症例 手術台に横たわったのは52歳の男性で.半年前から腹部の膨満感と痛みがあり.食後に顕著になった。超音波検査の結果.6-9mmの大きさの結石が数個見つかりました。調査の結果.呉建中院長は彼に胆嚢を温存した結石摘出手術を薦めた。術前準備の後.ブー院長は腹部に小さな穴を2つ開け.内視鏡を入れた。特殊なクランプで胆嚢を「つかみ」.小さなメスで刺し.特殊な小さな網状のバスケットで結石を釣り上げる。テレビ画面には.手術の一部始終がはっきりと「映し出されて」いる。テレビ画面には.処置の一部始終がはっきりと「映し出されて」いる。しばらくして.石がきれいに取られ.他の小さな石が胆嚢を縫合していないことを確認するために観察を繰り返した後.ディレクターBuは. “倉庫に戻る腕 “でした。
胆嚢は機能しているのか？
胆嚢温存の判断基準
これは腹腔鏡手術に胆道鏡を併用した症例ですが.一般外科と違うのは.技術が進んでいることもありますが.それ以上に「胆石があっても.すべてをやる必要はない」という医師の高度な哲学があることです。多くの人の印象では.胆嚢が結石で苦しんでいる.数日入院して.石の「巣」を取り除く.単純に.きっぱり.といったところでしょうか。しかし.公安病院の外科医の目には.胆嚢がまだ機能しているならば.「古い巣」は保存されるべきと映る。結局のところ.胆嚢は多くの代謝機能に関わっているのだから。
胆嚢が機能しているかどうかを知る方法は複雑ではなく.ECT.超音波検査.胆嚢排出テストなどで状況を把握することができます。一般的に.急性炎症期の胆嚢は胆嚢温存手術に適さないと言われている。
正常な大きさ.形.機能の胆嚢結石の患者には「内視鏡的低侵襲胆石摘出術」の方法を用い.萎縮し.壁の厚い（0.5cm以上）非機能性胆嚢.癌の疑いがある胆嚢.癌性胆嚢には胆嚢を切除する必要があります。
現在.胆道内視鏡技術の成熟と発展により.低侵襲の内視鏡技術が使用できるようになりました。手術は硬膜外麻酔で行われ.右上腹部に4cm~6cmの小切開を加えて腹腔内に入り.直視下で胆嚢の底を持ち上げて小さな穴を開け.胆管鏡で胆嚢の腔内に入り.直視下で結石除去バスケットをかけて石を除去し.胆嚢底の小さな穴を吸収性縫合で塞ぎます。腹壁の小切開は縫合する必要がなく.結紮テープのみで固定することが可能です。
この手術は手術の難易度を下げ.結石を除去し.胆嚢を保存し.痛み.外傷が少なく.入院期間が短く.費用が安く.何より胆嚢の生理機能を保存し.結石の再発率が高くなく（1％～7％）.胆嚢除去後の一連の合併症を避け.非常に安全な手術と言えます。一方.従来の手術では.胆嚢結石の再発の可能性はないものの.一連の生理的障害を引き起こす可能性のある胆嚢を除去しますが.胆嚢結石よりも臨床的リスクの高い総胆管結石の発生率が高くなります。
胆嚢の摘出
消化不良などの問題を引き起こす可能性がある
かつて胆嚢は.濃縮・収縮の機能を除けば.胆汁の貯蔵臓器とされ.あまり重要視されていませんでした。現代医学の発展とともに.この重要な消化器官である胆嚢への理解も進んでいる。濃縮.収縮.緩衝胆圧の調節の役割に加え.化学的.免疫的機能の複合臓器でもあるので.簡単に廃止してはいけないのです
1.消化不良.腹部膨満感.下痢：胆嚢摘出後.肝胆は肝臓から排出され.貯蔵するところがないので.継続的に腸に排出されなければならない。脂っこい食事をして.消化を助けるために緊急に多くの胆汁を必要とする場合.体内に余分な胆汁がなく.消化不良.膨満感.下痢が起こります。
2.十二指腸液の胃液逆流。胆嚢摘出術後の胆汁予備軍の機能喪失により.胆汁が断続的かつ摂食関連排泄から十二指腸に連続的に排出されるようになり.その時に胃に逆流する可能性が高くなり.胆汁逆流性胃炎や食道炎を起こし.患者に大きな痛みをもたらすことになります。
3.総胆管結石の発生率の増加：胆嚢摘出後.総胆管の代償性拡張を引き起こし.総胆管内の胆汁の流れが遅くなり.渦巻きや渦流が発生し.総胆管結石が形成されます。
4. 現在.胆嚢を摘出した患者さんの大腸がん発生率は.一般の人に比べて45倍というデータもあります。
胆汁性疝痛は典型的な症状
胆汁性疝痛は典型的な症状で.通常「胆道痛」と呼ばれ.満腹時や脂っこいものを食べた後.あるいは睡眠中に起こることが多い。痛みは上腹部あるいは右上腹部にあり.発作性で肩甲骨や背中に放散し.しばしば吐き気や嘔吐を伴う。また.胆石患者の20〜40％は生涯無症状で.健康診断などで偶然発見される。”安静時胆石 “あるいは “無症状胆石 “と呼ばれる患者である。これらの患者さんは胆嚢機能が正常であることが多いので.特に胆嚢の温存が重要である。
長期にわたる肩や腰の違和感に注意すること
胆嚢結石は肩甲骨や背中に放散することが多いため.症状が非常にわかりやすく五十肩と間違われ.理学療法や鍼灸.シーリングなどの治療を長期間行っても改善しない患者さんがいます。胆嚢結石による肩背部への放散痛は.痛みの部位が曖昧ではっきりせず.肩関節の動きには影響がなく.局所の理学療法などですぐに症状が消失するのが特徴です。今こそ胆嚢に気を配り.胆嚢の超音波検査を行うようにしましょう
胆嚢の結石
手術するかしないか
1.無症状胆嚢結石
静かな胆嚢結石とも呼ばれ.一生発作が起きない方もいます。この部分は.痛みもなく.不快感もなく.仕事にも影響がなく.治療の必要はありません。ただし.半年に一度は超音波検査を行い.結石が増えていないか.胆嚢の壁が厚くなっていないか.胆嚢が縮小していないかなどを観察する必要があります。胆石症の患者さんの中には.胆嚢が癌化している方もいらっしゃいますので.やはりこの点には注意が必要です。
2.自覚症状のある胆嚢結石
この部分は急性胆嚢炎が多く.右上腹部の激痛が右肩の後ろまで放散し.時に発熱と黄疸を伴うことがあります。黄疸の存在は.胆嚢結石が総胆管に落ちていることを示す。この部分は.すぐに病院で治療する必要があります。消炎剤や胆道治療など.手術以外の治療で痛みが和らぐようであれば.すぐに手術を回避することができる。痛みが緩和されない場合や.胆嚢が大きくなってしまった場合は手術が必要です。急性胆嚢炎の患者さんの中には.激しい痛みはないものの.右上腹部の違和感や漠然とした痛みが頻繁に起こる慢性胆嚢炎になる方もいます。右上腹部の違和感を繰り返す場合は.やはり手術が勧められます。
胆道手術の術前準備
1. 胆嚢の炎症を2週間抑制する。胆嚢の急性炎症時は胆嚢壁がうっ血し.浮腫があり.解剖学的に不明確で組織がもろくなっています。手術には大きなダメージ.出血.リスク.術後の回復の遅さ.合併症がある。従って.選択手術の2週間前から胆嚢の炎症をコントロールすることが推奨される。
2. 2.術前に血液.電解質.肝機能.腎機能.肺機能.心電図などの定期検査を行います。患者さんの体調を把握し.手術の危険性を評価するため。
3.手術3日前に低脂肪食.手術12時間前に絶食.手術6時間前に水分の絶食が必要です。必要であれば.手術前夜にバリウム鎮静剤治療を受けることができます。
手術後の注意事項
1.バイタルサインを監視し.酸素を供給してください。
2.抗炎症.胆道.鎮痛.止血などの対症療法を行います。
3.生理に必要なエネルギーを補給し.水と電解質のバランスを保つ。
4.胆嚢摘出術を受けた患者は排液状況を観察する必要がある。
5.術後一日目は低脂肪の半流動食を食べ.ベッドから出ることができます。
6.術後2-3日目には安静のため退院することができます。
新型内視鏡胆道手術の患者さんが退院した後.一部の患者さんはまだ軽い切開の痛み.消化不良.緩い便.脱力感などの症状があるかもしれませんが.これらの症状は徐々に消えていきますので.心配する必要はないでしょう。しかし.退院後.次のような問題に注意する必要があります。
まず.食養生に注意する
緑色の葉野菜.ニンジンなどのビタミンが豊富な食品.果物を多く食べる。赤身の肉.卵.魚.エビ.大豆製品などの高タンパク食品を食べ.動物の内臓.魚卵.カニの黄身など.コレステロールが多い食品は食べないようにする。脂身の多い肉.油を含む揚げ物や菓子類などの高脂肪食品を食べない.唐辛子などの辛くて刺激の強い調味料を食べない.喫煙しない.アルコールやコーヒーを飲まない.必要に応じて.促進できるものを食べる 必要に応じて.サンザシ.梅干.コーンハスク（お茶用の抽出液）など.胆汁分泌を促進し胆道括約筋をリラックスする食品を食べる。
二.腸を開かせる
適度な粗繊維質の食品を食べ.腸の蠕動運動を活発にして便の詰まりを解消する。2-3日便が解消されない場合は.大麻錠.プーストップ.フルーツガイド錠などの下剤を服用するとよいでしょう。
三.規則正しい生活
規則正しい生活をし.十分な睡眠を確保し.気分よく.楽観的に明るく.落ち込んだり心配したりせず.寛容でおおらかに.計算しないことです。楽観は体の代謝を促進し.病気に抵抗する能力を向上させることができます。苦味は.胆汁の分泌と排泄に影響を与える胆管の緊張が.術後の身体の回復を助長されていないように.うつ病や怒り肝臓に簡単です。
四.運動体を固守する
このようなウォーキング.気功の練習.太極拳を再生するなど.体の病気は百利点と無害を持っています。一つは.体.気と血の循環を移動することができ.体力を強化し.第二は.活動せずに一日中じっと座って回避することができます。しかし.また.仕事と休息の組み合わせに注意を払う.自分を過大評価しないでください。
五.薬物を遵守する
一般的に.手術後.消炎鎮痛剤.鎮痛剤配合剤.コール酸ナトリウム.コリンエステラーゼなどの胆汁酸系薬剤を継続して服用する必要があります。3ヶ月後.1ヶ月間服用を中止して様子を見ますが.特に違和感がなければ2～6ヶ月後に再び服用することができます。服用を中止しても.胸のつかえ.膨満感.腹痛.消化不良などの症状がある場合は.胆汁酸系薬剤の服用を継続する必要があります。
第六に.年に一度の見直し
胆嚢結石やポリープを除去した後.一定の再発率があり.約2％～7％です。新しい低侵襲の内視鏡的胆石除去術とポリープ除去術の後.患者は1年に1回超音波検査を見直すことをお勧めします.もし再発があれば.適時に治療が必要です。