胆道損傷後.胆道・腸管ドレナージは一般的に行われる修復術の一つであるが.術後に吻合部狭窄が生じ.再手術が必要となる症例があり.その対応が厄介であり.胆道外科手術の難しさの一つである。 1990年1月から2010年10月までに当科に入院した胆道損傷による胆道・腸管内ドレナージ後の吻合部狭窄症例は54例で.全例に胆道空腸吻合端間吻合による肝胆膵骨盤胆道・腸管Roux-en-Y内ドレナージを施行し.より良好な治療効果を得ている。 本稿では.吻合部狭窄の原因と治療法について分析する。 1.データと方法 1.1一般データ：このグループの54人の患者のうち.男性18人.女性36人で.年齢は5歳から68歳で.平均45.8±16.2歳であった。 胆道損傷の原因：医原性48例で88.9％.外傷性6例で11.1％。 胆道損傷発生後.全例が1回以上の胆道修復手術を経験しており.その内訳は1回が22例.2回が18例.3回以上が14例で.最も多い症例では8回の手術を経験していた。 この入院の前に.患者は再発性の腹痛.悪寒と発熱.黄疸を呈し.胆汁性肝硬変.脾腫または脾機能亢進症.門脈圧亢進症を合わせて20例であった。 前回の手術後に吻合部狭窄が生じた主な理由は.手術時期が不適切であった28例.手術手技に欠陥があった20例.手術方法が不適切であった6例であった。 1.2 術前準備：患者を入院させ.肝臓.腎臓.その他の重要な臓器の機能と胆道の画像検査を中心とした定期検査を行った。 超音波検査.CT.磁気共鳴胆嚢水画像検査（MRCP）.経皮的肝穿刺胆管造影検査（PTC）などを行い.胆道の鮮明な画像を得た。 患者の全身状態を改善するために肝臓保護.栄養補給などの治療が行われ.貧血を改善するために少量の多血輸血.低蛋白血症を改善するために蛋白輸液.胆管炎の症状がある人には抗感染症治療が行われた。 1.3 外科的治療：このグループの患者には全身麻酔を使用し.患者の以前の手術の切開法に応じて.上腹部を「逆L字型」または「ルーフ型」または「メルセデス・ベンツ型」の切開法を選択し.術野を完全に露出させた。 術野を完全に露出させた。 肝下裂を徹底的に開放し.元の橋絡空腸や胆道ドレーンから胆道吻合を探し.吻合部の空腸側を切開し.左右の肝管の開口部を探し.左右の肝管を切開し.まとめて.比較的広い「肝・胆管流域」を形成するように形を整え.橋絡空腸が血液学的に良好であることを確認し.吻合部にねじれがなく.適切な張力があることを確認し.5-0の高品質非侵襲性血管針で吻合する。 縫合糸には5-0の高質非侵襲性血管針と糸を用い.胆道側端の側方縫合.断続縫合.外方縫合を重ねて行い.吻合部には適宜ドレナージチューブを残した。 2,結果 このグループの54例は.胆道・腸管吻合再建術後.胆汁漏出.横隔膜下膿瘍.出血などの重篤な合併症もなく.早期から良好な回復を示し.肝機能も術後徐々に回復した。3例は術後に切開部の脂肪性液状化を認めたが.ドレッシング材の交換などの処置で治癒した。22例は術後にTチューブを留置し.平均約450ml/日の胆汁ドレナージがスムーズに行われたが.術後約10日で徐々に留置を開始し.約3ヶ月後のTチューブ造影後に抜去した。 T字管はT字管撮影後に抜去した。 長期有効性の評価基準：優とは.腹痛.悪寒発熱.黄疸などの症状がなく.通常の仕事や生活に復帰できること.良とは.時折上記のような症状がみられるが.一般的な抗炎症治療などで軽快し.基本的には仕事や生活を維持できること.不良とは.腹痛.悪寒発熱.黄疸などが依然として再発し.肝機能障害が悪化し.通常の仕事や生活を維持できないことである[3]。 このグループでは.45例が1~12年経過観察され.平均4.5年であり.上記の有効性評価基準によると.31例が優.14例が良であり.より満足できる結果であった。 3.考察3.1 胆道・腸管内ドレナージによる胆道損傷後の吻合部狭窄の原因3.1.1 手術のタイミング：胆道損傷発生後.最初の修復手術は非常に重要であり.失敗すれば必ず再手術の難易度が上がる。 胆道損傷時.胆管は拡張していないことが多く.胆管の直径は4-6mm程度がほとんどで.胆管の壁も1mm前後と非常に薄く.この時期に胆道・腸管内ドレナージを行うと.手術の難易度が高く.術後に吻合部漏れが起こりやすく.長期的には吻合部狭窄の可能性も高くなる。 われわれのグループでも.過去に手術条件が整わず胆道・腸管ドレナージを施行し.術後3カ月程度で腹痛.悪寒.発熱.黄疸などの閉塞性胆管炎の症状が出現し.画像検査で胆道・腸管吻合部狭窄が確認された症例が18例ある。 したがって.胆管径が小さく壁が薄い場合.胆腸内ドレナージの選択は慎重に行う必要がある。 胆管欠損の状況に応じて.2cm以下では胆管末端-末端吻合術などの修復手術.2cm以上では適切な口径のシリコンチューブを胆管近位端に挿入して適切に固定し.腹壁から導出して胆汁の外部ドレナージとする。 ドレナージチューブの洞管が形成されたら.ドレナージチューブを徐々にクランプし.胆管を受動的に拡張させ.後の胆管修復手術のための条件を整えることができる。 胆道損傷発生後は胆汁漏出が起こりやすく.腹腔内に多量の胆汁が貯留し.胆汁性腹膜炎を形成しやすい。 われわれのグループでは.このような状況で10例に胆道・腸管内ドレナージを施行したが.吻合部狭窄は1例も生じなかった。 Gao Zhiqingらは.胆汁性腹膜炎の存在下で胆道・腸管内ドレナージが施行され.感染症がコントロールできずに術後に死亡した症例を報告している[5]。 現時点での外科的介入の目的は.胆汁を除去し.ドレナージをスムーズに行い.感染をコントロールすることであり.3ヶ月程度で腹腔内感染がコントロールされ.肝下腔に膿瘍が残存せず.患者の全身状態が改善した時点で.最終的な胆道修復手術を検討する。 3.1.2 手術手技：胆道損傷の修復手段として胆腸内ドレナージを使用することは.複雑な大手術であり.術者側に高度な技術的熟練が要求される。 よくある技術的エラーは以下の通り：①縫合糸の選択ミス：このグループの8例は以前4号または7号の普通絹糸で縫合されており[7].再手術時に糸の結び目周囲の瘢痕増殖が目立ち.吻合部が狭くなっていた。 縫合糸の密度が高すぎる.または緩すぎる：密度が高すぎると組織が虚血壊死を起こし.緩すぎると胆汁が漏出し.いずれも局所の炎症反応を悪化させ.吻合部の狭窄を招く。 縫合方法の誤り：過去にこのグループの4例が胆腸反転縫合を行ったが.いずれも狭窄があり.再手術の結果.吻合部に糸の結び目のループがあり.2例では糸の結び目を中心として直径0.5cm程度の結石が多数形成されていた.すなわち「吻合カーテン」であった。 胆管または腸管血流障害：胆管の熱損傷後.血流障害により組織が壊死しやすく.時に同定が困難である；橋側副血管の空腸動脈の結紮が不適切な場合.腸管虚血となる；吻合部の張力が大きすぎるため.治癒不良となる。 上記の条件による吻合部虚血は狭窄の重要な原因である。 胆道吻合部におけるドレナージチューブの不適切な設置：ドレナージチューブが吻合部上部の胆管に設置されておらず.支持とドレナージの役割を果たせなかった；ドレナージチューブが適切に固定されておらず.術後早期に脱落しやすく.胆汁漏れを形成しやすかった。 我々のグループでは.支持の役割を果たした胆道ドレナージチューブが術後1ヶ月未満で外れたり抜去されたりして.長期的に吻合部狭窄を生じた症例が6例あった。 (6)重要な胆管の省略：高位胆道損傷発生後.肝門部領域に2～4本の胆管断端が形成されることがあり.再手術で空腸との吻合を行う前に.隣接する胆管断端をまとめて整形する必要がある。 われわれのグループでは.前回の手術で肝右後葉の胆管を見逃し.空腸と吻合しなかったために.術後に胆汁漏出.腹腔内感染.最終的に吻合部狭窄をきたした症例が2例あった。 3.1.3 手術方法：胆道内挿術には.胆管空腸Roux-en-Y吻合術.胆管空腸Warren吻合術.空腸間胆管十二指腸吻合術などがあり [8] .このうち胆管空腸Roux-en-Y吻合術が最もよく用いられる方法である。 胆管空腸吻合には端から端までと端から端までの2つの方法があり.Wang Yiらは.胆管切断端の直径が2cm以上であれば.非侵襲的縫合による端から端までの連続吻合が選択され.胆管切断端の直径が2cm未満であれば.胆管空腸の端から端までの吻合が選択されると考えている[9]。 しかし.われわれのグループでは.過去に6例で胆管空腸端-端吻合後に吻合部狭窄が認められたので.この考えは検討する価値があると考える。 空腸円筋が存在するため.胆管空腸端-端吻合後は吻合部が収縮しやすく.時間の経過とともに狭窄が生じやすい。 したがって.胆管端側吻合術がより適切であると考える。 3.2 胆道損傷後の吻合部狭窄の胆管内ドレナージによる管理 胆道損傷後の修復手術が不成功に終わることは.患者にとっては二重の苦痛であり.医師にとってはより困難なことである。 したがって.胆道修復のための再手術は.理想的には胆道外科専門の経験豊富な医師が行い.手術の成功率を向上させることが望ましい。 3.2.1手術のタイミング：胆道損傷（特に内科的胆道損傷）発生後.主治医も患者も家族も不安な状態にあり.一刻も早い修復手術を望む。 しかし.手術条件が整わないのに急いで胆道ドレナージを行うと.手術の失敗によりさらに困難な状況をもたらす可能性がある。 したがって.患者の状態に応じて手術の時期や方法を選択し.必要に応じて段階的に手術を行うことが必要である。 当院の胆道損傷に対する経験では.①肝機能に不可逆的な損傷がない.②肝門部胆管周囲に膿瘍形成がない.③胆管が損傷面より上方で拡張しており.直径が0.8cm以上である.などが胆道腸管ドレナージのより適切なタイミングと考えている。 3.2.2 外科的アプローチ：胆管-腸管吻合部狭窄の修復と再建がこれらの患者に対する外科的アプローチである。 この症例では.肝胆管骨盤胆管腸管Roux-en-Y内ドレナージの胆管空腸端側吻合術を行い.その効果はより満足のいくものであった。 3.2.3 術前準備のポイント：①術前に患者の胆道を完全かつ鮮明に描出することが手術成功の基本であり.高画質のMRCPが望ましい。 PTC検査を行う場合は.胆管の一部しか描出されない可能性があることに特に注意し.必要に応じて多点穿刺を行い.B超音波ガイド下で穿刺の成功率を向上させる。 感染をコントロールし.全身状態を改善する。 胆道ドレナージが長期にわたる患者や嫌気性感染が認められる患者には.術後の嫌気性感染の発生率を低下させるために.術前に高気圧酸素療法を行うことが可能である。 ほとんどの患者に多発性胆道手術の既往があり.腹腔内癒着が強いので.術前の血液準備と腸管準備が必要である。 細い縫合糸や術中の超音波.胆管造影などの器材を準備する。 3.2.4 手術手技の要点：当院の手術手技の習性に従い.以下の点に注意する必要がある：①全身麻酔を使用し.鎮痛と筋弛緩を良好にする；②全腹部自動引き込み装置を使用し.広切開を選択し.良好な露出を得る；③肝臓を十分に遊離させ.肝下腔を明らかにする；④空腸または胆道ドレナージの橋脈をたどり.狭い胆腸吻合部を見つけ.柔軟に胆管吻合部を使用する。 “術中超音波.胆管造影などの機器を駆使し.狭い吻合部を胆管方向に徐々に切開し.胆管内の結石.糸.チタンクリップなどの異物を除去し.各胆管の方向を確認し.術前の胆道像と対応させ.重要な胆管を見落とさないようにする。 重要な胆管.特に右肝後葉の胆管は見逃さないこと ⑤電動ナイフの使用は.かさぶたの生成による胆管組織の虚血の可能性があるため.鋭利なナイフやハサミなどの鋭利な器具を使用して胆管を切開することが望ましい ⑥多発性胆管断端の場合.隣接する胆管断端が集合して「肝胆管流域」を形成することがある。 縫合には5-0非侵襲性血管縫合糸を用い.結び目は胆管内壁が平滑になるように “outside in, outside out “の原則に従って胆管内腔の外側で結んだ。 (7)胆管の破断端が互いに離れており.一緒にすることができない場合は.各胆管を空腸に吻合しなければならない。(8)肝胆膵と空腸の吻合は端から端への吻合を採用し.縫合材料として5-0糸の高品質で損傷しない血管縫合糸を使用する。 “A層.中断.外側 “縫合.吻合部の結び目を外側にし.吻合部の内壁を滑らかに保ち.針の距離と側面の距離は3~4mm; ⑨橋側副空腸の血流が良好で.胆道吻合部がねじれず.張力が適切で.橋側副空腸と近位空腸の吻合部が近位空腸の吻合部の位置と一致し.”反接続 “がないようにする。 「吻合部の直径が2cm以上と広く.吻合技術が優れている場合.吻合部にドレーンが残らないことがある。 小さい胆管吻合部は.ドレナージチューブの材質が良いものを使用し.水平アームの片側を吻合面より上に配置し.より良い支持とドレナージの目的を達成するようにする。 ストレートアームは吻合部から約10cmのブリッジタブ空腸から引き抜き.二重のパースストリング縫合で適切に固定し.同じ位置で腹壁からドレナージする。 3.2.5 術後治療のポイント：①術後感染予防のために抗生物質を合理的に使用すること.②支持療法を強化すること.③患者の腹部徴候と排液を注意深く観察し.胆汁漏出.出血.その他の合併症を適時に発見し.治療すること.④胆道ドレナージチューブが誤って脱落しないように.患者に胆道ドレナージチューブを保護するように説き.指導すること。 チューブの具体的な携行時期.胆道洗浄と画像診断の方法.チューブの安全な引き抜き方などの注意事項を患者に詳しく説明し.チューブの携行期間は3～6ヶ月とする。