今年初め.19歳の男性兵士が任務中に「腎症候性出血熱」にかかり.現地で消炎.肝臓・腎臓保護.気管挿管.笛による吸引などの対症療法が行われた。
地元病院での消化管撮影の結果.長さ約1cmの気管食道瘻が発見されました。
病院は直ちに院内専門医の診察を組織し.瘻孔の外科的修復.食道形成術.気管端間吻合術.気管切開術.肺感染に対する抗生物質による対症療法支持治療を行い.この若い兵士の命を救いました。
その形成に影響を与える要因は何でしょうか？
身体への影響は？
どのように診断し.治療するのですか？
気管挿管や気管切開などの人工気道の確立は.気道を確保し.重症患者の命を救うために非常に重要であり.その一般的な合併症は出血.感染.皮下気腫.人工気道の脱出などである。
重症の誤嚥を放置すると.感染性ショックに陥り.生命を脅かす可能性があります。
病変は潰瘍性経過を伴うことが多く.瘻孔は食道面より気管面の方が大きくなります。
これがTEFの発生する最も大きな理由です。
気管挿管や気管切開のカニューレには.位置を固定し.空気の漏れや不用意な吸引を防ぐためにバルーンを装着しています。
バルーン圧が30cmH2Oを超えると気管粘膜の毛細血管灌流が著しく低下し.50cmH2O以上では気管粘膜への血液供給が完全に遮断されることが研究で明らかにされています。
したがって.過度のバルーン圧と長時間の気管圧迫は.気管壁の不可逆的な虚血性壊死につながる可能性があります。
現在.理想的なバルーン圧は.効果的に気道を閉鎖し.バルーンによる粘膜の圧迫損傷を防ぐことができる15~25cmH2Oと考えられている。
時間が長くなると.エアバッグの圧縮による気管壁の損傷も大きくなるという研究結果が出ています。
一方.長時間のエアバッグの圧迫は.気管粘膜の局所虚血や浮腫を引き起こし.他方.同じ気管挿管や気管切開カニューレの長期使用により.そのエアバッグは老化して弾性を失い.インフレ量やインフレ圧力は増加し続け.気管粘膜の局所損傷や破裂を引き起こし.TEFの発生につながるようだ。
バルーンが正しく膨らんでいても.人工呼吸中に過度の気道圧がかかると.気道粘膜の虚血性障害につながり.TEFの形成を促進することが示唆されています。
人工気道確立後の位置調整時にバルーンを収縮させずに無理に引っ張ると.気管に機械的摩耗が生じたり.人工気道固定ベルトが緩すぎて.患者が興奮したり咳をしたり体位を変えたりすると.カテーテルが上下に動いて.気道粘膜の慢性傷害も引き起こすことがあります。
また.吸引時の過度の陰圧や長時間の陰圧吸引.同一部位での吸引の繰り返しは.気管粘膜の損傷につながることがあります。
第二に.人工気道設置後に気道の気密性や無菌環境が損なわれ.肺感染や感染性ショックを繰り返すことで局所的な低灌流が起こり.感染.虚血.壊死により気管粘膜が破壊されることである。
内視鏡検査（ファイバースコープ気管支鏡.胃カメラなど）で見える気管と食道の間の瘻孔です。
上記のいずれかの方法で診断が確定します。
保存的治療：原疾患の積極的治療.栄養補給の強化.経鼻栄養.瘻孔の局所的開放.人工気道バルーンを瘻孔遠位端に移動して瘻孔を膨らませ治癒促進.胃の逆流による誤嚥の防止.この方法は小さい瘻孔のTEFに適しています。
人工気道設置によるTEF瘻孔は気管上部や頸部食道に存在することが多いため.食道ステントは咽頭部に移動しやすく.患者は耐え難い異物感を覚えるため.現在は短期間で外科的修復に耐えられない一部のTEF患者に対して内視鏡的ステント留置術が用いられています。
ステント植え込みには様々な選択肢がありますが.その中でも曲げやすく.取り外しが容易なステントを選択することが望ましいとされています。
瘻孔を閉鎖する外科的修復は.現在.人工気道を確立した後のTEFの治療法として選択されています。
明確な診断と全身状態を把握するためには.できるだけ早く外科的治療を行う必要があります。
一般的な手術方法は.瘻孔の位置や大きさ.病変部位.患者さんの身体状況に応じて.単純な縫合修復.材料の修復・除去.気管や食道の再建を行います。