大腿骨頭壊死症（ONFH）は.大腿骨頭虚血性壊死症（AVNFH）とも呼ばれ.一般的な整形外科疾患である。
2006年.中国医師会整形外科分会関節外科グループと中国整形外科雑誌編集部は.国内の骨壊死の専門家を組織して「大腿骨頭壊死症の診断と治療に関する専門家勧告」を策定し.大腿骨頭壊死症の診断.治療.評価方法がある程度標準化されました。 2012年3月.中国医師会整形外科分会マイクロプロステティクスグループと中国修復再建外科委員会骨欠損・骨壊死委員会は.関連専門分野の専門家を組織し.「大腿骨頭壊死症の診断と治療に関する専門家勧告」を議論.修正.補足し.「成人大腿骨頭壊死症の治療基準に関する専門家コンセンサス（2012版）」を発足させました。
I. 概要
国際骨代謝学会（ARCO）と米国整形外科学会（AAOS）は.大腿骨頭壊死症（ONFH）を「大腿骨頭への血液供給の途絶または障害により.骨細胞および骨髄成分の死滅とその後の修復が起こり.その後大腿骨頭の構造変化や崩壊が起こり.関節痛や関節機能障害をもたらす疾患」と定義し.整形外科領域ではよく見られる難治性の疾患であると述べています。
ONFHは外傷性と非外傷性に大別され.前者は主に大腿骨頚部骨折や股関節脱臼などの股関節外傷によるもの.後者は主に副腎皮質ホルモン剤の塗布.アルコール中毒.減圧症.鎌状赤血球貧血.中国では特発性のものであるとされています。
II. 診断基準
厚生省骨肉腫研究所（JIC）が提唱する診断基準を参考に.中国では以下の診断基準が策定されました。
1.臨床症状.徴候.病歴 主に鼠径部.股関節.大腿部の関節痛.時に膝痛.股関節の内旋制限を伴い.股関節外傷.副腎皮質ホルモン剤の塗布.アルコール乱用.ダイバーなどの職業歴がある場合が多い。
2.MRIのT1WIで帯状の低信号.またはT2WIで二重線記号を示す。
3.X線像の変化：硬化.嚢胞性変化.三日月状徴候がよく見られます。
4.CTスキャンの変化：壊死した骨の周りの硬化したバンド.修復された骨.または軟骨下骨折。
5.核骨スキャンは.当初は灌流障害（冷たい部分）を示し.壊死修復の段階では.熱い部分の中に冷たい部分がある.すなわち「ベーグル状」の変化を示します。
6.骨生検で骨梁の50％以上の骨細胞空胞化と隣接する複数の骨梁の浸潤を認め.骨髄壊死を認める。
専門家のアドバイス：2つ以上の基準を満たすことで診断が確定します。 1に加え.2.3.4.6のうち1つを診断する。
鑑別診断
臨床症状.X線変化.MRI変化が類似している患者との鑑別を行う必要があります。
1.中・進行性変形性股関節症 関節腔が狭くなり.軟骨下嚢胞性変化が現れると混同されることがありますが.CT所見は嚢胞性変化を伴う硬化.MRI所見は低信号が主であり.適宜鑑別が可能です。
2.変形性関節症による臼蓋形成不全 大腿骨頭が不完全に包まれている.関節腔が狭くなっている.消失している.骨硬化.嚢胞性変化.寛骨臼の対応部位は同様の変化が現れる.区別が容易である。
3.股関節を侵す強直性脊椎炎 思春期の男性に多く.多くは両側の仙腸関節が侵され.HLAB27陽性.大腿骨頭は丸いままだが.関節腔が狭くなり.消失したり.融合したりして.区別しやすいのが特徴です。 大腿骨頭が倒れることがありますが.重くないことが多いです。
4.関節リウマチ 女性に多く.大腿骨頭は丸いままだが.関節腔が狭くなり.消失する。 大腿骨頭や寛骨臼の関節面の侵食はよくあることで.見分けがつきやすい。
5.大腿骨頭内の軟骨芽細胞腫 MRI T2WIでlamellar high signal.CTスキャンでregular osteolytic destructionを示す。
6.一時的骨粗鬆症（ITOH）は.若年者.中年者に見られる一時的な痛みを伴う骨髄水腫である。X線では.大腿骨頭.頚部.さらに回旋部の骨量減少が認められる。MRIでは.T1WIで均一な低信号.T2WIで大腿骨頭.回旋部に至るまで高信号であり.帯状の低信号はない。ONFHと鑑別が可能である。 病変は3〜12ヶ月で消退することもあります。
7.軟骨下不完全骨折 60歳以上の高齢者に多く.明らかな外傷歴はなく.突然の股関節痛.歩行困難.関節運動制限を示す。X線では大腿骨頭上部外側のわずかな平坦化.MRIのT1.T2強調相では軟骨下低信号線.周囲の骨髄浮腫.T2脂質抑制相ではlamellar高信号が認められる。
8.色素性絨毛結節性滑膜炎 膝関節に好発し.股関節に発症することは稀である。 CTやX線写真では.大腿骨頭.頚部.寛骨臼の皮質骨浸食や軽度から中等度の関節腔の狭小化が認められる。 MRIでは.低信号から中信号の均一な分布を持つ広範囲な滑膜肥大が認められる。
9.滑膜ヘルニアピット 大腿骨頚部の皮質に滑膜組織が侵入した良性の病変である。
10.長尺骨幹に発生した骨壊死は.時期によって画像所見が異なり.MRI所見は
(1) 急性期：病変の中心部はT1WIで正常骨髄と同等かやや高信号.T2WIで高信号.辺縁は長いT1.長いT2信号である。
(2) 亜急性期：病変中心部のT1WIは正常骨髄と同等かやや低く.T2WIは正常骨髄と同等かやや高く.辺縁に長いT1信号と長いT2信号を認める。
(3) 慢性期：T1WI.T2WIともに低信号を示す。
4.演出・ステージング
大腿骨頭壊死の診断が確定したら.合理的な治療計画の立案を導き.予後を正確に判断するために.病期分類を行う必要があります。 専門家は.Ficat病期分類を参考に.主にARCO病期分類とSteinberg病期分類の使用を推奨しています。 大腿骨頭壊死の病期分類基準について.国内の専門家は前述の病期分類やJIC病期分類を参考に.修正した病期分類を提案しており.これを参考にすることができる。
V. 大腿骨頭壊死症に対する治療法
大腿骨頭壊死症には多くの治療法があり.病期.壊死量.関節機能.さらに患者の年齢.職業.関節温存治療のコンプライアンスなどを考慮して.合理的な治療計画を立てる必要があります。
(i) 非外科的治療
主に早期の大腿骨頭壊死の患者さんに適用されます。
1.保護体重負荷 両松葉杖の使用は痛みを効果的に軽減するが.車椅子の使用は勧めない。
2.薬物療法 非ステロイド性抗炎症薬.低分子ヘパリン.アレンドロネートは一定の効果があり.血管拡張剤も同様である。
3.治療 漢方医学の全体観を指針とし.「動と静.腱と骨.内と外の治療.医師と患者の協力」の基本原則に従い.早期診断.病証の組み合わせ.早期標準化治療を重視する。 不顕性期の患者には.主に血液循環を活性化して瘀血を解消し.痰湿を除去して腎や骨を補い.壊死の修復を促進し.倒壊を予防または軽減する漢方薬を使用します。倒壊前に痛みなどの症状がある大腿骨頭壊死に対しては.保護体重支持を基本に.血液循環を活性化して瘀血を解消する漢方薬と水湿を促進して痛みを緩和し関節機能を改善し.崩壊後の大腿骨頭壊死に対しては外科修復術と共に.以下の改善を行うことが可能です。 手術効果を高めることができる。
理学療法には.外部衝撃波.高周波電場.高気圧酸素.磁気療法などがあり.痛みの緩和や骨の修復を促進するのに有効である。
5.ブレーキと適切なトラクションは.ARCOステージIとIIのケースに適しています。
(ii) 外科的治療
ONFHの患者さんの多くは外科的治療に直面することになりますが.その手術には患者さん自身の大腿骨頭を温存する方法と.人工股関節置換術の2種類があります。 大腿骨頭を温存する手術には髄核減圧術.骨移植術.骨切り術などがあり.ARCOステージIとII.IIIaとIIIb.壊死量が15％以上のONFH患者に適しています。 その方法が適切であれば.人工関節置換術を回避したり.遅らせたりすることができます。
大腿骨頭の髄膜減圧術の歴史は長く.効果的である。 細針穿孔減圧術と粗溝髄膜減圧術に分けられる。
コアの解凍 その違いは主に減圧チャンネルの直径にあり.細い針穴の減圧用オリフィスの直径は3mm.3.5mm.4mm.粗いチャンネル髄膜の減圧用オリフィスの直径は6mm以上である。 専門家は.細い針（直径3mm程度）を使用し.透視下で複数の穴を開けることを推奨しています。 インプラント素材との組み合わせも可能です。 幹細胞移植（または濃厚自家骨髄単核細胞移植）を併用したコア減圧術は.現在.衛生部の管理下にある第三種医療技術であり.中国ではあまり行われていない。 国内の一部の病棟での臨床応用の良好な結果を踏まえ.専門家は.大規模なサンプルによる多施設の長期追跡報告システムが確立された後.慎重に適用するよう提案している。
2.血流を伴わない骨移植術 最も一般的な骨移植術は.経大腿ローター減圧骨移植術と経大腿骨頭頸球減圧骨移植術である。 骨移植の方法には.圧縮骨移植.支持骨移植などがある。 使用する骨移植材には.自家海綿骨.同種移植骨.骨補填材などがあります。
3.骨切り術 壊死した部分を大腿骨頭の体重がかかる部分から移動させる。 臨床で用いられる骨切り術には.内反骨切り術や外反骨切り術.経大腿回転骨切り術などがあります。 骨切り術の原則は.大腿骨の髄腔を変えないことです。
4.血液輸送を伴う自家骨移植 自家骨移植は.人工関節周囲骨フラップ移植と腓骨移植に分けられる。 人工関節周囲骨フラップには.血管の先端を利用した様々なオプションがあります。
大腿骨回転外側血管上行枝を用いた①腸骨（膜）フラップ移動術。
(ii) 大腿回転筋外側上行枝を用いた大腿回転筋フラップ移植と.大腿回転筋外側上行枝を用いた大転子骨フラップ。
(iii) 大腿棘外側血管の横枝を用いた大転子部フラップ移動術。
(iv) 深部腸骨血管の先端を用いた腸骨（膜）フラップ移動術。
大腿骨頭全体.あるいは大腿骨頚部の一部が侵された場合.横転子フラップと上行結腸骨（膜）フラップを組み合わせて大腿骨頭を再建することができます。
(6) 股関節後方アプローチにおける大腿骨内転筋血管の深部分枝トロカンタリックフラップおよび上臀部血管の深部上枝腸骨フラップの使用。
(vii) 大腿四頭筋腱を用いた骨フラップ（コラム）。 先端が血管になっている骨膜フラップは.侵襲が少なく.効果も高く.使いこなしやすいのでおすすめです。
大腿骨頭内の支持力を高めるために.人工股関節周囲フラップの装着時にタンタルロッドを埋め込むことで.術後の大腿骨頭の倒壊を効果的に防止することができます。 吻合血管付き腓骨移植の手術成績は.現在ではより確実なものとなっています。 この方法は.適切に使用することでより効果的であるため.推奨されます。 異なる血管性骨フラップの長所と短所.術者の熟練度などを考慮して選択することができる。
5.人工関節置換術 大腿骨頭が大きく崩れ（ARCOステージIIIc.ステージIV）.関節の機能や痛みが強く失われた場合は.人工関節置換術を選択する必要があります。 一般に.非セメント人工関節やハイブリッド人工関節は.セメント人工関節よりも中・長期的な治療成績が良いとされています。 大腿骨頭壊死に対する人工関節置換術は.他の疾患に対する人工関節置換術とは異なり.いくつかの関連する問題点に注意する必要があります。
副腎皮質ステロイドを長期間使用している患者.または治療を継続する必要がある基礎疾患を有し.そのため感染率が高い患者。
(長期間の非加重負荷や骨粗鬆症による寛骨臼へのプロテーゼの貫入。
(iii) 大腿骨頭温存手術の経験があると.様々な技術的困難が生じる可能性がある。
ホルモン性ONFHやアルコール性ONFHは.大腿骨頭だけでなく.その周囲の骨.すなわち全身が障害された病変である。 したがって.ホルモン性ONFHやアルコール性ONFHは.変形性関節症や外傷性ONFHのような長期的な効果は期待できないかもしれません。
VI.治療計画選択の原則
治療方針の選択は.壊死の段階.患者の年齢.患者の関節温存治療へのコンプライアンスなど.総合的に判断する必要があります。
(i) 大腿骨頭壊死のステージに応じた治療法の選択
非外傷性ONFH症例では.片側で診断が確定した場合.反対側を強く疑う必要があり.両側MRIが推奨される。
無症状のONFHに対する治療は.壊死量が大きく（30％以上）.体重負荷帯に壊死があるONFHは積極的に治療し.症状の出現を待つべきではないと推奨されています。 髄核除圧術や手術以外の治療法を組み合わせることが推奨されます。
ARCOステージI：頭部が無症状.非加重で.病変が15％未満であれば.注意深く観察し.定期的に経過観察することができます。症状がある場合や病変が15％以上の場合は.下肢牽引や投薬などの非外科的治療を積極的に行い.関節温存の外科的治療も実行可能です。
ARCOステージII：大腿骨頭がまだ崩壊していない場合.骨髄コア減圧術（幹細胞移植または濃縮自家骨髄単核細胞移植）.造血を伴う自家骨移植または造血を伴わない骨移植（壊死率15％＜30％）の使用が推奨されています。
ARCOステージIIIaおよびIIIb：造血を伴う様々な自家骨移植が推奨されます。
ARCOステージIIIcおよびIV：ONFHの場合.症状が軽度で年齢が若ければ.関節温存手術が選択肢となり.血管の通った自家骨による骨移植（例：腸骨移植と組み合わせた血管のある大転子骨フラップ）.重度の大腿骨頭崩壊例では.人工股関節全置換がすすめられます。
大腿骨頭温存手術は.1つまたは2つ以上を組み合わせて行うことが多く.髄核減圧術に骨片移植を併用するなど.組み合わせて行うことが推奨されます。 外科手術以外の治療も.総合的な治療の範囲内にあるべきでしょう。
(ii) 年齢と治療法の選択
若年成人のONFHでは.患者さんの活動レベルが高いため.人工関節置換術の可能性に悪影響を与えずに頭部を温存する治療法を選択する必要があります。 骨髄コア減圧（幹細胞移植）.造血を伴う自家骨移植.造血を伴わない骨移植（15％＜壊死範囲＜30％）などが推奨される。
中高年のONFH症例では.ONFHの初期（虚脱なし）であれば.コア減圧.血流を伴う骨移植など頭部温存のためのあらゆる努力をし.ONFHの中期から後期であれば.患者の主観的希望と技術条件を考慮して.頭部温存療法や人工関節置換を選択すべきと考えます。 人工関節置換術を行うことを決定した場合.術前の人工関節は二次再置換の可能性を十分に考慮して選択する必要があります。
高齢者（55歳以上）のONFH症例では.人工股関節全置換術が推奨される。
高齢のONFH症例では.患者さんのもともとの日常生活の活動状況.股関節の骨の状態.寿命の期待度によって異なります。 バイポーラ（トライポーラ）人工大腿骨頭置換術または股関節全置換術が推奨されます。
効能評価とリハビリテーション運動
ONFHの有効性の評価は.臨床評価と画像評価に分けられる。 臨床評価では股関節機能スコア（ハリススコア.WOMACスコア.中国医学会整形外科分科会有効性評価割合法等）を用い.同じステージ.同じ壊死部位.同じ治療方法によって症例ごとに評価する必要があります。 また.歩行分析プロファイルの作成もお勧めします。
画像評価は.X線を当て.同心円状のテンプレートを用いて.大腿骨頭の形状.関節腔.寛骨臼の変化を観察することができます。 II期までの病変の評価には.MRIデータが必要である。 造血性骨移植を受けた患者に対しては.DSAを実施し.造血性の回復を評価するために用いるべきである。 専門家は.ONFH 患者のケースファイルを確立し.より貴重な情報を蓄積することで.異なる病因.異なる 壊死期間.異なる年齢.異なる治療法の有効性を評価し.ONFH のより標準的な治療法に関するコンセンサスを促進することを推奨しています。
リハビリテーション運動は.ONFH患者の消耗性筋萎縮を予防し.早期の機能回復を促す有効な手段です。 機能的な運動は.主に能動的.受動的に.小さいものから大きいものへ.少ないものから多いものへ.徐々に増やしていき.大腿骨頭虚血壊死の段階.治療方法.股関節機能スコア.歩行分析データに従って.適切な運動方法を選択します。
(1) Prone leg lift：仰向けに寝て.患部の足を持ち上げ.股関節と膝を90°に曲げ.この動作を繰り返す。 1日200回を3〜4回に分けて実施する。 用途：ONFHの保存的治療.術後の安静。
(2) 座位分割法：椅子に座り.両手を膝に置き.足を肩幅に開き.左足を左へ.右足を右へ完全に外転・内転させながら行う。 1日300回を3〜4回に分けて行う。 用途：ONFHに対する保存的治療.部分的な体重負荷期間の術後治療。
(3) 立位でのレッグリフト：固定具を手で持ち.体をまっすぐに保ち.体が大腿部に直角になるように患肢を持ち上げ.股関節と膝を90°に曲げて動作を繰り返す。 1日300回を3〜4回に分けて行う。 用途：ONFHに対する保存的治療.部分的な体重負荷期間の術後治療。
(4) 手を使ったスクワット：固定物を持ち.足を肩幅に開いて直立し.しゃがんでから立ち上がる.この動作を繰り返す。 1日300回を3〜4回に分けて行う。 用途：ONFHの保存的治療.完全体重負荷期間の術後治療。
(5) 内転・外転法：固定具を両手で持ち.両脚でそれぞれ完全内転.外転.円運動を行う。 1日300回を3〜4回に分けて行う。 適用：ONFHの保存的治療および完全体重負荷時の術後治療に適用する。
(6) 松葉杖や自転車を使って歩く。 用途：ONFHの保存的治療.完全体重支持のための術後治療。