病気の病因
大腿骨頭壊死の原因は多様（約60種類）かつ複雑であり.包括的かつ体系的に分類することは困難であり.それは病態の不明確さとも関連している。 私たちは.長期にわたる理論研究と臨床治療において.10以上の共通した原因因子を以下のようにまとめました。
大腿骨頭壊死に至る外傷。 例えば.外部からの衝撃は.大腿骨頚部骨折.股関節脱臼.股関節捻挫.挫傷などを引き起こします。 大腿骨頭壊死を引き起こす主な要因は外傷である。 しかし.大腿骨頭の外傷性虚血壊死の発生と程度は.主に血管破壊の程度と側副血行の代償能に依存します。
薬物は大腿骨頭壊死の原因となる。 例えば.気管支炎.喘息.リウマチ.首.肩.腰.足の痛み.糖尿病.皮膚疾患などによるホルモン剤の長期使用などです。 体内へのホルモンの蓄積は.ホルモンの大量使用や長期間の使用によって起こるというのが.早くから提唱されている説です。 近年.大腿骨頭壊死の発生は.使用するホルモンの種類.剤形.投与経路に直接関係し.ホルモンの総量や投与期間には正比例しないと考えられています。 しかし.大量のホルモン剤の長期使用や1日の投与量の過多.投与量の急激な増減も大腿骨頭壊死の原因となる。
(3) アルコール刺激は大腿骨頭壊死につながる。 長期の大量飲酒により体内にアルコールが蓄積されると.血中脂質の増加や肝機能の障害につながる。 血中脂質の増加により血液粘度が上昇し.血液の流れが悪くなるため.血液凝固に変化が生じ.血管の閉塞や出血.脂肪塞栓を引き起こし.骨壊死を引き起こす可能性があります。 臨床症状としては.飲酒後の悪化.アヒル歩き.心不全.脱力感.腹痛.吐き気.嘔吐などがあります。
風.寒さ.湿気は大腿骨頭壊死を引き起こす。 臨床症状としては.股関節の痛み.寒さや湿気.しゃがみにくさなどがあります。
肝臓や腎臓が不足すると.大腿骨頭壊死を起こす。 症状としては.全身の衰弱.顔が黄色い.インポテンツ.早漏.夢見すぎ.精子無力症.衰弱などがあります。
(6)骨粗鬆症による骨壊死。 臨床症状としては.下肢の脱力感.疼痛.体重負荷がかけられない.易骨折性などがあります。
(7)骨壊死につながる扁平股関節。 臨床症状としては.ダックスタンスでの歩行.下肢の短さ.筋萎縮.50m付近から徐々に悪化する痛み.機能制限などがあります。
(8) 骨壊死に至る異常な骨髄増殖。 患肢の冷感.疼痛.体重負荷不能.易骨折性.著しい骨萎縮が特徴である。
(9)骨壊死を伴う骨結核。 症状は.結節検査陽性.午後の微熱.決まった場所の痛み.やせ.寝汗.脱力感などです。
(x)術後の骨壊疽。 臨床の現場では.骨移植.血管移植.骨への血液供給が不十分な場合.3年後に骨壊死が発生する。
さらに.空気圧学的疾患.放射線学的疾患.血液学的疾患がある。
上記の多くの要因のうち.局所外傷.ホルモン剤の乱用.過度の飲酒による大腿骨頭壊死は一般的なものです。 大腿骨頭部に様々な原因で血液循環が悪くなり.骨細胞が虚血.変性.壊死することが共通の核心的な問題である。
診断・治療基準
病歴
1.股関節に重大な外傷を受けた既往歴 2.ホルモン剤の使用歴 3.慢性アルコール中毒の既往歴 4.遺伝.発達.代謝性疾患の既往歴 5.特発性（非外傷性）のもの。
症状
1.股関節の痛みが進行し.立ったり歩いたりすると悪化する 2.初発症状はそれぞれ股関節痛.腰仙痛.膝痛.股関節痛.鼠径部痛 3.股関節の運動制限（特に内旋） 4.下肢痛や寒気（寒さを恐れる）をともなう 5.足を引きずる。
フィジカルサイン
1.明らかな発赤.腫脹.熱感.股関節の変形.足を引きずる歩行の有無.筋萎縮の有無（大腿四頭筋.大殿筋）.2.大転子バックル角（＋）.鼠径中央部の圧迫痛（＋）.内転筋停止部の圧迫痛.3.患肢の短縮の有無.患肢の軸性打撲痛（＋）.4.早期：トーマスサイン（＋）.「4． ” test (+) (前述).5.後期：Allis sign (+).一脚自立度テスト（trendeelenburg) sign (+).Ober test (+)。
整形外科検査
1.股関節の紅斑の有無.変形.大腿四頭筋・大殿筋の萎縮.足を引きずる歩行.2.両下肢長：左 右.大腿周囲：左 右.大転子打撲痛：(+).中央鼠径部の圧迫痛：(+).内転筋停止部の圧迫痛(+).患肢の軸性打撲痛（＋）. 3.股関節の機能。
疾病の症状
大腿骨頭壊死の主な症状は.次の5点に現れます。
痛み 痛みは断続的または持続的で.歩行活動で悪化し.時には安静時痛もあります。 痛みは通常.ピンと張った鈍痛または疼痛で.しばしば鼠径部.内股.股関節後面.膝内側に放散し.患部のしびれを伴います。
(ii) 関節のこわばり.運動制限 患部の股関節は.屈伸.しゃがみ.長時間の立ち仕事.つたい歩きが困難です。 初期症状は外転と外旋の制限です。
(iii) 跛行。 股関節の痛みや大腿骨頭の倒れ込みによる進行性の短縮性びっこ.または股関節亜脱臼の遅発性びっこ。 間欠性跛行は初期に見られることが多く.小児でより顕著に見られる。
(iv) 物理的徴候。 深部局所圧迫痛.内転筋停止部の圧迫.4文字テスト陽性.Gagga s sign陽性.A11is signテスト陽性。 外転.外旋.内旋の制限.患肢の短縮.筋萎縮.さらには亜脱臼の兆候も見られます。 時に正軸性衝動痛がある。
(5) X線所見。 骨質が薄い.または中断している.嚢胞.硬化.大腿骨頭の扁平化または崩壊。
大腿骨頭X線写真
大腿骨頭壊死の初期および後期の疼痛症状
大腿骨頭壊死症の自覚症状としては.まず股関節.内股.前側.膝のあたりに痛みが生じます。 初期には.漠然とした鈍痛や断続的な痛みとして始まり.活動が多くなると悪化し.安静にしていると緩和または軽減されます。 しかし.疲れていても休んでいても.ベッドに横になっていても.常に痛みがあるケースもあります。 しかも.痛みは徐々に増していく。 この場合.レントゲン上では明らかな形態的異常は見られないものの.股関節はすでに程度の差こそあれ.機能的に制限されていることがわかります。 例えば.患側の股関節の外転・回旋が制限され.その場でしゃがむことができない状態です。 進行すると.大腿骨頭の倒れや骨折.変形が起こり.場合によっては股関節の動きや体重負荷に直接関わる亜脱臼を起こすこともあります。 股関節の動きや体重の負荷に直接関係する痛みです。 動くときは関節の骨の摩擦で痛みますが.安静時には骨頭とソケットの間に摩擦がないため.痛みは目立ちません。 そのため.歩いたり動いたりすると痛みがひどくなるが.動くと止まったり軽減したりする。
つまり.初期は機能制限を伴う痛みが主であり.後期は痛みを伴う機能障害が主である。
病気の種類
大腿骨頭壊死図
(1)大腿骨頭の完全壊死。 あまり一般的ではありませんが.大腿骨頭が関節の端から完全に壊死していることを意味します。 大腿骨頚部亜脱臼骨折は.しばしば骨頭全壊を引き起こすことがあります。
(大腿骨頭の円錐（くさび）壊死。 これが最も一般的な形です。 正常な大腿骨頭は.中央の体重負荷ゾーンと.内外の無圧ゾーンに分かれています。 頭部の中心部の円錐状の壊死は.体重負荷部の骨壊死である。
(iii) 大腿骨頭頂部の半月状壊死。 骨壊死の発生率は非常に高く.大腿骨頭の前上方部に半月状の死骨が発生し.股関節のフロッグ外小間X線で最も鮮明に映し出される。
(iv) 最も軽度の大腿骨頭局所性骨壊死。 このタイプでは.通常.大腿骨頭の崩壊は起こりません。
大腿骨頭の芯部壊死
(vi) 非血管性骨壊死。
骨粗鬆症と大腿骨頭壊死症の違いについて
骨粗鬆症とは.骨量が減少し.骨中の有機物（タンパク質など）と無機物（カルシウム.リンなど）の比率が低下することなどにより.骨がもろくなり.骨折しやすくなることです。 その発生には.ホルモンの代謝.食事.運動.免疫.遺伝などが関係しています。
その臨床症状は
腰痛は.背骨の両側に鉤状の痛みがあるのが特徴です。
(ii)身長が低くなり.「猫背」の変形を伴う。
(胸腰椎の圧迫骨折.大腿骨頚部骨折.火傷骨遠位端骨折等の骨粗鬆症性骨折を起こしやすいこと。
大腿骨頭壊死症は.整形外科領域において頻度の高い難治性の疾患で.大腿骨頭への血液供給が途絶え.血液の栄養が失われることで発症する。
歯髄の外傷（主に大腿骨頸部骨折）.ホルモン剤の長期使用.長期の過度のアルコール摂取などが関連しています。
主な臨床症状は.髄節に限局した痛みで.まれに大腿部や腰部を侵し.過度の歩行により増悪し.鼠径部の圧迫痛.髄節機能障害となります。
病気のステージ
ステージ1
最も一般的な症状は股関節の痛みで.その約半数は急性かつ進行性で.夕方になると痛みが強くなります。関節の動き.特に内旋と外転に軽度の制限があります。初期症状が不明な患者様もいらっしゃいます。レントゲンでは.関節腔は正常.大腿骨頭は正常.海綿骨は正常または比較的不鮮明.または斑状骨粗鬆症が見られる。 初期のX線検査では異常がなく.診断を確定するために血行動態検査と生検が必要です。磁気共鳴画像で早期に診断を確定することができます。
ステージ2
X線検査では大腿骨頭や関節腔の形状に変化がない場合もありますが.骨の変化は.びまん性骨粗鬆症や骨硬化症.大腿骨頭の小胞変化.時にはこれらの複合現象など.さまざまな形で現れます。関節面の下に線状の半透明な部分が見られる場合は.クレセントサインと呼ばれ.軟骨下骨梁の壊死と吸収の兆候であり.病変が進行していることを示しています。
ステージ3
痛みが持続・悪化し.関節の動きが制限され.患肢の機能が低下し.足を大きく引きずるようになり.ほとんどの患者さんが松葉杖の使用を余儀なくされます。
ステージ4
この段階では.関節の可動性が徐々に失われ.レントゲン写真では.関節可動域の狭小化.関節面の崩壊.骨の増大.大腿骨頭の扁平化・変形が認められ.その後.臼蓋が球状関節から円筒状関節へと変形していきます。変形性関節症と虚血性壊死の区別は.レントゲン上では困難な場合が多い。
初期症状
以下は.主な注意点です。
(1）股関節痛や膝関節痛は.異所性疼痛とも呼ばれ.大腿骨頭の虚血性初期症状の主症状です。股関節から「遠い」ために見落とされがちで.関節炎や関節損傷と誤診されがちですが.実際は大腿骨頭壊死に伴う放射線症状です。 この痛みは.労作.外傷.大量のアルコール摂取.過度の運動.階段の上り下りなどで誘発されます。
(2) 発症前に軽微な外傷や上半身の感覚の既往がある3～10歳の小児。 突然の発症で.指膝や大腿内側の痛みがあり.数日後に股関節痛に変わり.その後.跛行.低体温.股関節の圧迫痛.患部股関節はやや屈曲・内転した状態で維持され.股関節の内旋・外転は著しく制限され.患部股関節の写真比較では骨端と軟骨の表面が滑らかでは無いことが分かります。
(3) 皮膚疾患（乾癬.多形紅皮症など）の患者さんにステロイド薬を投与すると.骨芽細胞での骨質合成が遅くなり.前骨芽細胞から破骨細胞への転換が妨げられ.腸からのカルシウムの吸収に影9.骨粗しょう症を起こすことがあります。 外傷後に微小骨折が起こり.対抗力が低下して骨の圧迫や崩壊を起こす場合があります。 血流の阻害は骨髄細胞や毛細血管の圧迫による骨壊死につながり.それが大腿骨頭で起これば大腿骨頭壊死となる。 歩くと足を引きずる.休むと楽になる.座ると股関節に違和感や痛みがある.などの症状が出たら.ほとんどのヒントがこの病気の警告になるはずです。
(4) 長期間の過度の飲酒により発症する高脂血症は.現在ますます一般的になってきています。 統計によると.1日に250g（半身浴）以上のアルコールを飲む男性は.血中の遊離脂肪酸が上昇し.骨に血管塞栓を起こし.最終的に骨壊死に至る可能性があるという。 初期には.特に夜間や労作後に股関節や膝関節が痛み.時には内股や膝関節の痛みもあるため.リウマチと診断されることが多いようです。 この異常感覚は「股関節冠動脈疾患」の初期段階であり.治療が遅れると取り返しのつかない障害後遺症につながる可能性があります。
(5)サイレントディジーズ。 これは.骨組織の細胞が減少し.股関節の骨格がゆるみ.骨の物理的強度が弱くなり.微小な骨折を繰り返して骨虚血を起こし.自分では気づかないうちに.数年経ってから症状が出ることを指します。 農村部の高齢者より都市部の高齢者の方が発症率が高い。 股関節は大腿骨の不完全骨折が起こりやすく.初期にはなかなか発見されない。 これらの異常は.「股関節の冠動脈疾患」の発症が迫っていることを示しています。 予防は治療に勝る。 食事で十分なタンパク質.ビタミンD.カルシウムを摂取し.エビや小魚.カニなどを食べると.骨や筋肉を丈夫にする効果が期待できます。