骨粗鬆症は.骨量の減少.骨微細構造の破壊.骨脆弱性の増大.骨強度の低下.骨折のリスク増大を特徴とする骨格系の全身代謝性疾患であり.原発性骨粗鬆症と続発性骨粗鬆症に分類される。 本ガイドラインでいう骨粗鬆症性骨折（fragility fracture）とは.骨密度や骨質の低下.骨強度の低下をもたらす原発性骨粗鬆症.日常活動中の軽い暴力で起こる骨折を指し.骨粗鬆症の最も深刻な影響とされる。 一般的な骨折部位は.脊椎.股関節.橈骨遠位端.上腕骨近位端です。 骨粗鬆症性骨折の特徴と治療の難しさ：（1）ベッドブレーキ後.骨粗鬆症性骨折の患者は急速に骨が減少し.骨粗鬆症を悪化させる.（2）骨折部位は骨量が少なく.骨の質が悪い.ほとんどが粉砕骨折で.リセットが難しく満足な結果が得られにくい.（3）内固定治療の安定性は悪く.内固定やインプラントは緩みやすく外れ.骨移植は吸収しやすい.（4）骨折は (4) 骨折の治癒過程が遅く.回復に時間がかかり.治癒が遅れたり.治癒しなかったりしやすい。 (5) 同じ部位や他の部位で再骨折するリスクが著しく高い。 (6) 高齢者に最も多く見られ.しばしば他の器官や全身疾患を併せ持ち.全身状態が悪く.治療中に合併症を起こしやすく.治療の複雑さとリスクが高まる。 (7) 障害と死亡率が高く.高齢者にとって深刻な脅威となる。 心身の健康.QOL.長寿のために。 したがって.骨粗鬆症性骨折の治療は一般の外傷性骨折とは異なり.骨折そのものの治療と骨粗鬆症の積極的な治療の両方に注意を払う必要があるのです。 山東乾峰病院整形外科 Zou Depo Ⅱ.診断と鑑別診断 骨粗鬆症性骨折は.高齢の女性人口に最も多く見られ.ほとんどが軽度の外傷（平地や高体重での転倒による損傷を指す）または明らかな外傷歴がなく.日常活動時にも起こりうる。 (a) 臨床症状 1.骨折の一般的症状：疼痛.圧迫感.腫脹.機能障害などが生じることがある。 しかし.骨粗鬆症性骨折の患者さんでも.痛みがない.あるいは軽い痛みしかない.あるいは既存の痛みの増加を示す場合があります。 2.骨折の具体的な症状：変形.骨のこすれる感覚（音）.異常な動きなどが起こることがあります。 しかし.骨粗鬆症性骨折後にこれらの典型的な症状を示さない患者さんもいます。3.骨粗鬆症の症状：身長の短縮.側弯.猫背変形が起こることがあります。 (X線検査は.骨折の部位.種類.変位方向.範囲を決定することができ.診断と治療において大きな価値がある。X線検査は.骨折の特異的徴候に加えて.骨密度の減少.海綿体の薄肉化.骨皮質の薄肉化.骨髄腔の拡大など.骨粗鬆症の徴候も示すことができる。 X線写真の撮影範囲は.受傷部位の上下隣接関節を含むこと.股関節骨折は両股関節を含むこと.脊椎骨折は身体検査と組み合わせて投影部位と範囲を決定し.診断の見落としを防ぐこと。 CTは骨折の粉砕の程度や脊椎管内の圧迫の程度を正確に示すことができ.CTの3次元画像技術は関節内または関節周囲の骨折を明確に示すことができる。MRIは潜伏骨折の検出や骨折の新旧の識別に重要である。 (iii) 骨粗鬆症性骨折の診断が提案されている患者において.骨密度検査は実施可能である。 骨密度検査には多くの方法（DxA.pDXA.QCT.pQCTなど）がありますが.その中でもDXA（Dual Energy X-ray Absorptiometry）は現在国際的に認められている骨密度検査方法です。 WHOが推奨する診断基準によると.DXAで測定したBMDが同性・同人種の健康成人のピーク骨量より1標準偏差未満であれば正常（T値≧1.0SD）.1～2.5標準偏差の減少は低骨量または骨量減少（1.2.5SD＜T値＜1.O SD）.2.5標準偏差と同等またはそれ以上は骨量減少（T値＜1.2.5SD）とされ.BMD検査に合わせて骨量の程度も減少すれば骨量減少（T値＜1.2.5SD）とされます。SD）であり.骨粗鬆症の診断基準を満たす程度の減少に加え.1つ以上の骨折がある場合は.重度の骨粗鬆症と判断されます。 臨床的な測定部位としては.Ll叱と股関節が一般的である。 (iv) 臨床検査 1.定期的な血液検査.尿検査.肝機能.腎機能.血糖値.カルシウム.リン.アルカリホスファターゼ.性ホルモン.25(0H)VitD.副甲状腺ホルモンを必要に応じて選択することが可能である。
2.疾患モニタリング.薬剤選択.効果観察.鑑別診断の必要性に応じて.骨代謝および骨回転指標（骨形成および骨吸収指標を含む）があれば検査し.骨回転タイピングを行い.骨量減少率.疾患進行および再骨折のリスクを評価し.介入策を選択することができる。 骨形成の指標としては.血清アルカリフォスファターゼ.オステオカルシン.骨由来アルカリフォスファターゼ.I型プレコラーゲンC-およびN-末端ペプチドなどがあります。 骨吸収の指標としては.空腹時尿中カルシウム／クレアチニン比.血漿中抗酒石酸ホスファターゼおよびI型コラーゲンC末端ペプチド.尿中ピリジノリンおよびデオキシピリジノリン.尿中I型コラーゲンC末端ペプチドおよびN末端ペプチドなどが挙げられる。 BMDが低く.骨回転率が高い場合.骨折のリスクが有意に高くなることが示唆される3.生化学検査と評価の組み合わせは.単独のBMDまたは骨生化学検査より優れている。 (鑑別診断：骨転移.多発性骨髄腫などの骨腫瘍や.副甲状腺機能亢進症などの二次性骨粗鬆症骨折を引き起こす代謝性骨疾患との鑑別を行う。 (診断の原則 骨粗鬆症性骨折の診断は.患者の年齢.性別.閉経歴.脆弱性骨折の既往.臨床症状.並びに画像検査 及び／又は骨密度検査の所見を総合的に分析することにより行う。 III.治療の概要骨粗鬆症性骨折の治療は.整復.固定.機能訓練.抗骨粗鬆症治療が基本である。 理想的な治療法は.この4つを組み合わせたものです。 できるだけ局所の血流を悪化させないように骨折の位置を変え.骨折がしっかり固定された状態でできるだけ早期に機能訓練を行い.骨折の治癒と機能回復を両立させることが必要である。 同時に.骨粗鬆症の悪化や再骨折の発生を防ぐために.抗骨粗鬆症薬を適切に選択し使用する必要があります。 骨粗鬆症性骨折の治療は個別に行うべきであり.非外科的治療または外科的治療のいずれかを選択します。 具体的な方法は.骨折部位.骨折の種類.骨粗鬆症の程度.患者さんの全身状態により.非手術的治療と手術的治療の長所・短所を比較検討し.合理的に選択する必要があります。 骨粗鬆症性骨折は高齢者に多く.受傷前のQOLをできるだけ早く回復させることを目的に.シンプルで安全かつ有効な方法で整復・固定することを原則とする。 できるだけ削り残しが少なく.関節機能への影響が少ない方法を選択し.骨折の解剖学的再置換を無理に行わないようにする。 むしろ.組織の修復と機能回復に焦点を当てるべきでしょう。 外科的治療が必要な場合には.一般的な外傷性骨折とは異なり.骨質が悪く治癒が遅いという骨粗鬆症性骨折の特徴を十分に考慮した上で.①ロック式圧縮プレート.太ネジ.特殊コーティング材による内固定具などの特殊内固定具の使用.②ストレスマスキングの少ない内固定具で骨量のさらなる減少を抑制.など適宜対処することが可能です。 (3)保持力を高めるために両側骨皮質を通してネジ固定するなどの特殊な内固定法の使用 (4)ネジの周りに骨セメント.エキスパンダー.生体材料を使用するなどの内固定強化法の使用 (5)重度の骨欠損例では自家または同種骨移植や生体材料（骨セメント.硫酸カルシウムなど）の充填を検討 (6)固定の程度.骨折部位.患者さんの状態に合わせて (6) 骨折固定の固さ.骨折部位.患者の全身状態により.適宜.外固定を選択する。 外部固定は.信頼性が高く.十分な期間維持され.骨折に隣接する関節の固定を最小限にする必要があります。 骨粗鬆症性骨折患者のリハビリテーションは.骨折術後のリハビリテーションの一般的なルールに従うだけでなく.患者の骨質が悪く.内固定が不十分で.骨折の治癒が遅いことを考慮する必要があります。 筋肉と関節のための早期の受動・能動運動.固定されていない関節の早期の運動.ベッドで過ごす時間を最小限にすることに重点を置くべきである。 骨粗鬆症性骨折の患者さんは.骨折による局所合併症の予防と治療に加え.全身状態の改善にも気を配り.下肢の深部静脈血栓症.破砕性肺炎.尿路感染症.褥瘡などの合併症を積極的に予防・治療して障害率や死亡率の軽減に努めなければなりません。 よくある骨折部位.特徴.手術療法 （a）脊椎骨折 脊椎は骨粗鬆症性骨折の最も多い部位で.その約85％は痛みを伴う症状があり.残りの15％は無症状のことがあります。 脊椎の胸腰部における骨粗鬆症性骨折は.脊椎骨折全体の約90％を占めています。 脊椎の骨粗鬆症性骨折には.主に椎体圧迫骨折と椎体破裂骨折があり.軽微な外傷や明らかな外傷歴のない場合も多く.見逃されたり誤診されたりしやすいものです。 診断は.患者の年齢.病歴.画像診断に依存し.外傷後の胸や背中の痛み.身長の低下.側弯または後弯.X線で海綿体の疎密.骨皮質の薄化.椎体のくさび型または両凹型変形が主な診断根拠となります。 骨密度測定（通常はDXA法）は骨粗鬆症の程度を判定し.CTスキャンは骨折の種類.椎体破壊の程度.脊柱管内の圧迫を判定します。 MRIは脊髄や神経の圧迫を示し.新しい骨折と古い骨折を区別するのに役立ちます。 軽度の圧迫（高さの減少が1,3未満）および軽度の疼痛に対しては非手術的治療が可能です。 保存的治療が有効でない.椎体の後壁が残っている重度の圧迫（高さの減少がl,3以上）および重度の疼痛に対しては低侵襲手術が考慮されます。 経皮的椎体形成術とカイフォプラスティは.痛みの軽減.脊椎の安定化.生理的湾曲の回復.脊椎の早期運動などを目的として.現在推奨されている低侵襲の外科的治療手段です。 画像診断（X線.CT.ナビゲーションなど）を駆使して手術を行うこと。 外科医は正式な訓練を受けなければならず.骨セメントの漏れなどの合併症を避けるために手術手技を標準化する必要があります。 椎体破裂骨折は.多くの場合.垂直方向の圧迫または垂直方向の屈曲圧迫の暴力の結果であり.椎体の前列と中列が崩壊し.椎体後壁の骨折を特徴とし.しばしば脊椎を不安定にします。 脊椎の力学的安定性を獲得・維持し.神経機能の回復・維持を最大化することを目的とした積極的な外科的治療が大きな流れとなっています。 脊椎の骨粗鬆症性骨折の発生は.全身の骨強度の著しい低下の前兆である。 新たな脊椎骨折や非脊椎骨折のリスクが著しく高まるため.集中的な骨粗鬆症治療と転倒予防を行う重要な時期である。 (股関節の骨粗鬆症性骨折には.主に大腿骨頚部骨折と転子間骨折があり.変形や障害が多く.回復に時間がかかり.罹患率と死亡率が高いことが特徴です。 大腿骨頚部骨折は.患者さんの状況に応じて.非手術的または手術的に治療することができます。 骨折の位置が大きくずれていない場合や.はめ込み骨折の場合.全身状態が悪く手術に耐えられない場合などは.手術をしない治療が行われます。 手術以外の治療法としては.ベッド上での安静.牽引（骨や皮膚の牽引）.装具による固定.栄養補給などがあります。 大腿骨頚部脱臼骨折では.多くの場合.外固定枠.内固定.人工関節置換術（人工大腿骨頭置換術.人工股関節全置換術）などの外科的治療が必要となります。 人工大腿骨頭置換術と人工股関節全置換術の選択は.患者さんの年齢.全身状態.余命.寛骨臼の損傷の有無によって決まります。 全身状態が悪く.余命が短く.基本的に寛骨臼が無傷の高齢患者に対しては.手術時間の短縮と術中出血の軽減のために.人工大腿骨頭置換術を検討することができる。 術後の活動量が少ない高齢の患者さんでは.基本的に人工大腿骨頭置換術で日常生活の要求を満たすことができ.そうでない場合は人工股関節全置換術が実現可能である。 大腿骨転子部骨折の変位に対しては.切開・整復による内固定が可能であり.これには髄内固定と髄外固定がある。 髄内固定システムには.ガンマネイル.大腿骨近位部髄内ネイル.大腿骨再建ネイルなどがある。髄外固定システムには.パワーヒップスクリュー.ロッキングコンプレッションプレート.股関節アナトミカルプレートなどがある。 髄内固定と髄外固定は.患者さんの状況や術者の経験に応じて.合理的に選択することができます。 (iii) 橈骨遠位端骨折 橈骨遠位端骨折はほとんどが粉砕骨折で.関節面を巻き込むことが多く.骨折治癒後に変形や痛みが残りやすく.手首や手の機能障害を引き起こします。 治療は通常.閉鎖的整復と石膏や小さなスプリントでの外固定です。 関節面の平坦性.掌側傾斜角.尺側偏位角を可能な限り正常に戻すことが望まれます。 関節面を含む橈骨遠位端粉砕骨折.不安定な橈骨遠位端骨折.および手技による整復が満足に行えない場合は.外科的治療を行うことがあります。 骨折の具体的な状況に応じて.外部装具や切開式内固定を使用することができます。 (変位を伴わない上腕骨近位端骨折は.頸部および手首のスリングによる懸垂.胸部包帯による固定.肩装具による固定により非手術的に治療することができる。 上腕骨近位部の転位骨折は.患者の状態に応じて.閉鎖的または開放的な内固定術や人工上腕骨頭の置換術など.外科的治療を行うことが多い。 アナトミカルプレートやロッキングコンプレッションプレートを用いた内固定は.緩みにくく.周囲の軟部組織への障害も少ないため.特に骨粗鬆症の骨折に適しています。 クリンチピン.スクリュー.テンションバンドワイヤーは操作が簡単で組織へのダメージも少なく.上腕骨頭と頚部がしっかりと固定されていれば大結節の固定に使用できますが.重度の粉砕骨折には適しません。 高齢で上腕骨近位部の3箇所以上に重度の粉砕骨折がある患者さんでは.人工上腕骨頭置換術が検討されることがあります。 V. 骨粗鬆症性骨折の抗骨粗鬆症治療 外科的治療が行われる一方で.骨粗鬆症の積極的治療が特に重視される。 (i) 基本的な対策は.健康的な生活習慣を守り.ビタミンD.カルシウム.低塩分.適度なたんぱく質を含むバランスの良い食事を摂取し.喫煙やアルコール依存を避け.骨代謝に影響を与える薬物は慎重に使用し.適度な筋肉運動やリハビリを行うことです。 カルシウムを適度に摂取することで.骨量の減少を遅らせ.骨のミネラル化を改善することができます。 骨粗鬆症の治療に使用する場合.カルシウムは他の薬と組み合わせて使用する必要があります。 ビタミンDが不足すると.二次性副甲状腺機能亢進症や骨吸収の亢進を招き.骨粗鬆症を引き起こしたり.悪化させたりすることがあります。 ビタミンDの十分な摂取は.消化管でのカルシウム吸収の促進.骨基質のミネラル化の促進.尿中カルシウム排泄量の減少.筋力の増加.神経筋の協調性とバランスの改善に有益である。 (骨粗鬆症性骨折の薬物治療は.骨粗鬆症に起因するものであり.骨粗鬆症の治療に有効な薬剤を使用することが骨粗鬆症性骨折の治療の必要な基本である。 薬物治療の目的は.急激な骨量減少の抑制.骨質の改善.骨強度の向上.疼痛症状の軽減.骨折治癒を妨げない骨粗鬆症の治療などである。 再骨折の発生を抑えるため（骨粗鬆症の具体的な薬物療法については.「原発性骨粗鬆症の診断と管理に関するガイドライン」を参照）。 患者さんによっては.以下の薬剤が検討されることもあります（アルファベット順）。 ビスフォスフォネート系薬剤（Bisphosphonate）は.破骨細胞を介した骨吸収を抑制し.骨代謝を低下させ.骨量を増加させる作用があります。 ビスフォスフォネートは.腰椎と股関節の骨密度を増加させることが.エビデンスに基づく医学研究により明らかにされています。 椎骨や股関節の骨折のリスクを低減します。 カキロニンは破骨細胞の生物学的活性を中程度に抑制し.破骨細胞の数を減少させる。 カルシトニンは骨吸収を抑制し.腰椎や股関節の骨密度を高め.椎体骨折のリスクを軽減し.中枢性鎮痛作用に優れていることがエビデンスとして示されています。 骨粗鬆症治療薬エストロゲン（Estmgen）は.カルシウム調節ホルモンへの作用.破骨細胞刺激因子の抑制.骨組織への作用などがあり.閉経後の女性患者にのみ適応があります。 副甲状腺ホルモン（P1W-a）は.骨形成の促進.骨芽細胞によるコラーゲン分泌の増加.マトリックス形成の促進.マトリックスのミネラル化などを行うことが知られています。 選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）は.骨や心臓ではエストロゲン様作用を示し.乳房や子宮ではエストロゲンブロッカーとして作用する。SERMは.エストロゲン受容体を標的として骨に作用し.エストロゲン様作用を発揮するとともに破骨細胞の活性を阻害する。 本剤は.閉経後の女性患者に限定されている。 ストロンチウム塩（ストロンチウム）には.骨吸収抑制効果および骨形成促進効果があり.骨の回転の動的バランスを回復させ.骨質を改善し.骨強度を高め.椎体および股関節骨折のリスクを低減させるのに役立つ。 適応症は閉経後の女性患者のみです。 臨床応用により.患者関連症状の改善.骨密度の増加.骨量の減少.脆弱性骨折の発生率の減少が確認されている漢方製剤を適宜使用することができる。 (c) 骨折後の抗骨粗鬆症薬の提案 1.カルシウムの合理的な使用。 カルシウムは主に腸管で吸収されるため.カルシウムのサプリメントは経口摂取が最も効果的です。 カルシウムの必要量は80肛1200mトレーニングです。 食事でのカルシウム供給が不十分な場合.適量の経口カルシウム剤を.できれば分割して摂取することをお勧めします。 骨粗鬆症性骨折の患者の急速な骨量減少を十分に考慮し.この段階でカルシウム補給量を適宜増量する必要がある。 カルシウムのサプリメントは.過剰摂取による腎臓結石や心血管疾患を避けるため.安全性と有効性を考慮して選ぶ必要があります。2 活性型ビタミンDは.腸でのカルシウムの吸収を高め.骨の形成とミネラル化を促進するだけでなく.筋力の増加.神経筋の調整機能の向上.転倒傾向の防止に役立ちます。 骨粗鬆症性骨折の高齢者には.活性型ビタミンD3を0.25～o.5g/dの用量で補充することが推奨される。臨床応用にあたっては.個人差や安全性に留意し.定期的に血液または尿中のカルシウムをモニタリングすることが望ましい。 3. カルシトニンは骨密度の増加.骨質の改善.骨のバイオメカニクス特性の向上が可能で.椎体骨粗鬆症の発生率を減らすのに大きな効果があると言われています。 椎体骨粗鬆症性骨折の発生を抑制する効果がある。 骨粗鬆症性骨折の患者さんにカルシトニンを早期に投与することで.痛みの緩和と急速な骨量減少の改善・予防の両方を実現することができます。 従来の投与量では.骨粗鬆症性骨折の修復・再建に対する副作用は認められていない。 通常.サケカルシトニンとして50IUを皮下または筋肉内投与し.200IU/dを点鼻する。 4.ビスフォスフォネートは腰椎や股関節の骨密度を改善し.骨折や再骨折のリスクを低減させることができる。 ビスフォスフォネートは.アレンドロネート.リセドロネート.ゾレドロネートなどが推奨されています。 アレンドロン酸は現在.70mg（錠剤）/wおよび/10mg（錠剤）.dを経口投与することができ.その日の最初の食事の30分前にコップ1杯の水（250rnl以上）とともに服用する必要があります。 胃や食道への刺激を最小限にするため.患者は本剤服用後少なくとも30分間は横にならないようにしてください。 寝たきりの患者さんでは.これらの薬剤のアドヒアランスを慎重に検討する必要があります。 ビスフォスフォネートの主な副作用は.吐き気.嘔吐.腹痛.下痢などの消化器系の反応です。 5. SERMは.骨密度の改善と閉経後の骨粗鬆症性骨折の発生を抑制する効果があることが示されています。 通常.ラロキシフェンとして60nlg（錠剤）/dを投与するが.投与期間は食事に影響されない。 ホットフラッシュがひどい更年期女性には禁忌であり.静脈塞栓症の既往がある人や血栓症の傾向がある人（例：長期のベッドレスト.座りっぱなし）には禁忌である6。ストロンチウム塩は.骨強度を高め.椎体および股関節骨折のリスクを軽減するという2つの作用機序を持っています。 通常.ラネリン酸ストロンチウムとして29（袋）.dを就寝時に服用する。 主な副作用は.頭痛.吐き気.下痢.緩い便.皮膚炎.湿疹などです。 静脈塞栓症の既往がある場合は注意してください。7.漢方薬は痛みの緩和.腫れの軽減.骨密度の増加に効果があり.任意で使用できます。8.骨粗鬆症は慢性骨代謝疾患であり.骨粗鬆症骨折の患者は.骨粗鬆症を治療して再骨折の発生を防ぐために医師の監督の下で長期的に薬を遵守すべきです。 続発性骨粗鬆症の患者さんには.病因論的な治療を行う必要があります。 予防 （a）危険因子 1.一次危険因子：転倒.低骨密度.脆弱性骨折の既往.65歳以上.骨折の家族歴 2.二次危険因子：喫煙.アルコール依存.低体重指数（k-iso.hack）.性腺機能低下.早期閉経（45歳未満）.慢性栄養不良.骨代謝に影響を与える薬剤（グルココルチコイド.ヘパリンなど）歴.関節リウマチ.甲状腺機能亢進症.低下症.代謝異常症 3. 甲状腺機能亢進症.副甲状腺機能亢進症の患者さん。 (2)予防対策：①禁煙とアルコール摂取の制限.バランスのとれた食事.②適度な体重の維持.③毎日の適度な筋肉運動と全身のバランス・協調運動の遵守.④適切な屋外活動や日射量の増加.⑤転倒防止のための各種対策.⑥正しい予防薬服用。
[中国医学会整形外科分科会】。］