骨粗鬆症は.骨量の減少.骨微細構造の破壊.骨脆弱性の増大.骨強度の低下.骨折しやすさなどを特徴とする全身性の骨格系代謝異常で.閉経後の女性に高い有病率が認められます。 本ガイドラインの内容は.原発性骨粗鬆症による骨折に焦点を当てたものです。
骨粗鬆症性骨折治療の基本原則。
変位.固定.機能的運動.抗骨粗鬆症。
骨粗鬆症性骨折の診断のポイント。
1. 骨粗鬆症性骨折または軽度の外傷の既往歴がある。
2. 痛み.腫れ.機能障害などの症状がある場合がある。
3. 変形.骨のこすれる感覚（音）.異常な活動などの兆候
4. 脊椎体の圧迫骨折で.身長の短縮や猫背の変形を生じることがある。
調査方法
1.画像処理
(1) 平面X線検査：(1)X線写真には損傷部位の上下の隣接関節を含めること.股関節骨折では両股関節を含めること (2) 骨折徴候のほか.骨粗鬆症の徴候もある (3) 脊椎圧迫骨折では.くさび状変化や「二凹兆候」があり.中には「真空兆候」や椎体の偽関節形成が認められる場合もある。
(2) CT検査：関節内・関節周囲骨折.椎体内圧迫骨折ではCT検査を考慮する。股関節.足関節.上腕骨近位部の複雑な転位骨折ではCTおよび/または3D画像が必要である。
(3) MRI：(1) 潜行性骨折の診断 (2) 骨折が治癒しているかどうかの判定；治癒していない骨折はTIWIで低信号.T2WIで高信号または同等.脂質抑制シーケンスで高信号となる。
(4) 骨シンチ（SPECT/ECT）：MRIを受けられない患者さんに適しており.痛みの原因となっている椎骨を特定することができます。
2.骨密度検査
二重エネルギーX線吸収法（DXA）：T値≧-1.0SDは正常.-2.5SD＜T値＜-1.0SDは低骨量または骨量減少.T値≦-2.5SDは骨粗鬆症.減少の程度は骨粗鬆症の診断基準を満たしていて1つ以上の骨折を伴う場合は重症骨粗鬆症とする。
3.検体検査
必要に応じて.血中カルシウムとリン.24時間尿中カルシウム.25(OH)VitD.カルシトニン.副甲状腺ホルモンなどのルーチンな術前検査を行う。
一般的な骨粗鬆症の骨折部位の治療法
1.背骨の骨折
骨粗鬆症性骨折の中で最も多いタイプです。 骨粗鬆症性脊椎骨折は.軽度の外傷や明らかな外傷歴がないことが多く.腰椎の歪みとして見逃されたり.誤診されたりしがちです。
治療の選択肢
(1) 非外科的治療
非手術的治療は.軽度の徴候や症状.画像上軽度の圧迫骨折.手術に耐えられない方に適応されます。
腰に柔らかい枕を当てて3～4週間安静にする。 移動の際は装具の使用をお勧めします。
対症療法：著しい痛みには鎮痛剤を投与することがある。 カルシトニンは.骨折後の急性骨量減少を抑制し.骨折後の急性骨痛をある程度緩和することができる可能性があります。
(2) 低侵襲な外科的治療
(1) 適応症：手術以外の治療が無効で.痛みが明らかな場合.長期の安静が適さない場合.不安定な圧迫骨折.治癒しない骨折塊または内部嚢胞変化.椎体壊死.手術に耐えられる場合。
絶対禁忌：麻酔や手術に耐えられない患者.無痛性骨粗鬆症性脊椎骨折。 相対的禁忌；出血傾向のある方.体内の他の場所で活動中の感染症.椎体の重度の圧迫骨折。
(3) 治療：経皮的椎体形成術（PKP）または経皮的椎体形成術（PVP）を選択し.術中生検が推奨される。
(3) 開腹手術による治療
神経圧迫の徴候や症状がある患者さんや整形外科的な目的で骨切りを必要とする患者さん.低侵襲手術に適さない不安定な骨折の患者さんには開腹手術が検討されることがあります。 必要であれば.内固定周囲に骨セメント補強法を局所的に注入して内固定の安定性を高めることができる。
2.股関節の骨折
股関節の骨粗鬆症性骨折は.主に転子間骨折と大腿骨頚部骨折があり.重度の骨粗鬆症性骨折であるため.通常.外科的治療が必要となります。 手術以外の治療法としては.ベッド上での安静.牽引.装具による固定.栄養補給などがあります。 股関節骨折をした患者の20％以上が様々な合併症により1年以内に死亡し.20％が1年以内に再び骨折する。
(1) 大腿骨転子間骨折
可能であれば.できるだけ早く手術を行い.早期の部分的または全面的な体重負荷活動をお勧めします。
髄内固定術：安定型と不安定型の両方の転子間骨折に対応。
髄外固定：主に安定した骨折に用いる。
人工股関節置換術：特殊な症例に限る。例えば.重度の骨粗鬆症の患者.内固定が困難な転子間骨折.股関節疾患を併発した骨折.高齢の骨折などである。
(2) 大腿骨頚部の骨折
以下のような外科的治療があります。
中空圧縮ネジによる内固定：変位がない.または変位傾向の低い安定した骨折の場合。
パワーヒップスクリュー：骨折線が垂直に近く.変位傾向の強い患者さん向け。
人工股関節置換術：転位性または不安定性の骨折の場合。 股関節半置換術は.高齢で活動レベルが低く.身体状態が悪く.併存疾患があり.寛骨臼に著しい変性がない患者さんに推奨されます。 また.股関節全置換術を選択される患者様もいらっしゃいます。
3.橈骨（とうこつ）遠位端骨折
粉砕されることが多く.関節面を巻き込み.変形や痛みが残りやすく.前腕.手首.手の機能障害を引き起こします。
治療の選択肢
(1) 非外科的治療
橈骨遠位端の骨折で.関節面の平坦性と掌側傾斜.尺側偏位.橈骨線条突起の高さを正常に回復できる場合は.マニピュレーションやギプス固定などの非手術的治療が可能である。
(2) 外科的治療
橈骨短縮が3mm以上.側面X線写真で背側角が10度以上.関節面に2mm以上の段差がある患者には手術が推奨されます。
骨折の状態に応じて.経皮的こじ開けピンによる内固定.切開式ロッキングコンプレッションプレート（LCP）による内固定.外固定装具.橈骨遠位端骨折の髄内釘打ちなどの術式が用いられます。
4.上腕骨近位端骨折
治療方法
(1) 非外科的治療
非置換骨折や軽度の置換骨折.麻酔や手術に耐えられない虚弱な患者には.頸部と手首のスリングで吊り下げる治療が行われることがあります。
(2) 外科的治療
転位骨折の患者さんには.現在.早期の手術が提唱されています。 テンションバンド.テンションスクリュー.経皮的後弯ピン.ロッキングスプリント固定.髄内ネイルによる内固定などです。
高齢の重度粉砕骨折や上腕骨頭骨折の患者さんでは.人工上腕骨頭置換術が可能です。 術後は早期に肩関節の機能訓練を行う必要があります。
骨粗鬆症性骨折のその他の治療法
1.計画的な管理
患者の全身状態.臓器機能.リスク.予後を総合的に評価し.外科的または非外科的な包括的管理を実施することです。
2.抗骨粗鬆症治療薬
周術期の抗骨粗鬆症治療を中心に。
骨吸収抑制剤：骨折の修復時に骨痂皮が大きくなる可能性があり.そのような大きな骨痂皮は.生体力学的な剛性と強度を高める可能性がある。
ビスフォスフォネート：規則的な定期投与は骨折治癒に悪影響を及ぼさないので.3～5年かけて順次投与することを考えてもよい。
副甲状腺ホルモンとビタミンK2：骨形成に有利である。
サーモンカルシトニン：急性の骨量減少を抑え.骨軟骨性骨痛を緩和する。必要に応じて間欠的に反復投与することもある。
3.薬物療法
(1)基本療法：ビタミンD.カルシウム製剤。 さらに元素状カルシウムを毎日500～600mg.通常のビタミンDを毎日800～1000IU摂取することが推奨されています。
(2) 活性型ビタミンD：腎不全や1a水酸化酵素欠損症の高齢者では.活性型ビタミンDを補給し.血中及び尿中のカルシウムをモニターすることが必要である。
(3) 骨吸収抑制剤：ジフェンヒドラミン.カルシトニン.選択的エストロゲン受容体モジュレーター.エストロゲン-プロゲスチン補充療法など。
(4) 骨形成促進剤：PTH 1-34 錠。
(5) 双方向の作用機序を持つ薬剤：活性型ビタミンD.ビタミンK2など。
(6) 独自の漢方薬または漢方生薬：例えば.腎臓強化剤.フラボノイドやその他の生物学的活性成分を含む生薬など。
薬物療法の原則
骨折前に抗骨粗鬆症薬を使用していた人は.引き続き使用することができます。骨折後.長期間の寝たきりが必要な人に抗骨吸収剤を強化するかどうかは.骨折後の骨転換指数によって決定されます。
骨折前に抗骨粗鬆症薬を使用していない場合： ①骨折後に緊急または早期に内固定術を行った場合.術後の全身状態が安定した時点で.順次抗骨粗鬆症薬による治療を行うことが望ましい。 (2) 骨折後.一時的に非手術的あるいは保存的治療を行っている患者には.全身的な外傷反応が安定した適切な時期に抗骨粗鬆症治療を行うことが推奨される。
4.理学療法
理学療法は.シンプルで非侵襲的.効果的で安全であり.骨折の治癒を促進することができます。 低強度パルス超音波（LIPUS）.パルス電磁場（PEMF）.体外衝撃波（ESWT）.機能的電気刺激（FES）.振動波などがある。
5.リハビリテーション研修
能動的な運動と受動的な運動の組み合わせが推奨されており.能動的な運動が主体となっています。 手荒な扱いをしないよう.徐々にアプローチする必要があります。
6.運動療法
早歩き.ダンベル運動.ウェイトリフティング.ボート漕ぎ.ペダル漕ぎなど.体重を支える運動や抵抗運動が主なものです。 個別裁量型運動処方箋の作成に留意し.個人に応じた運動の種類.頻度.時間.強度を選択する。