放射線治療は悪性腫瘍の治療における基本的な手段の一つですが.1990年代以前は.原発性肝がん（PLC）患者は.その効果の低さや肝臓へのダメージから.放射線治療を受ける機会が少なかったと言われています。 1990年代半ば以降.3次元コンフォーマル放射線治療（3DCRT）や強度変調放射線治療（IMRT）などの最新の放射線治療技術が徐々に成熟し.肝がん治療における放射線治療の適用に新たな機会がもたらされました。 現在.外科的切除が不可能な原発性肝がんに対する3DCRTやIMRTの使用に関する研究が発表されており.肝臓に限局した肝がん患者に対して.放射線治療とインターベンション治療を組み合わせた3年生存率は25%～30%に達しています。 肝細胞癌に対する放射線治療の適応 1.腫瘍が限局している.肝機能が低下しているため外科的切除ができない.腫瘍が解剖学的に重要な位置にあり技術的に切除できない.または患者が手術を拒否している。 患者の全身状態が良好である（例：KPS（QOLスコア）≧70点）。 2.術後に残存病変が存在する。 3.腫瘍の局所管理が必要で.そうでなければ胆管閉塞に対する放射線治療.門脈や肝静脈への腫瘍塞栓などの合併症が生じる可能性がある。 胆管閉塞のある患者さんでは.放射線治療を行う前に.まず胆汁を抜いて黄疸を和らげることができます。 4.リンパ節転移.副腎転移.骨転移などの遠隔転移に対しては.放射線治療により患者さんの症状を緩和し.QOL（生活の質）を向上させることができます。 肝臓がんの放射線治療技術 放射線治療の線量分割 臨床経験では.1回5Gy.1日1回.週3回.総量50Gy程度の大割照射は.強い殺腫瘍効果がある反面.正常肝臓への放射線障害も大きいことが分かっています。 従来の分割照射.例えば2Gy/回.1日1回.週5回.総線量50～62Gyの場合.腫瘍抑制効果が大きく.正常な肝臓の耐容性も高い。 4-8Gy/doseのhypofractionated conformal radiotherapyを使用した場合.放射性肝障害が発生すると70％以上の患者が短期間で肝不全で死亡するという。 しかし.どのセグメンテーション方法が優れているかを証明するためには.さらなる臨床研究が必要である。 放射線治療計画 1.放射線治療技術：線量比較の結果.IMRT放射線治療は3DCRTと比較して.標的領域での線量適合性が良く.正常肝臓への線量が小さいことがわかった。 IMRTは.正常肝組織に大きな線量を照射する大型肝細胞がん患者や.高線量に耐えられない重症肝硬変患者に適している。 呼吸管理：放射線治療中の腫瘍の動きを制限し.正常な肝臓への放射線量を減らすために.Active Breath Control Regulator（ABC）などの呼吸管理技術を使用することが推奨される。 3.標的領域の特定：肝癌の一般腫瘍範囲（GTV）アウトラインの精度を高めるために.肝癌の大部分は動脈から血液が供給されているため.CTでは動脈相を使用することが推奨される。しかし.静脈性の癌血栓を特定する場合は静脈相を使用しなければならず.一部の癌血栓も動脈血が供給されているので動脈相を参考として使用することができる。 磁気共鳴画像（MRI）でアウトライン化する場合.肝内病変にはT2相が推奨される。GTVアウトライン化の精度を高めるために.CTとMRI画像のフュージョン技術も推奨される。 また.塞栓化学療法（TACE）後のヨードオイル沈着画像と組み合わせることで.腫瘍の標的領域を特定することができる。 肝がんのGTVは.CTやMRIの画像ではよくわからない腫瘍が多いため.実際には余裕を持って決定することが重要です。 臨床腫瘍体積（CTV）はGTVに4mmを加えたもので.放射線治療計画標的領域（PTV）はCTVから5～10mm（病院により異なる）広がるため.GTVからPTVへは10～15mmの外挿が必要となる。 もちろん.肝臓への放射線量が許容範囲を超える場合は.外挿距離を短縮して放射線治療が行えるよう考慮されることがある。 PTVは.ABCユニットを使用する場合はCTVプラス6mm.ABCを使用しない場合は.患者さんの呼吸に合わせてさらに6mmとなります。 現在.放射線治療前にTACEを2コース.3～6週間の間隔をあけて行い.その後.放射線治療の必要性を判断する評価を行っているユニットもあります。 このレジメンには.(i)TACE中に小さな肝癌病変を確認し治療できる.(ii)腫瘍標的領域の特定が容易になる.(iii)実施前に放射線治療計画の検証を完了しやすい.というメリットがあると思われます。 放射線治療の合併症 原発性肝癌に対する放射線治療の合併症には.急性期（放射線治療中）と放射線治療後期（4ヶ月以内）の肝障害があります。 急性毒性 放射線治療中の主な毒性として.1.食欲不振.悪心.嘔吐.さらに重症の場合は上部消化管出血（特に十二指腸.空腸.胃が大量に照射野に含まれる患者）.2.血清ビリルビンおよびアラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）上昇で証明される急性肝障害.3.骨髄抑制.特に大量の肝臓を照射した患者や脾過剰症患者が含まれる。 多脾症の患者さん。 晩発性放射線障害の主なものは.放射線誘発性肝疾患（RILD）である。 臨床症状および診断基準は以下の通りである：1.患者は肝臓に高線量放射線治療を受けた；2.放射線治療終了時に発症する；3.2つの臨床像がある：典型的RILDは急速に発症し.短期間に大量の腹水と肝臓肥大を起こし.アルカリホスファターゼ（AKP）が正常値の2倍以上に増加するかALTが5倍以上に増加することを伴う；異型RILDには肝機能のみ 非定型RILDは.AKPが正常値の2倍以上.またはALTが正常値の5倍以上に上昇した肝機能障害のみで.肝腫大や腹水はない；4.臨床症状や肝腫瘍発生.放射線治療後または介入.薬剤関連肝臓病.ウイルス性肝炎活動による肝機能障害は除外できる。 RILDの治療は対症療法であり.副腎皮質ホルモン.利尿剤の使用とともに.積極的な肝庇護薬や支持療法を行う。RILDは.発症すると死亡率の高い肝不全を引き起こす重篤な放射線合併症である。 RILDを回避するための最も重要な対策は.正常な肝臓への線量が耐えられる範囲に厳密に制限されるように放射線治療計画を設計することです。 我々のデータによると.肝臓への耐容線量（全肝平均線量）はChild-PughクラスAで23Gy.Child-PughクラスBで6Gyと考えられるが.これは1回4-6Gyの大分割で週3回.合計50Gyの放射線治療から導かれた結論である。 肝機能低下（Child-Pugh class B）の既往がある.正常肝の照射量が多い.線量が高い.放射線治療とTACE併用療法の間隔が1ヶ月未満など.RILDを起こしやすい患者には.より慎重な治療が必要です。 また.放射線治療中に肝障害≧RTOGグレードIIなどの急性肝障害を発症した患者は.放射線治療を継続した場合.後にRILDを発症する確率が最大で60%になるとされています。 急性肝障害は可逆的で容易に修復されることが多いが.晩期肝障害は不可逆的であることが多く.発症すると死亡率の高い重篤な放射線障害となる。 まとめ PLCの治療において.放射線治療は以下のような場合に適用できる。 肝臓に限局した肝細胞がん：放射線治療とインターベンションを併用することで.肝臓内の局所播種を遅らせ.効率と生存率を大幅に改善できる可能性があり.グレードCのエビデンスに基づく医療が可能である；●がん血栓症を伴う肝細胞がん：外科治療またはインターベンション治療後に生じたがん血栓症.および下大静脈がん血栓症を含む原発部位のがん血栓症に対して実施する放射線治療は.患者の生存期間を延長でき.グレードDのエビデンスに基づいて医療を行う；●肝細胞がんがある リンパ節転移：放射線治療は.リンパ節転移のある肝細胞がん患者の生存率を有意に改善する。 肝内胆管がん：切除後の切縁にがんが残存し.切除不能な肝内胆管がん患者において.放射線療法は生存期間を延長する可能性があり.エビデンスに基づくグレードはCである。 上記のPLCに対する放射線治療のほとんどは緩和的なものであり.効果は低く.生存期間が延びるとしても数ヶ月程度ですが.他の治療法ではより良い効果が得られず.エビデンスに基づく医療が強化されていることから.特に肝外転移病変に対しては放射線治療が重要視される治療の一つであることは変わりません。