開頭手術にせよインターベンションにせよ.頭蓋内動脈瘤破裂の治療における手術のタイミングについてはコンセンサスがある。 診断されたら.経過観察と二次出血による死亡を待つことを避けるため.緊急に治療すべきである。 非破裂性動脈瘤の場合.圧迫や破裂の徴候があればできるだけ早く.症状がなければ選択的治療または動態観察として手術を行うべきである。 破裂した頭蓋内動脈瘤の場合.出血の慢性期または吸収期の治療は.出血の急性期の治療よりもリスクが低いことは確かである。 (1)出血の急性期には.動脈瘤の破裂は弱い血栓によって阻止され.手術中に容易に再破裂する。(2)出血の急性期.特に出血後4日から半月までの間に.多くの患者は脳血管攣縮.すなわちくも膜下出血によって刺激された脳動脈が攣縮して細くなり.介入中に悪化することがあり.その結果.遠位脳への血液供給が不十分になったり.脳梗塞を起こしたりする。 重度の脳浮腫による開頭手術は.手術の露出操作に影響し.脳損傷を増大させる。 (3) 出血急性期の患者の血液系は凝固亢進状態にあり.インターベンション治療中に虚血性脳梗塞につながる血栓塞栓合併症を起こしやすい。 出血急性期に頭蓋内動脈瘤を治療するリスクが高いことを考えると.出血が吸収されるまで3週間待ってから治療すべきなのだろうか？ 答えはノーである。 統計によると.頭蓋内動脈瘤が破裂してから2週間以内に再出血する割合は20％と高く.多くの患者は最初の出血が吸収される前に二次出血で死亡することが多いため.手術の機会を失ってしまう。 さらに.頭蓋内動脈瘤の急性期においては.血管攣縮が合併していても手術の絶対的禁忌とはならない。 このような攣縮はしばしばマイクロカテーテルによる動脈瘤へのアクセスをより困難にする。 攣縮が治まり.動脈が正常な直径を取り戻した後にインターベンションを行う方が.我々のカテーテルにとっては確かに容易であるが.非常に重篤で広範な血管攣縮でない限り.再出血する前に攣縮が治まるのを待てない患者もいる。 もちろん.動脈瘤の塞栓術を行っても.難治性の血管攣縮のために障害が残り.死亡する患者もいる。 開頭術は術中の出血性脳液を放出することによって血管攣縮を軽減することができる。 したがって.破裂した頭蓋内動脈瘤は.開頭術であれインターベンションであれ.可能であれば急性期3日以内.グレード3以下であれば1週間以内に手術すべきである。