胆管の偶発的損傷による胆汁漏や胆管狭窄は.胆管を含むあらゆる外科手術で起こりうる。 そして現在.胆管損傷の主な原因は腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）である。 腹腔鏡下胆嚢摘出術は開腹胆嚢摘出術に比べ.入院期間が短く.全身合併症の発生率が低く.回復が早く.美容的にも優れていることが示されているが.腹腔鏡下胆嚢摘出術における術中胆管損傷のリスクは開腹胆嚢摘出術に比べ2〜6倍高い。 現在.胆管損傷の発生率に大きな変化はないが.減少傾向を報告している著者もいる。 重症胆管損傷の推定発生率は全体で0.25～0.74％であるのに対し.軽症胆管損傷は0.1～1.7％である。 I.臨床的特徴と診断 胆管損傷の3つの主な臨床的特徴には.(1)胆道瘻.(2)胆汁うっ滞性腹膜炎.(3)急性胆管炎を伴うか伴わない閉塞性黄疸がある。 これらの臨床的特徴の様々な組み合わせが起こりうる。 最も重要なことは.単純な黄疸やよく排出された胆道外瘻のような臨床症状には緊急の対処を必要としないものもあるが.感染症の存在は綿密な観察と敗血症の早期治療の適応として考慮されなければならないということである。 術後症状の出現が遅い場合.進行が遅いため.明らかな黄疸がないか.皮膚のかゆみを伴うか伴わない典型的な非黄疸性胆汁うっ滞があり.急性胆管炎を繰り返すこともある。 胆道損傷が疑われる場合.確定診断は必ずしも容易ではない。 LC後早期に漠然とした腹痛.腹部膨満感.微熱.吐き気などの軽い症状がある場合は.何らかの合併症の可能性を疑う必要がある。 また.腹腔からの胆汁の流出があっても.ほとんど.あるいはまったく症状がない場合も.確定診断を下し.個々の患者にとって最良の治療計画を立てるために.できるだけ早く調べる必要がある。 治療計画を立てるためには.正確な解剖学的位置の把握と損傷の分類のために.直接胆管造影が最も重要である。 胆道損傷が疑われる場合.ERCPの手技はルーチン検査と大きな違いはない。 しかし.造影剤の注入には特別な注意を払う必要があり.損傷を正確に描出するためにゆっくりと慎重に注入することを目指す。 胆道への造影剤の大量注入は避けるべきである。 小さなCBD結石が残存していることを示すためには.少量の注入と早期の充填X線撮影も重要である。 ERCPが失敗した患者や近位胆管損傷により肝内胆管描出が失敗した患者では.経皮経管胆管造影（PTC）やMRCPが代替手段として用いられる。 II.治療 近年.ERCPは術後胆道合併症の管理に重要な役割を果たしている。 ERCPは以下の2つの典型的な臨床像を治療することができる：(1)胆道性腹腔内瘻孔または外瘻孔；および(2)胆汁うっ滞.胆管炎.黄疸を伴う閉塞性症候群。 診断的ERCPは臨床的に疑われる胆道損傷を同定するために適応され.可能な限り多くの画像を得るべきである。 外科的介入が必要な完全胆管切断を伴うD型損傷を除き.内視鏡的治療が有効な術後胆道合併症に対する第一選択治療として治療的ERCPが用いられることが多くなっている。 軽傷による胆汁漏れの大部分は.膀胱管の切り株から発生する。 少数の胆汁漏れは.切断されたLuschka管（肝内胆道系と胆嚢をつなぐ末梢の小胆管）.胆嚢床を走行する胆管の小部分.CBDに近位で収束する膀胱管の迷走神経の分枝や小部分から発生することもある。 これらの胆汁漏出に対する治療は.膀胱管切端からの漏出に対する治療と基本的には変わらない。 乳頭両側の圧力勾配の除去は.内視鏡的括約筋切開術（ES）単独.ESとステント留置 [8] または経鼻胆道ドレナージ（NBD）留置術.ESを先行させないステント留置術単独.またはNBD留置術によって達成できる。 どの方法も同等の効果があり.通常.治療後1週間以内に胆汁漏れは閉鎖するようである。 内視鏡的治療の選択にはまだ議論の余地がある。 CBD結石が存在する場合.ステント留置術やNBD留置術を併用するかしないかにかかわらず.ESと結石破砕術が最も論理的である。 ステント留置術はステントを抜去するために再診が必要であり.閉塞や移動の可能性もある。 軽微な損傷による術後胆汁漏（A型）は通常.内視鏡的治療が有効であり.成功率も高い。 数日以内に胆汁漏を閉鎖するには.どの方法も同様に有効であると思われる。 重傷の場合.胆汁漏れはCBDまたは主合流部を形成する肝内胆管の太い枝のいずれかの損傷に由来する（B型）。 いずれの場合も.ESだけでは瘻孔を閉鎖するには不十分である。 損傷部位からの胆汁漏出を十分に迂回させるためには.少なくとも1本の大口径プラスチックステント（10～11.5Fr）を留置し.長期間維持することが望ましい。 ステント留置の第二の目的は.胆管壁の損傷部位に生じる狭窄を予防することである。 この目的のためには.ステントを数ヵ月間留置し.治癒過程をしっかりと確保する必要がある。 損傷部位に狭窄が生じた場合.ステントを留置しておけば.その後の内視鏡による狭窄の拡張が容易になる。 この場合の治療成功率は71～79％である。 胆道ステント留置術は.胆管の主要な合流点のレベルで損傷した胆道枝の連続性を再確立するためや.迷走神経胆管に由来する胆汁漏出に対しても成功している。 胆汁漏出を伴う胆管の重度損傷では.瘻孔を閉鎖し.急性の問題を安定した状態に変えることも治療の主な目的である。 いずれにせよ.この疾患に対する内視鏡治療の有効性は非常に高く.第一選択の治療法として認知されるに至っている。 腹腔鏡以前の時代には，術後の胆道狭窄の治療は伝統的に外科的治療であった。ERCPの役割は診断，特に損傷の程度と範囲を決定することに限られていた。 LCの急性合併症の評価と治療にERCPが使用されるようになるにつれ，治療的ERCPは術後胆管狭窄の治療に，近い将来も遠い将来も広く使用されるようになった。 内視鏡治療は今日，手術に代わる非手術的治療の第一選択として用いられており，内視鏡治療が無効であった場合の救済的治療として手術を選択することを排除するものではない。 術後胆道狭窄に対する内視鏡治療は，狭窄部の横断と狭窄部の拡張という2つのステップに基づいている。 狭窄の横断を可能にする形態学的条件はCBDの連続性である。 多くの場合.特に術後長期間症状が持続し.内視鏡的カニュレーションでCBDにアクセスしても狭窄が不完全な場合には.狭窄を横断することが拡張療法を行う最初のステップとなる。 この手術は腫瘍性狭窄よりも術後狭窄の方が難しいことが多い。 加えて.線維化によって狭窄部は細く窮屈になっている。 多くの場合.先端がストレートまたはJ字型の細い親水性ガイドワイヤー（0.021または0.018インチ）を使用する必要がある；これらの操作には忍耐と熟練.そして最適なX線透視モニターが必要である。 患者の体位を変えることで.ガイドワイヤーをX線透視で追跡するための正しい経路を決定することができる。 膨張させた結石破砕バルーンを狭窄部の下に引き込むと.胆管がまっすぐになり.ガイドワイヤーが軸方向に調整される。 狭窄部が通過したら.親水性ガイドワイヤーをより硬く安全なガイドワイヤーに交換し.次の拡張を行う。 狭窄部の拡張には2つの目的がある：第一に.胆管の再疎通を行い正常な胆道の流れを取り戻すこと.第二に.長期的に再狭窄を避けるために効果的な拡張を行うことである。 内視鏡治療の初期段階では.第一の目的のみを追求することができる。短期的には非常に有効であっても.拡張術のみでは長期的な経過観察において良好な結果を維持することが困難であることは明らかである。 現在では.バルーン拡張術が主に初期治療に使用され.持続的な支持拡張を達成するために1つ以上のプラスチックステントが留置されている。 ステント留置の役割は.瘢痕が変形し固化するにつれて狭窄部の開存性を長期的に維持することである（治療計画により数ヵ月から数年）。 ステントの閉塞による胆管炎を避けるため.通常は10Frのステントを2本留置し.3ヵ月ごとに交換し.1年間はそのままにしておく。 Amsterdamグループによって報告された10年間（1981〜1990年）の集学的経験に基づくレトロスペクティブ研究では.内視鏡的治療と外科的治療の長期的有効性が比較された。 全体として.35例が手術（すべてRoux-en-Y胆道-十二指腸吻合術）を受け.66例が内視鏡治療を受けた。 患者の特徴.最初の損傷の種類.閉塞の程度は両群間で有意差はなかった。 外科的治療と内視鏡的治療の平均追跡期間はそれぞれ50ヵ月と42ヵ月で.両群とも83％の症例が良好な結果（検査パラメータが正常または安定した無症状の患者）または良好な結果（単純な胆管炎のエピソード）を示した。 この重要な研究はまた.内視鏡的治療が長期予後という点では少なくとも手術と同程度に有効であると考えられること.そして内視鏡的治療には.必要であればさらなる外科的介入を妨げないという大きな利点があることを示している。Costamagnaらが報告した症例群（55例）で用いられた治療計画には.狭窄のきつさとCBDの内径によって決定される.可能な限り多くのステント（理想的には10Fr）の留置が含まれていた。 (10Frが理想的）を3ヵ月間隔で留置した。 治療は.胆管造影で形態学的狭窄が完全に消失するまで続けられた。初回のバルーン拡張術は40％の症例で必要とされ.ほとんど常に初回の治療で適用された。 3例は経皮的穿刺と内視鏡治療を併用した。 ステント留置の平均回数は.初回治療時で1.7回（1〜4回）.治療終了時で3.2回（1〜6回）であった。 狭窄の消失はステント抜去24〜48時間後にNBD胆管造影で観察できた。4例（9％）に早期合併症（胆管炎3例.膵炎1例）がみられ.早期交換を要するステント閉塞は8例（18％）にみられた。 平均治療期間は12.1±5.3ヵ月（2〜24ヵ月）であった。 経過観察は.最初の1年間は3ヵ月ごと.1年後は6ヵ月ごとに行い.臨床症状.臨床検査値.肝超音波検査を含む。 最初の55例中42例が治療終了後平均49ヵ月の追跡を完了し.評価可能であると判断された。10例は除外され.5例はCBDの完全切断.他の5例は自己拡張型金属ステント（SEMS）による治療であった。 2例は追跡中に無関係な原因で死亡した。 残りの40例では.胆管狭窄の再発による症状の再発はなく.治療の成功率は89％であった。 新たに.良性胆道狭窄の治療にフルコートされた回収可能な自己拡張型金属ステントの使用が報告され.良好な成績が得られているが.大規模サンプルでの対照研究からの情報は不足している。 発表されたデータに基づけば.ステント留置を併用した内視鏡治療は.重度の胆管損傷や狭窄に対して少なくとも手術と同等の効果がある。 内視鏡治療の利点は.簡便性.再現性.低侵襲性である。 したがって.内視鏡治療が可能な病院では.重症の胆管損傷患者のほとんどに対して内視鏡治療を治療戦略として考慮すべきである。 このような患者の大部分にとって.内視鏡検査は必要な唯一の治療法かもしれない。 合併症は初期治療段階またはステント留置時に発生する可能性があり.初期治療段階で発生する合併症はESに関連したもの（急性膵炎.後腹膜穿孔.出血）である。 このような状況におけるESに関連した合併症は.発生率.重症度.管理において.CBD結石の治療のような他の一般的な状況における合併症の発生と変わりはない。 ステント留置中の合併症は主に.閉塞.変位.脱落.閉塞などのステント機能不全によるものである。 急性胆管炎はステント機能不全発症後の典型的な臨床症状である。 この場合の胆管炎は通常軽症で自己軽快するが.それでも早急な内視鏡的管理.すなわちステント再植込みによる適切な胆道ドレナージの再確立が必要である。 長期にわたるステント留置の典型的な合併症は.狭窄部の上部に胆汁スラッジや結石が形成されることである。 この状態は胆管炎を引き起こすこともあるが.全く無症状のこともある。 新しいステントを留置する前に早期の再閉塞を避けるためには.メッシュバスケットやバルーンを装着してすべての結石や胆汁スラッジを除去することが不可欠である。 結石形成を避けるためには.3ヵ月ごとのステント交換を長引かせてはならない。 したがって.術後胆管狭窄の管理には患者のコンプライアンスが不可欠であり.患者には計画された治療プログラムを予定通りに行わなかった場合に起こりうる危険性を伝えるべきである。