GIOP（誘導性骨粗鬆症）は.内因性または外因性のグルココルチコイドによる骨強度低下と骨折リスク増大を特徴とする代謝性骨疾患であり.閉経後骨粗鬆症.老人性骨粗鬆症に次いで全骨粗鬆症中第3位の発症率を誇る二次性骨粗鬆症の代表格である。
いくつかの研究により.グルココルチコイド治療開始後数週間から骨量減少が始まり.最初の数ヶ月で年間5-15%まで急速に骨量が減少し.長期間のGC治療（1年以上）を受けた患者の骨粗鬆症の発生率は30-50%になることが示されています。 一方.臨床現場では多くのホルモン剤が使用され.大腿骨頭壊死症（SANFH）の発症率は年々増加しており.一度SANFHを発症すると.不可逆的で極めて障害性の高い疾患である。 したがって.GIOPの効果的な予防と治療は.現代医学において取り組むべき重要な課題である。 山東中医薬大学附属病院腎臓内科 李維
I. GIOPの発症機序
GIOPの病態は.以下のような側面を持っています。
①骨芽細胞.破骨細胞.破砕細胞の機能が直接的に障害され.骨形成が低下し.骨吸収が増加する。ただし.GIOP は一般の骨粗鬆症とは異なり.骨形成の欠損が支配的である。
骨再建機能の低下.骨微細損傷後の修復能力の低下.骨の脆弱性の増加.骨折や骨壊死になりやすい。
(iii) PTHが過剰に分泌され.二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こす。
GCは性腺機能に直接あるいは間接的に拮抗し.ゴナドトロピン.GHおよびIGF-1の骨形成作用を阻害する。
GCでは.骨格へのストレス負荷が減少し.筋萎縮や筋力低下が起こります。
(6) カルシウムの腸管吸収と腎尿細管再吸収が低下し.カルシウムの負のバランスが二次性副甲状腺機能亢進症のさらなる発症を促進する。
II. GIOPの危険因子
GIOPの危険因子は.一般的な骨粗鬆症の危険因子と異なり.以下のような特徴を持っています。
高齢者・閉経後………………………….;
使用期間が3ヶ月以上であること。
骨粗鬆症の家族歴がある。
(iv) 低カルシウム食とビタミンD欠乏症。 グルココルチコイドの骨に対する作用は.用量および時間に依存する。 同じBMDでも.GIOPでは閉経後骨粗鬆症に比べ骨折のリスクが有意に高い。
GIOPの臨床像の特徴。
GIOPは深刻な事態を引き起こす可能性がありますが.初期症状は比較的緩やかで.ほとんどの患者は腰痛.脱力感.手足のしびれなどの症状を示すだけで.十分な注意が払われません。 重症例では.軽傷で済んだ後に骨格痛や.脊椎.あばら.腰.長骨などの骨折を起こし.その時には重度の骨粗鬆症に進行しているのです。 骨壊死はGIOPの重要な特徴であり.一般的な部位は大腿骨頸部である。 骨壊死の初期は.壊死部内の海綿骨構造の乱れが特徴で.大腿骨頭内のアステロイド海綿骨構造は消失し.周囲の正常骨海綿質には斑状の高密度陰影と骨粗しょう症の変化が認められる。
グルココルチコイドによる骨折の特徴は.第一に.骨折のリスクが年齢.性別.基礎疾患に依存しないこと.第二に.BMDが正常でも股関節骨折や肋骨骨折が起こりうること.したがって.骨量減少と骨折を引き起こすグルココルチコイドの安全量は存在しないようだ.第三に.筋力減少と筋障害によりバランスが低下し転倒と骨折が起こりやすくなること.である。
IV. GIOPの診断ポイント
GIOPは.グルココルチコイドの長期使用歴があり.骨粗鬆症の診断基準を満たし.グルココルチコイドによる脆弱性骨折があった場合に診断され.主な診断指標として骨生化学.骨形態学.BMD測定があります。 BMDは.原発性骨粗鬆症と同じ方法で測定されます。 GIOPの骨折の閾値は.他の骨粗鬆症の原因と比較して著しく低いことに留意する必要があります。 T値が-1.5以下の場合.椎体骨折や股関節骨折が起こる可能性があります。
V. GIOPの予防と治療
1.総合対策
まず.GCの使用量を減らし.治療期間をできるだけ短くすることです。 GCのいかなる用量も骨を加速させるので
米国リウマチ学会（ACR）のGIOPガイドライン（2010年版）では.GC療法を開始する際には.投与量にかかわらず.治療期間が3カ月を超える患者さんには.ライフスタイルに関するカウンセリングと評価が必要であると勧告しています。 “GIOPの治療を始めるのに早すぎるということはありませんし.（早期介入を見送ったとしても）いつ始めても遅すぎるということはありません。”
GC使用患者に対する予防要素は.旧版の5項目（禁煙.禁酒.体重負荷運動.カルシウム・ビタミンD補給.BMD検査）から17項目に増えました。 禁煙や飲酒の制限.転倒の回避などが推奨されています。 カルシウムとビタミンDの補給は.GC療法を開始するすべての患者に推奨される。カルシウムの推奨量：食事＋サプリメント 1200-1500mg/日；ビタミンDの補給は.血清25(OH)D3の治療レベルまたは目標量800-1000U/日を達成するため；ビタミンDの適量は身体に必要で.血清25(OH)D3レベルの最低値は>50nmol/Lであるべきだ。 ビタミンDは.GCがビタミンDの吸収を阻害することがあるため.治療中は少なくとも800U/dの量を補給する必要があります。また.症状の重さにより頻繁に歩き回ることができないGC服用者の中には.必要なビタミンD量が多くなる場合があります。
2.骨折のリスク評価
GIOP脆弱性骨折は.BMDの減少.転倒.基礎リスクなど複数の要因の結果として発生します。 GC累積投与量と骨密度（BMD）の間には有意な負の相関があり.すなわちGC累積投与量が多いほどBMDは低いが.GC累積投与量と骨折リスクとの相関は強くはない。
したがって.GIOPでは.他のタイプの骨粗鬆症とは異なり.BMDは骨折のリスクを予測するための危険因子として使用されません。 GIOPの新しいACRガイドラインは.骨折リスクが低い（10％未満）.中等度（10％～20％）.重度（20％以上）に応じて等級付けされており.治療戦略や薬剤の選択の指針となるだけでなく.患者の治療へのコンプライアンスを向上させることができます。 2012年に国際骨粗鬆症財団（IOF）が発表したGIOPガイドラインでは.FRAXではグルココルチコイドの使用量と期間が考慮されておらず.10年間の骨折リスクは2.5-7.5mg/日で計算され.高用量と低用量の患者では過小評価または過大評価される可能性があると指摘されています。
3.治療薬
新版ガイドラインでは.GIOPの予防・治療薬として.アレンドロネート.リセドロネート.ゾレドロン酸.テリパラチドの4剤を推奨しています。 イバンドロネート.ヒドロキシドロネート.カルシトニン.エストロゲン.アンドロゲン.ラロキシフェンなどの他の薬剤が有効であるとする情報もあるが.大規模サンプルや質の高い文献からのサポートがないため.推奨されないとする。 新版ガイドラインでは.50歳以上の閉経後女性・男性と50歳未満の閉経前女性・男性の2つのグループにおいて.GIOPの予防と治療に関するフレームワークモデルマップを提供しています。
Tスコアスコアの大きさだけでなく． むしろ.投与量の決定は.低.中.重度の骨折リスク（臨床評価またはFRAX計算）に基づき.GC用量（0.5.7.5mg）や治療期間（＜1.1～3.＞3ヶ月）などの要因を組み込んで行われます。
漢方薬によるグルココルチコイド系骨粗鬆症の予防と治療法
漢方の理論では.「腎は精を蔵する」「腎は骨や髄の生成をつかさどる」とされています。 グルココルチコイドは外来性の「純陽」製品で.男性的で暖かく乾燥したもので.長時間にわたって身体に作用し.腎精を消耗し.骨髄の生化学的源を奪い.骨を非力で弱くして骨粗しょう症になるのです。 これが骨粗鬆症につながるのです。 腎虚は時間が経つと脾臓に影響を与え.脾臓は精を生成するのに十分な健康状態ではなく.腎虚と脾虚は生命エネルギーの不足をもたらし.血液の停滞と精の分配不足を引き起こします。
したがって.グルココルチコイド骨粗鬆症は薬物由来の骨疾患であり.その部位は骨であり.腎虚と骨髄虚が主な病態であることがわかります。 そのため.漢方治療では.腎を補い骨や髄を強くし.脾を強くして血を活性化させることが主な治療となります。