胆嚢結石は外科的疾患の代表的なものである。腹腔鏡下胆嚢摘出術は胆嚢結石治療のゴールドスタンダードとなっているが.胆嚢の機能を温存することはできない。胆嚢機能温存の観点から胆嚢結石に対する胆嚢摘出術は理論的には正当であるが.その実行可能性を検証するためにはより高度な臨床エビデンスが大量に必要である。現時点では.胆嚢摘出術の長期合併症に関する疫学調査や胆石摘出に関する前向き研究などを行い.それぞれのメリット.デメリット.適応などをエビデンスに基づく医学的根拠をもって検証する必要がある。 また.胆嚢結石がある場合の胆嚢摘出には反対であり.適応に関係なく盲目的な胆石摘出にも反対である。 これらの研究・探求の目的は.広く適応があり.非侵襲的あるいは低侵襲で.効果が明確で.再発率が低く.合併症の少ない.しかも胆嚢の機能をできるだけ保てる治療法を見つけることであろう。しかし.残念ながら.これらの条件を完全に満たす治療法は見つかっていない。 経口結石破砕術.灌流式結石破砕術.体外衝撃波結石破砕術.経皮的胆嚢結石破砕術はいずれも結石を除去して胆嚢を温存することを目的として開始されたものである。しかし.これらの治療法は適応が狭く.胆嚢結石の性質や数.大きさに一定の条件があり.治療期間が長く.経口結石除去剤自体の副作用もあるため.注意が必要である。また.結石破砕治療.特に体外式結石破砕は隣接臓器に機械的損傷を与える可能性があり.結石破砕は結石除去との併用が必要で.結石除去時に急性胆管炎や膵炎などの合併症を誘発する可能性があります。また.これらの治療には胆嚢結石の再発の問題がある。結石除去術.砕石術後の結石再生率は年平均10％であり.累積再発率は最初の5年間で50％.15年間の追跡で83％である。 腹腔鏡下胆嚢摘出術が導入されて以来.低侵襲性.合併症の少なさ.適応の広さ.有効性の明確さ.胆嚢結石の再発のなさなどから.徐々に他の治療に取って代わり.胆嚢結石治療のゴールドスタンダードとして定着してきた。また.胆嚢結石の原因研究では.その原因を完全に説明できる理論がまだ見つかっていないため.結石予防や結石破砕などの非外科的治療法には実質的な進歩がないのが現状である。そのため.現在では有症状胆嚢結石の治療には腹腔鏡下胆嚢摘出術が最適と考えられている。胆嚢結石治療の歴史的変遷の中で.結石を除去し胆嚢を温存する様々な方法が最終的に腹腔鏡下胆嚢摘出術に取って代わられたのは.腹腔鏡下胆嚢摘出術には合併症があるものの.低侵襲で合併症が少ないという総合的メリットが他の治療法における長期.適応の狭い.多くの合併症.高再発というデメリットに打ち勝つことができたためであると考えられる。そのため.胆嚢機能が良好な胆嚢結石であっても.安定した治療成績を得るためには.胆嚢を犠牲にした治療を行わなければならない。 腹腔鏡下胆嚢摘出術は症候性胆嚢結石の治療のゴールドスタンダードであるが.どんな手術にも必ず合併症や手術のリスクがあり.特に胆管損傷の合併症は患者にとって悲惨な事態になることが多い。症例統計によると.腹腔鏡下胆嚢摘出術における血管損傷の発生率は0.2%.胆管損傷の発生率は0.2%から0.8%.腸管損傷の発生率は0.07%から0.87%である。 さらに重要なことは.胆嚢摘出手術は胆嚢結石の再発を回避する一方で.胆嚢の喪失による問題ももたらすということである。胆嚢を摘出した後.患者は胆嚢から胆汁を濃縮.貯蔵.排出する機能を失い.食事の際.特に高脂肪.高蛋白の食品を食べるとき.体が十分な胆汁を供給できないため.患者の消化不良.膨満感.下痢の発生率が著しく高くなるのだそうです。胆嚢摘出術後.総胆管の代償性拡張により総胆管末端開口部が相対的に狭くなり.総胆管内の胆汁の流動力学が変化するため.総胆管内の胆石発生率が増加すると考える学者もいる。 胆嚢摘出術後.逆流性食道炎や胃・十二指腸の炎症の発生率が著しく高くなる患者もいる。また.胆嚢粘膜は一定の分泌機能や免疫機能を有しており.胆嚢を摘出すると胆道の免疫防御機能に一定の影響を与えることになる。胆嚢摘出後に肝臓から分泌された一次胆汁酸は継続的に腸に排泄されるが.大腸菌の働きにより二次胆汁酸が産生される。二次胆汁酸の増加や腸肝循環の増加は.腸粘膜の異常増殖を招きやすく.大腸がんの発生を増加させる可能性があると言われています。 以上見てきたように.腹腔鏡下胆嚢摘出術は比較的.胆嚢結石治療のゴールドスタンダードとなっている。その利点は低侵襲で胆石の再発がないことであるが.胆嚢を摘出するため胆嚢の機能が奪われ.一定の手術合併症.特に胆管傷害の問題がある。したがって.腹腔鏡下胆嚢摘出術は胆嚢結石に対する真に理想的な治療法とはまだ言えない。 結石摘出後5年以内に50％以上の患者が結石を再発すると言われている。術前スクリーニングを行っても.機能性胆嚢のみに胆嚢摘出術を行った場合.術後5年後の結石再発率は39.6〜41.6％と依然として高い水準にある。かつて.胆石摘出術の再発率が高い理由は.結石を除去しきれず.再発の大部分が実際には残存結石であったためである。 胆道砕石術の治療コンセプトは.胆嚢の生理機能を維持しつつ.胆嚢摘出術よりも合併症.特に胆管損傷の可能性が少なく.人間の臓器の健全性を保つというコンセプトに沿ったものであり.その治療適応は砕石術.結石除去術よりも広いものである。そのコンセプトは合理的である。その有効性が確認されれば.腹腔鏡下胆嚢摘出術よりも優れた胆嚢結石の治療法となるはずである。胆嚢摘出術で胆嚢結石の再発率がある程度あっても.短期間で再発しないのであれば.臨床応用価値はかなり高いと思われる。