以前.10年以上前から胆嚢結石があったが.痛みがなく.深刻に考えていなかったところ.不幸にも進行した胆嚢癌と診断された患者さんにお会いしたことがあります。胆嚢癌の予後は非常に悪く.外科医はこの時.途方に暮れることが多いのです。 胆嚢結石による二次的な胆嚢癌の発生確率は？統計によると.1〜2％程度と言われています。この程度の確率でパニックになる必要はありませんが.十分注意する必要があります。
また.無痛性胆嚢結石はずっと痛みがないわけではありません。無症状の胆嚢結石患者の約30％が10年以内に症状を発症し.重症化すると急性胆嚢炎.胆嚢壊死.急性膵炎など命にかかわる合併症を起こすことになる。したがって.無痛性胆嚢結石は体内の時限爆弾のようなもので.適切な時期に排除し.発症・変化させてはいけないのです。
では.どのような無痛性胆嚢結石であれば外科的治療が必要なのでしょうか。無痛性胆嚢結石に対する手術適応のコンセンサスは以下の通りです。
1. 2cmを超える結石。
2.開腹を要する手術を併用する。
3.胆嚢ポリープを伴うもの。
4.胆嚢壁の肥厚。
5, 胆嚢壁の石灰化または磁器胆嚢。
6, 小児の胆嚢結石。
7, 糖尿病との合併.心肺機能障害との合併。
8.遠隔地や交通機関が発達していない地域.現場作業員。
9.胆嚢結石は10年以上発見された。
上記は医師の教科書的な理解であり.基本的には正しいが.どうしても一般的になりすぎてしまうので.細かい解釈は上記のポイントを参考にしてください。1.
1. 石が大きければ大きいほど.腹痛は起こりにくい。なぜなら.大きな石は埋没しにくいが.胆嚢に長期的な刺激を与え.最終的には胆嚢癌の可能性が高くなるからである。
2. 開腹手術が必要な胆嚢結石を併発している患者さんは.同時に胆嚢摘出術を行います。ただし.これは一種の「手探り感」であり.一概には言えませんが.手術の必要性とリスクを総合的に判断すること.つまりメリットとデメリットを天秤にかけることが必要です。
3. 胆嚢結石と胆嚢ポリープの合併がすべて即時胆嚢摘出術を必要とするわけではなく.胆嚢ポリープの性質や大きさを分析し.腺腫様ポリープや1.0cm以上のポリープが考えられる場合は外科的切除が推奨されます。
4. 胆嚢壁の肥厚は.長期にわたる胆嚢結石や慢性胆嚢炎により.胆嚢の収縮機能が失われたり.癌化することもあります。しかし.どの程度まで胆嚢壁が肥厚していれば手術が必要なのか.明確な結論は出ていない。一般的には.消化器症状を伴う3mmまでの胆嚢壁の肥厚や.5mmまでの胆嚢摘出術を検討すべきとされている。
5. 磁器質胆嚢とは何ですか？胆嚢の壁が陶器のように石灰化したものです。癌の可能性が高いので.迷わず早急に胆嚢を摘出する必要があります。
6. 小児の胆嚢結石の発生確率は一般に低いが.一度発生すると.先天的に胆嚢の収縮や排泄に異常がある.あるいは先天的にコレステロール代謝障害があることを示し.これらは不可逆的なので.これ以上重大な合併症を発症しないためにも一刻も早く胆嚢を除去することが必要である。
糖尿病や心肺機能障害を併発している場合.胆嚢結石手術は状態が安定し.腹痛発作がない時に行うべきです。これらの患者が胆嚢結石急性腹痛発作や合併症が現れた時に手術すると.手術のリスクが著しく高くなるので.この「時限爆弾」は状態が安定したらできるだけ早く除去すべきなのです。
8. 現場や僻地での労働者の場合.胆嚢結石の急性発作で治療が間に合わず命にかかわる危険性があるので.適切な時期に胆嚢摘出術を行う必要があります。
9. 胆嚢結石の既往が長い患者さん.特に10年以上胆嚢結石を患っている患者さんは.痛みがないにもかかわらず.胆嚢壁の長期慢性刺激により二次的に胆嚢癌が発生する可能性が著しく高いので.適時胆嚢摘出を検討する必要があります。
以上.基本的に無痛性胆嚢結石の手術適応について述べたが.私の長年の臨床経験から.以下の点を追加したい。
10. 沈殿物様結石や複数の小結石.これらの結石は容易に胆管を塞いだり.胆管を通じて総胆管下端を塞ぎ.重症の胆嚢炎.胆管炎.急性膵炎を引き起こすので.これらも早期治療が必要である。
11. 11. 胆嚢の萎縮や充填結石は.通常は腹痛を起こしませんが.二次性胆嚢癌の可能性が高く.できるだけ早く摘出する必要があります。
以上.痛みのない胆嚢結石のうち.手術が必要なものを総合的に説明しましたが.患者さんはまだ手術に不安を感じているのではないでしょうか。実は.低侵襲時代の今日.胆嚢摘出術はより「低侵襲」「安全」「美容」に配慮した方法で行うことができます。