肝動脈塞栓化学療法
1.基本的な考え方。
（1）デジタルサブトラクション血管造影装置下で行うことが必須であること.（2）臨床的適応を厳密に把握すること.（3）治療の標準化・個別化を重視すること。
2.適用対象者
（1）外科的切除が不可能な中・末期の原発性肝癌患者：
（2）外科的切除は可能だが.他の理由（高齢.重度の肝硬変など）により手術を受けられない.または受けたくない患者さんです。 上記のような患者さんには.非外科的治療の中でインターベンション治療が望ましい方法と言えます。
中国での臨床経験から.肝動脈インターベンションは.比較的無傷な外皮を持つ巨大肝細胞がんや大型肝細胞がんには有効ですが.外科的に切除可能な肝細胞がんには外科的切除が望ましいとされています。 インターベンション治療の主な影響因子は.
①血清AFP値.
②腫瘍病変が無傷の包絡線と明確な境界を持つか.
③門脈に癌血栓があるか.です。
3.効能・効果
(1) TACEの主な適応は.重度の肝機能障害や腎機能障害を伴わない手術不能な中・後期肝細胞癌で.以下の通りです。
(1) 巨視的肝細胞癌：全肝の70％未満を占める腫瘍
(2) 多発結節性肝細胞癌
(3) 門脈本幹の不完全障害.または完全障害だが肝動脈と門脈の間で代償的に側脈形成があるもの
(4) 手術不能の場合。 br /＞ ④手術の失敗または手術後の再発＜br /＞ ⑤肝機能分類（Child-Pugh）グレードAまたはB.ECOGスコア0～2＜br /＞ ⑥肝腫瘍破裂による出血.肝動脈-門脈静注シャントによる門脈圧亢進による出血。
（2）肝腫瘍切除前に適用し.腫瘍を縮小して2次切除を容易にするとともに.病変数を明確にする.
（3）小型肝細胞癌だが手術に適さない.あるいは受けたくない.局所ラジオ波・マイクロ波アブレーション治療.
（4）局所疼痛・出血のコントロール.動静脈インポの塞栓.
（5）肝切除後.再発防止。
4.禁忌事項。
(1) 重度の肝機能障害（Child-PughグレードC）
(2) 改善できない重度の凝固機能低下
(3) 門脈幹の完全塞栓で側脈が少ない
(4) 同時に治療できない活性感染症の合併
(5) 腫瘍からの広範囲の遠隔転移で推定生存期間が1年未満。
(6)悪液質または多臓器不全の場合
(7)腫瘍が全肝の70％以上を占める場合。肝機能が基本的に正常であれば.少量のヨード乳剤による分画塞栓を考慮してもよい。
(8) 末梢血白血球および血小板が著しく減少し.白血球＜3，0 x 109/L
（絶対禁忌ではない.例えば低脾炎などにおいて.。 化学療法による白血球減少とは異なる）.血小板＜60×109/L
塞栓術
肝腫瘍の切除前に行うことで.腫瘍を縮小させ.切除を容易にする。 また.病変の数を明確にし.転移を抑制します
重度の肝機能障害や腎機能障害がなく.門脈の主脈が完全に閉塞していない.腫瘍の占有率が70％未満
手術の失敗や切除後の再発
痛みや出血.動静脈瘻の抑制
肝切除後の肝動脈化学塞栓術の予防
肝細胞がんに対する肝移植後の再発 修正できない重度の凝固不全
逆流を伴う門脈圧亢進症.主門脈の完全閉塞で側副血管の形成が少ない（肝機能が基本的に正常であれば超セレクティブカテーテル法による腫瘍標的血管の段階塞栓）
感染.例えば肝膿瘍
全身性の広範囲の感染。 転移があり.治療しても生存期間が延長しないと推定されるもの
全身状態不良のもの
がんが全肝の70％以上を占めるもの（肝機能が基本的に正常であれば.少量のヨードオイルを用いた分別塞栓が可能）
5.手術方法の要点と分類。
基本操作：肝動脈造影.通常Seldinger法.経皮穿刺大腿動脈カニュレーション.カテーテルを腹部幹または総肝動脈に留置して撮影.画像取得は動脈相.実質相.静脈相を含むべきである.上腸間膜動脈撮影は.傍血供給の発見に注意を払う必要がある。
（1）肝動脈注入化学療法（TAI）：画像診断を慎重に分析した後.腫瘍の部位.大きさ.数.血液供給動脈を明確に特定し.腫瘍の血液供給動脈に超選択的に挿管して注入化学療法を行い.よく使われる化学療法剤はアドリアマイシン（ADM）またはエピ・アドリアマイシン（EADM）.シスプラチン（PDD）.5-フ フルオロウラシル（5-Fu）.ヒドロキシカンプトテシン（HCPT）.マイトマイシン（MMC）。
（2）肝動脈塞栓術（TAE）：一般的に臨床で使用されるが.可能な限り超選択的カニュレーションを採用し.適切な塞栓剤を選択するよう注意する必要がある。 腫瘍の大きさ.血液供給量.腫瘍を供給する動脈の数に応じてヨード油の量をコントロールする必要があり.ゼラチンスポンジ.永久顆粒.微小球などの他の塞栓剤も使用することができる。 動静脈瘻を合併した肝細胞癌の場合.肺塞栓症などの重篤な合併症を予防し.抗腫瘍TAEの効果を確保するために.まず動静脈瘻を効果的に塞栓し.その後腫瘍に対するTAEに注意を払う必要があり.重度の動静脈瘻に対しては.一般にTAI治療のみを行うことが推奨されている。
（3）肝動脈塞栓化学療法（TACE）：肝動脈注入化学療法（TAI）と肝動脈塞栓療法（TAE）を同時に行い.治療効果を高める。 TACEは.肝細胞がんの動脈血供給を効果的に遮断するとともに.腫瘍に対抗するために高濃度の化学療法剤を放出し.正常な肝組織への影響を抑えながら虚血壊死と縮小を引き起こすことができます。 その結果.TACEは肝がんの増殖を抑え.患者の生存期間を大幅に延長し.肝がん患者の利益となることが証明され.手術不能な中期の肝がんに対する治療法として好まれ.最も有効な治療法となっています。
TACEを行う前に.血管造影の症状を分析し.腫瘍の部位.大きさ.数.血液供給動脈を明確にし.右肝動脈と左肝動脈にそれぞれカニューレを超選択し.灌流化学療法を行う必要があります。 カテーテルの先端は.胆嚢.右胃動脈.胃網膜動脈を横切るようにします。 ほとんどの肝細胞癌では.血液供給の95％以上が肝動脈からであり.血液供給動脈の肥厚.腫瘍血管の多さ.腫瘍の濃染が特徴的である。 塞栓術は灌流化学療法後に行う必要がある。 超液化エチジウムオイルと化学療法剤を混合してエマルジョンを形成し.マイクロカテーテルを腫瘍の血液供給動脈枝に超選択的に挿入し.カテーテルを介して混合液を標的血管にゆっくりと注入することが提唱されている。 塞栓術は.正常な肝組織の塞栓や非標的臓器へのアクセスを避けるように実施する必要があります。 使用するヨードの量は.腫瘍部がヨード油で密に充填されているか.腫瘍周囲に門脈の小枝が存在するかなどに応じて.透視下で通常5～20ml.通常30ml以下とする。 塞栓術は.腫瘍の血管を取り除くために.腫瘍の栄養血管をできるだけ多く塞栓することによって行うべきである。 また.肝動脈を完全に閉塞させないように注意することで.TACEを繰り返し行うことができます。
TACEの長期成績に影響を与える主な要因としては.肝硬変の程度.肝機能の状態.腫瘍の状態（大きさ.グレード.病理型.門脈癌血栓.動静脈瘻）などが挙げられます。 また.TACE治療自体にも.主に以下のような限界があります：
（1）TACEは.不完全な塞栓や腫瘍側副血管の確立により.病理学的に完全な壊死を達成することが困難な場合が多い.
（2）TACE治療後.腫瘍組織の虚血と低酸素により残存腫瘍の低酸素誘導因子（HIF）レベルが上昇し.血管内皮増殖因子（VEGF）が高発現する。 VEGF）が高発現する。 これらの因子は.肝内腫瘍の再発や遠隔転移の原因となります。
6.TACE後によくみられる副作用。
栓塞後症候群は.TACE治療の最も一般的な副作用で.主に発熱.疼痛.吐き気.嘔吐として現れます。 発熱や痛みは肝動脈の塞栓による局所組織の虚血や壊死により起こり.吐き気や嘔吐は主に化学療法剤に関連したものです。 その他.穿刺部位の出血.白血球の減少.一過性の肝機能異常.腎機能障害.排尿困難など.一般的な副作用があります。 一般的に.介入後の副作用は5～7日程度で.ほとんどの患者さんは対症療法で完治します。
7.経過観察と治療間隔。
一般的には.初回の肝動脈インターベンション後4～6週目にCTおよび/またはMRIなどを見直すことが推奨されており.フォローアップの見直しは.患者によって1～3ヶ月間隔になることもあります。 介入頻度は経過観察の結果次第であり.介入後4-6週目に画像診断で肝臓にヨードオイルが濃く沈着し.腫瘍組織が壊死して腫大や新病変がない場合は.当分の間.それ以上の介入は行わない方がよい。 最初の2-3回の介入間隔は短くてもよいが.その後.腫瘍の進行がない場合は.肝機能の回復を確保するために間隔を延長する必要がある。 治療間隔中に.CTおよび/またはMRIの動的増強スキャンを使用して肝腫瘍の生存率を評価し.さらなる介入が必要かどうかを判断することができる。 何度か介入しても腫瘍が進行し続ける場合は.手術.局所焼灼療法.全身療法などの他の治療法への切り替えや併用を検討する必要がある。