成人大腿骨頭虚血性壊死症（ANFH）は.単独の疾患ではなく.大腿骨頭への血液供給の破壊や骨細胞の変性により.骨の生存成分（骨芽細胞.骨髄造血細胞.脂肪細胞）が死に至る疾患や病因の組み合わせによる病態がほとんどで.若年者に多く発症し.平均発症年齢は38歳であると言われています。 病態は複雑で.早期に効果的な治療を行わないと.大腿骨頭が潰れて関節腔が狭くなり.やがて変形性股関節症になり.最終的にはほとんどの患者さんが人工股関節全置換術を必要とすることになります。
したがって.人工股関節全置換術は寿命が限られ.その効果は他の疾患に対する人工関節置換術よりも悪いため.疾患の早期段階で積極的な治療を採用し.疾患の緩和や治癒.ひいては患者の大腿骨頭の温存や人工関節置換術の時期を遅らせることが必要である。 患者さんは若い方が多いので.一度人工関節を入れ替えると何度も再手術が必要になることが多く.患者さんやご家族の身体的・精神的苦痛が大きく.また経済的負担も大きいです。
大腿骨頭壊死症に対するさまざまな治療の臨床結果は満足のいくものではありませんが.手術を行わなければ最終的な結果が悪くなることは確かで.約80％の症例が最終的に骨関節面の軟骨崩壊を起こすと言われています。 本稿では.大腿骨頭壊死症の治療の進歩について概説する。
I. 非外科的治療
(1). 大腿骨頭自体の修復を待つ間.体重の負担を減らす.あるいは避けるための様々な措置は効果がない。 大腿骨頭は体重がかかっていなくても.かなりの筋肉圧を受けるので.大腿骨頭がつぶれてしまうことがあり.体重がかかっている.かかっていない.部分的にかかっているという違いはないと考える人もいます。 海外の統計では.21病院で182例の股関節を追跡調査した結果.臨床症状の改善率はI期で35％.II期で31％.III期で13％に過ぎなかった。
(aaronらは.FicatのII期とIII期の患者100名に対して.それぞれ電磁場療法と髄膜剥離療法を行い.24～36ヶ月間追跡調査した結果.どちらの方法も有効であるが.前者が後者より有意に有効であることを確認している。 電磁場は大腿骨頭崩壊の進行を遅らせることができることが確認されており.術前治療の選択肢として悪くはない。
(3) 高圧酸素療法 1990年にIapiccaらがANFHに対する高気圧酸素（HBO）の有効性を初めて報告し.HBOは広く臨床で使用されている。 Reisらは.I期のANFH（股関節痛.X線異常なし.骨スキャンおよびMRI陽性）患者12名にHBO療法100セッション（0.2～0.24Mpa. 90分/回.週6回）.81％の患者が正常なMRI検査まで回復したが.対照群では17％しか回復しなかった。彼らは.HBO療法は髄核除圧などの方法と併用でき.補助療法としてのみ用いるべきものではないと結論づけた。
Jiang Xiuqinらは.大腿骨頭壊死患者88例を無作為にHBO群48例と薬剤群40例に分け.その結果.HBO群（0.25MPa.60分/回.30～80回）の治癒率は4.2%.効率率は95.8%.対照群の効率率は60%と非常に大きな差がありました。 HBO療法は非浸襲性物理療法であり.多くの研究によってHBOと組み合わせた場合 しかし.ANFHの治療におけるHBOの最適なプロトコルと作用機序については.その治療上の利点をよりよく活用するために.さらに研究する必要があります。
(4) 体外衝撃波治療法。 体外衝撃波は.骨形成不全.骨治癒遅延.一部の軟部組織腱炎などの治療に広く臨床応用されています。 Ludwigらは.大腿骨頭虚血壊死症22例（女性10例.男性12例.平均年齢54.9歳）に対して衝撃波治療を行い.1年後の追跡調査では.患者の疼痛スコアが治療前の8.5点から1.2点に減少していることを示した。 ハリス・ヒップスコアは43.3点から92点に上昇しました。
Ludwigらは.骨循環研究ステージが低い患者（ステージI.II）において.衝撃波は手術成績と一致する良好な治癒率を示し.患者の23％が股関節全置換術を遅らせることができたと結論づけた。 大腿骨頭虚血性壊死に対する体外衝撃波治療の細胞学的・分子生物学的メカニズムや.本疾患に対する最適なエネルギー源や衝撃波の強度については.まだ解明されておらず.今後の検討が必要である。
(5) インターベンション治療 インターベンション治療とは.テレビ搭載のX線透視装置で監視しながら.大腿骨頭に栄養を供給している内・外大腿動脈などの血管に直接.有効な各種薬剤を注入するセルディンガー法を応用し.大腿骨頭壊死を治療する治療法です。 血栓溶解薬.鎮痙薬.血管拡張薬の局所投与は.大腿骨頭への血液供給を改善し.骨内圧を下げ.壊死した骨の吸収と新しい骨の形成を促進し.骨壊死した部分の修復と再生に適した環境を作り出すことができます。 ANFHの治療におけるインターベンションの有効性に関する報告の多くは.治療後にほぼ全ての患者に有効性が認められ.70～80％以上の優れた有効率が示されています。
Zuo Lixinらは.ANFHに対するインターベンション治療前後の髄腔の血液ガス分析の変化を調べ.インターベンション治療は一時的に大腿骨頭への血液循環を増加させるが.長期的には大腿骨頭への血液循環を改善することができないことを明らかにした。
Liu Cangjunらは80人の患者の画像ステージをレトロスペクティブに分析し.12-36ヶ月のフォローアップを通して.痛みの軽減FicatステージI-IIは94％.ステージIII-IVは12％であることを観察しました。 インターベンションによる薬物注入の治療メカニズムはまだあまり明確ではなく.治療前後の髄内圧の変化も正確なデータがない.インターベンション治療における骨壊死の病態過程がまだ不明.ANFHのインターベンション治療はまだ探索段階にあり.さらに探索・研究を要する問題が多く残っている.などである。
II.外科的治療
2.1 髄内減圧術は.大腿骨頭壊死における髄内圧の上昇という病態に基づく一般的な外科的治療法である。
Bozicらは.最長10年間にわたり治療した34例（54股関節）の結果を報告し.成功は症状の改善や放射線学的悪性腫瘍の欠如で評価し.成功率はI期で69％（9/13）.IIA期で43％（10/23）.IIB期で10％（1/10）と報告した。 故障率はKaplanMerier大腿骨生存曲線で解析し.統計的有意性はLog rank testで検定し.コア減圧後の臨床的および画像的進行の危険因子はCox比例ハザードとカイ二乗検定で同定・評価した。
病因論的にはホルモンが悪化の原因であること.病期論的にはFicatステージIおよびIIAの硬化性大腿骨頭優位の患者には手術が適しているが.IIAの嚢胞性病変優位の患者およびIIBの患者では頭蓋崩壊を防ぐことが困難であることが示唆された。 この手術の普及に伴い.壊死の程度が治療成績と密接に関係していることが示唆されており.Beltranらは矢状面と冠状面のMRIで壊死の程度に応じて患者をグループ分けした。
その結果.15個中13個の股関節が50％の壊死領域で崩壊していることがわかりました。 したがって.著者らは.髄核減圧術は.壊死の程度が大きくない症例では.頭蓋崩壊の予防に有効であると結論付けた。 Markelらは.Core Decompressionを受けた45例（54股関節）の結果を分析し.そのうち11.32.7股関節がそれぞれFicat stage I.IIA.IIBであり.6.20.6股関節が術後平均11.1ヶ月でヘッド崩壊を起こし.最近の失敗率は64％であることを示した。 最近の故障率は64％でした。
大腿骨頭壊死部の修復においては.血流の再構築に伴い.骨破壊や骨吸収の速度が新生骨形成の速度よりも大きくなることが多く.髄膜減圧は.既に脆弱な軟骨下骨の力学的支持力を更に弱め.大腿骨頭の崩壊を促進させること.特にホルモンによるAVN患者では.大腿骨頭の骨粗しょう化が明らかで.髄膜減圧によりストレスが集中し.崩壊を促進させることが結論付けられています。 特に.ホルモンによるAVNでは.大腿骨頭の骨粗鬆症が顕著である。
2.2 体幹減圧＋単純骨移植。骨移植後.死んだ骨を取り除くために減圧した後.大腿骨頭は必要な機械的支持を欠く。 血管先端を用いない骨移植は.自家または同種移植の皮質骨または海綿骨を用い.大腿骨頭の崩壊した関節面を埋め.隆起させて骨形成を支持・誘導するものである。 これは.壊死した骨を取り除き.骨内圧を下げると同時に.限定的な機械的支持を与えるため.大腿骨頭の虚血性壊死に対する治療法として普及してきました。
Rosenwasserらは.大腿骨頭壊死部の死骨完全除去および海綿骨移植により治療したII-III期の大腿骨頭虚血壊死症例を報告した。この症例では.前外側アプローチにより大腿骨頭頸部接合部に窓を開け.画像強化装置の監視下で死骨の完全除去を行った。 この方法は.FicatステージII-IIIの症例に適していると考えられる。
Montらは.FicatステージIII～IVの大腿骨頭虚血性壊死の治療法として.自己皮質骨移植を伴うopen reductionの使用を報告した。 平均56ヶ月の追跡調査後.ステージIIIの症例の86％がHarrisスケールにより優れた結果を得たが.ステージIVの症例では33％のみが優れた結果を得ている。