中大脳動脈瘤（MCAa）は全脳動脈瘤の15〜30％を占め.脳外科領域では一般的な脳動脈瘤である。 手術野が浅いため.同部位の脳動脈瘤に比べ成績は良好である。 しかし.中大脳動脈は脳血流の大部分を担っており.術後の機能予後は手術手技に大きく左右される。
手術成績のレトロスペクティブな解析によると.MCAa手術では術後出血の可能性はあるものの.術後の主な合併症は脳梗塞であることが多い。 脳梗塞の原因としては.術中の力学的な問題.動脈を引っ張ること.一時的な血管遮断の長期化や遮断部位の不適切さ.血管攣縮による遅発性脳虚血や静脈性脳梗塞.動脈瘤クランプ時の動脈瘤クリップの位置などが挙げられる。
現在.MCAaは外科的治療が主流である。
現在.MCAaは外科的治療が主流であるが.手術効果を高めるために.手術中の血管損傷による脳梗塞を予防する方法について述べる。
I.中大脳動脈瘤の特徴
多発性動脈瘤の発生率が高く.くも膜下出血（SAH）を伴わない動脈瘤はほとんど発見できず.発見できても脳の他の部位にある動脈瘤が破裂したり.血管造影後に発見されることが多く.未破裂の動脈瘤は他の疾患の症状に対するMRAやCTA検査で偶然発見されることが多い。
見逃されやすく.動脈瘤破裂後に局所血腫が形成されることが多く.血圧脳出血と混在しやすい。 血腫除去手術のみが行われ.術後再出血が見つかった時点ですでに重症であり.誤診は機能予後に影響し.手術の難易度を高める。
大動脈瘤や巨大動脈瘤の発生率は高く.脳のあらゆる部位の最初の方に位置し.脳虚血を伴って発症することが多く.対側の手足の運動障害や.頭部CTでの大脳基底核領域の梗塞が現れます。
動脈瘤の形態は多嚢胞性で.頸部が広く.動脈瘤本体はいくつかの小胞からなる。
動脈瘤の位置はMlとM2の分岐部に多く.末梢血管も多く.枝分かれする動脈の数も大きさも直径も様々であった。 以上のようなMCAaの特徴から.動脈瘤のクリッピングは動脈瘤を運ぶ動脈や枝動脈の狭窄や閉塞を引き起こしやすいと考えられる。
第二に.手術アプローチの選択である。
手術アプローチの個々の選択は.大きな損傷を避け.合併症を減らすための最も重要な側面の一つである。
現在.手術アプローチには.近位アプローチ.遠位アプローチ.経皮的アプローチの3種類がある。
どのアプローチを選択するかは.
(1) 動脈瘤の位置.動脈瘤の上部の形態や大きさ.動脈瘤頸部の幅や狭さ.周囲の血管との立体的な関係などを考慮する必要があります。
(2) 血管コース.内頸動脈分岐部の高さ.内頸動脈分岐部から動脈瘤までの距離.Mlのコース.Mlと動脈瘤の関係。
(3) その他.出血の有無.出血量.血腫の大きさなど。
内頸動脈分岐部は比較的低く.内頸動脈分岐部から動脈瘤までの距離は比較的短いため.近位アプローチが適しています。 近位アプローチは内頸動脈を近位端から遠位端まで切り離し.内頸動脈.中大脳動脈Mlを頸動脈の全長にわたって露出させ.M2との接合部を露出させるもので.露出範囲が広いにもかかわらず最も安全で効果的な経路であり.手術中に動脈瘤が破裂した場合に病変をコントロールしやすい方法である。
この方法は特に巨大で大きなタイプの動脈瘤に適している。 血腫形成を伴う破裂動脈瘤に対しては.血腫の位置に応じて前頭皮質アプローチまたは側頭皮質アプローチを選択する。 MlとM2の接合部はともに側裂の下にあるため.血腫除去後に側裂を開いて動脈瘤を探しやすくするために.側裂に近い経皮質アプローチを選択すべきである。 また.側裂の静脈の間を直接切り離して血腫に進入するのも良い選択である。
実際には.未破裂動脈瘤や破裂後にあまり出血しない動脈瘤の場合は.遠位アプローチが選択されることが多い。 頭蓋を開頭した後.まず視神経を見つけて外側頸動脈プールを開き.脳脊髄液を排出して脳圧を下げてから.外側裂隙の遠位部から翼突洞の静脈停止部.外側裂隙静脈まで開頭する。 側裂を遠位から近位に切り離すのは手術が簡単で.深部でMlセグメントを見つけた後.分岐部と動脈瘤を探します。
3つの手術アプローチはいずれも翼突部からのアプローチであるが.フラップ切開や骨フラップが顔面側になる傾向があり.人間の頭蓋骨の後外側裂の開口部の長さも異なる。 後外側裂を剥離する際は.正面側を選ぶべきである。 翼状静脈洞が後外側裂静脈とつながっていることを考えると.正面側から剥離する際に後外側裂を横に引っ張る力を弱くすることで.翼状静脈洞を傷つける可能性を減らすことができる。
側裂静脈.枝状動脈.視床線条体動脈など.側裂を分離する際には血管損傷を防ぐ必要があります。 これはSAHや血腫形成の場合には特に重要である。 これらの血管は.側裂を分離するときや.吸引によって血腫を除去するときに.損傷したり閉塞したりする可能性がある。
脳牽引の際.特に側裂静脈が圧迫されるような過度の力を加えてはならず.局所の打撲や破裂を引き起こす可能性がある。
バイポーラ電気凝固はできるだけ使わないか.まったく使わないようにし.脳圧板は脳組織の崩壊を防ぐためにのみ使用する。
側溝静脈は表側溝静脈と深部溝静脈に分けられる。
表側側頭静脈の大部分は.鞍側から通り.Labb6静脈とT4fenl静脈と合流して頭頂洞と海綿静脈洞に入る。 また.島静脈が合流してできる深部外側裂静脈は.上島でMlと交差する下線条静脈と合流するため.意識障害や片麻痺を起こすような怪我をした場合には.できるだけ保護する必要がある。
III.動脈瘤の露出とクランプの注意点
動脈瘤の露出のポイントは.動脈瘤の破裂点に触れないことであり.動脈瘤の頸部で剥離することである。 動脈瘤上部が脳内に埋没している場合は.破裂部位が脳付着部に癒着しているので.この時は動脈瘤周囲の脳組織を少し吸引除去し.破裂口に癒着している脳組織を残す必要がある6。動脈瘤上部が分枝小動脈に癒着している場合は電気凝固で切断し.線維性癒着が生じた場合は鋭利に切断する。
脳組織に癒着している場合は.ぶっきらぼうに切り離す。 分離の目的は空間を広げることであり.動脈瘤を完全にフリーにして術野に露出させることで.動脈瘤を満足にクランプできるだけでなく.血管.特に動脈瘤の背側血管を誤ってクランプすることを避けることができる。 術中の一時的ブロックはできるだけ用いず.ほとんどの症例で実際に可能である。 一時的ブロックは動脈硬化がなく.穿通動脈がない部位を選ぶべきである。
限定的な分節動脈イエロープラークは動脈硬化の現れであり.一時的な遮断中に内皮の損傷や閉塞を起こしやすい。 一時的遮断クリップの圧力は低いにもかかわらず.貫通枝の閉塞も引き起こし.それに対応する合併症を引き起こす可能性がある。 一時的遮断を行う場合.時間管理は10分以内に行うべきである。
たとえ時間が短くても.ブドウ糖.バルビツール酸.ホルモン.マンニトールなどの脳保護剤を投与すべきである。 一時的遮断が10分を超える場合は.一時的遮断の前に腫瘍クランプを解除して末梢血流を再灌流させるべきである。 標準時間内に一時遮断を行った場合と.一時遮断を行わなかった場合とで.術後効果に有意差はなかった。 動脈瘤クランプ後.$動脈瘤をストリッパーで摘出し.動脈瘤頸部のクランプ状態を様々な角度から観察し.特に脳梗塞の主要因であるMl枝.M2枝の狭窄.閉塞の有無を観察した。
動脈瘤の狭窄は.動脈瘤クランプが動脈瘤頸部の根元側に偏り.狭窄したMl分枝やM2分枝の血流が減少するため.動脈瘤クランプ時に起こりやすい。 動脈瘤クランプの位置から.動脈瘤クランプは動脈瘤側に偏り.動脈瘤は再発しやすく.担体動脈側に偏り.狭窄しやすいので.「中庸」が非常に重要です。クランプの方法から.動脈瘤頸部に垂直.狭窄の可能性は少なく.窓付き動脈瘤では.より多くの可能性の狭窄のクランプに平行です。
担体動脈の状態から.動脈瘤頸部では.担体動脈の狭窄がより一般的です。
動脈瘤を運ぶ動脈の状態から.動脈瘤を運ぶ動脈の狭窄は.分節性動脈硬化症（動脈壁に黄色い斑点）を伴う動脈瘤のクランプ後の動脈瘤を運ぶ動脈の狭窄よりも多く.正常血管の狭窄は少ない。
Ⅳ.大動脈瘤や巨大動脈瘤の手術における形成性狭窄の回避
大動脈瘤や巨大動脈瘤は.多くの場合.頸部が広く.壁が厚く.張力が高い未破裂動脈瘤である。 血栓性動脈瘤と非血栓性動脈瘤に分けられる。 非血栓性動脈瘤は.まず一時的に分離することができます。
その後.動脈瘤腔を穿刺して減圧し.動脈瘤形成術のクランプを行います。血栓性動脈瘤は.動脈瘤を切開して動脈瘤腔内の正準塞栓を除去し.動脈瘤形成術のクランプを行いますが.動脈瘤の種類に関係なく.直接クランプの使用またはプラスチサイクリッククランプ法の使用は.術後の梗塞の原因となる狭窄の形成の可能性があるため.術中でなければなりません。 そのため.術中モニタリングが可能でなければ.このような手技を行うことはできない。
これには.術中DSA.術中静脈フルオレセイン血流計.神経内視鏡.術中脳波計.体性感覚誘発電位.微小血管ドプラなどが含まれる。 動脈瘤クランプ時の狭窄を防ぐためには.これらのうち1つか2つの装置が必要である。 さまざまなモニタリング法の中でも微小血管ドプラは低コストで時間がかからず.使いやすく.信頼性が高く.再使用が可能であるため.動脈瘤クランプ中の好ましいモニタリング法としてしばしば用いられている。