドルフィン濃度の上昇を誘導する；炎症メディエーターであるプロスタグランジンの合成を阻害する；強力な抗骨溶解作用がある。
よく使われる薬
カルシニューリン（カルシトニン.ウナギカルシトニン） 20U 週1回10回筋肉内注射。
カルシトニン（サケカルシトニン） 50～100Uを筋肉内投与.最初は1日1回又は隔日投与.その後週2回で1週間.1500Uを継続投与する。
カルシトニンは.皮下注射や鼻腔スプレーによる吸収も可能です。
副作用
食欲不振.顔の紅潮.発疹.吐き気.めまいなどが含まれます。 まれに.アレルギーが確認されています。 カルシトニン製剤の中には.このクラスの薬剤の使用の安全性を高めるために.使用前に皮膚テストを行うことが臨床的に要求されているものがある。
サーモンカルシトニン
32アミノ酸のペプチドであるサケカルシトニンは.ヒトカルシトニンの40～50倍の高い生物活性を有し.より優れた臨床効果.より早い作用発現が期待されます。 サーモンカルシトニンは.骨粗鬆症の急性痛を治療するほか.他の疾患による骨痛も治療する。
3.ジホスホン酸塩
ジホスホネートは破骨細胞前駆体変換の成熟を選択的に阻害し.破骨細胞の活性を抑制し.骨ミネラルと強固に結合して破骨細胞による骨吸収を直接阻害します。
第3世代は.最もよく知られたビスフォスフォネートであるアルンリン酸ナトリウムに代表されます。 アレンドロネートは.プラセボ群に比べ.治療開始18ヶ月後の股関節骨折の累積発生率を63％有意に減少させた。 アレンドロネートは.治療開始後少なくとも6～12ヶ月間BMDを改善し.治療開始後少なくとも12ヶ月間骨折を予防する。
2.鉱化剤
1.カルシウム剤
カルシウムは骨粗鬆症の基本的な治療薬であり.骨回転率を低下させることで骨塩量を増加させます。
カルシウムの吸収にはビタミンDの関与が必要なため.ビタミンDを含むカルシウム複合体.例えば炭酸カルシウム製剤カルシウムD（1カプセルにカルシウム600mgとビタミンD125Uを含む）が好まれるのが通例である。
2.ビタミンD
ビタミンDの活性代謝物（1,25 a ジヒドロキシビタミンD）は.腸でのカルシウムの吸収に寄与しています。
一般的に使用される薬はロクロニウムとアルファカルシドールです。
薬物療法は長期間にわたって中断することなく続けられ.中止したとたんに骨の減少速度が加速し始めるので.生涯治療を守ることが重要です。
その他の治療法
1.鎮痛剤：NSAIDsは.より強い痛みでは満足な鎮痛効果が得られないことが多く.弱いオピオイドが必要となる。
2.神経ブロック.痛点注射。
3.電磁場.温熱療法.低周波パルス.経皮的電気神経刺激：極板を痛みのある部位に当て.高周波と低電圧で刺激する。 1回20～30分 1日l～2回.1コース10回。
4.経皮的椎体形成術：痛みを伴う椎体圧迫骨折の患者さんに対して。 椎体微小骨折を骨セメントで直接固定することで.骨セメントの重合反応時に放出される熱により一時的に高温（局所温度は一時的に70℃に達することもある）になり.末梢神経終末の破壊が起こることも鎮痛治療の主なメカニズムであると思われる。
XI. 三次予防の実施に特に重点を置く。
一次予防：国民皆保険教育の段階。
小児・思春期から.骨粗鬆症の予防のために食事に気を配るようにしましょう。
危険因子」を取り除くようにする。 喫煙.過度のアルコール摂取.濃いコーヒー.塩分の過剰摂取.タンパク質の過剰摂取など。
運動や日光浴など.科学的な生活習慣を守ること。
晩婚.少子化.母乳育児が長続きしない.カルシウムをなるべく体内に保存して骨量を最大にする。
二次予防を行う。
遺伝的素因を持つリスクのある人のフォローアップと早期予防に重点を置く。 骨格系疾患の家族歴がある人.白人.色白.骨が小さい.体脂肪が少ない.卵巣を摘出したことがある.子供を持ったことがない.閉経が早い.乳製品にアレルギーがある人は.骨粗鬆症を発症しやすいと言われています。
欧米の学者は.骨粗鬆症を安全かつ効果的に予防するために.閉経後3年以内に長期的なエストロゲン補充療法を開始し.予防的にカルシウムの長期補給や骨ペプチド錠剤の固形製剤の使用を主張する。 日本では.骨粗鬆症の予防に活性型ビタミンD（ロカルシフェロール）とカルシウムが主に提唱されています。
骨粗鬆症を伴う疾患（糖尿病.関節リウマチ.ステアトロレア.慢性腎炎.副甲状腺機能亢進症・甲状腺機能亢進症.骨転移性癌.慢性肝炎.肝硬変等）の積極的な治療。
三次予防。
退行性骨粗鬆症の患者さんには.骨吸収を抑制し骨形成を促進する薬物治療を積極的に行い.症状の改善.骨折の予防.骨折の発生率の低減を図る必要があります。
転倒.落下.つまずき.動揺の防止対策を強化する。
中高年の骨折患者には.手術.内固定.早期活動.理学療法.心理療法.栄養療法.カルシウム補給.疼痛緩和.骨成長促進.骨量減少抑制.免疫機能向上.体質改善などを組み合わせて.積極的に治療する必要があります。