突然の足のむくみ：血栓に注意
下肢浮腫とも呼ばれる脚のむくみの主な原因は.1）下肢リンパ浮腫.2）下肢静脈瘤.4）下肢深部静脈不全.5）下肢静脈血栓症.6）心・肝・腎機能不全.7）感染症.などです。 下肢に水腫があるときは.それぞれを確認する必要がありますが.その中で最も重要なのは.下肢の血栓症による足のむくみかどうかを判断することです。
下肢の深部静脈血栓症は.主に静脈壁の損傷.血液の凝固性亢進.血液レオロジーの変化により引き起こされます。 静脈は血液が戻るための導管であり.血栓ができると導管を塞いで血液が下肢に戻らなくなり.血液が溜まってむくみを起こすだけになってしまいます。 同時に.血栓が静脈内に静脈炎を形成し.患肢の腫脹や疼痛を悪化させることもあります。 足のむくみと血栓の区別は難しくなく.下肢静脈の超音波ドップラー検査で確認することができます。
下肢静脈血栓症と診断された場合.静脈血は心臓に逆流し.肺に入り酸素交換を行うため.患肢は決してマッサージをしてはいけないのです。 これを「肺塞栓症」といいます。 統計によると.肺塞栓症の60％以上は下肢の深部静脈血栓症が原因で.重症で致死性の肺塞栓症は約1％～5％とされています。 したがって.下肢の急激な腫れを発見した場合は.直ちに安静にして.激しい運動は避け.患肢をマッサージしないように特に注意する必要があります。 咳や胸の圧迫感.呼吸困難がある場合は.肺塞栓症の可能性に注意し.すぐに病院へ行き.応急処置をしてもらう必要があります。
診断は超音波診断に依存する
以上のように.下肢のむくみの原因.血栓の有無.血栓の初期位置を判断するには.深部静脈カラードップラー超音波検査が最も早く.非侵襲的な方法となります。 超音波検査では.静脈内の血栓の有無のほか.下肢静脈の直径.血流.血流の速さや方向.下肢静脈弁の機能などがわかり.下肢の静脈疾患の診断に高い効果を発揮します。 また.病院によっては静脈造影を行うところもあり.これもある程度の診断価値があります。 静脈超音波検査は.現在ではより広く普及し.県レベル以上の病院でも実施できるようになりました。
抗凝固療法と血栓溶解療法による血管の詰まりの除去
下肢静脈血栓症の場合.抗凝固療法と血栓溶解療法が最適な治療法です。 一般に.血栓溶解療法は新鮮な血栓症に効果が高く.古い血栓症には効果が低いと言われています。 新鮮血栓とは.血栓が存在してから2週間以内のものを指しますが.血栓の存在期間が長く.古くなって血管壁に強固に付着している場合は.血栓溶解療法はあまり有効ではありません。 血栓溶解療法には.血栓溶解剤を静脈から体内に注入し.全身に行き渡らせて徐々に血栓を溶解する全身性血栓溶解療法と.インターベンションにより血栓にカテーテルを挿入し.そこから血栓溶解剤を局所的に注入して血栓溶解を行う局所血栓溶解療法がある。 全身性血栓溶解療法の主な利点は.簡便で非侵襲的であり.下肢の血栓だけでなく肺動脈に脱落した血栓も治療できることです。欠点は.より多くの量の血栓溶解剤を必要とし.血栓中の薬剤の局所濃度が低く.血栓溶解効果が緩慢であることです。 カテーテルによる血栓溶解療法は.血栓溶解効果が比較的良好で.必要な薬剤の量が比較的少なく.血栓溶解速度が比較的速いという長所がありますが.外傷.合併症.血管内操作による血栓の脱落.費用が比較的高い.操作が複雑.特殊装置が必要などの欠点も明らかです。
すべての患者さんに血栓溶解療法が適用できるわけではありません。例えば.凝固障害のある方.血栓溶解剤にアレルギーのある方.6ヶ月以内に脳血管障害や外傷性脳損傷のあった方.頭蓋脳手術を受けている方は血栓溶解療法に適さないことにご注意ください。
抗凝固療法や血栓溶解療法に加えて.ごく一部の患者さんでは外科的血栓除去術が必要になることがあります。 下肢静脈血栓症は.術後に血栓症が再発するリスクが高いため.すべての患者さんが外科的血栓除去術を受けられるわけではありません。 では.どのような状況であれば手術が必要なのでしょうか。 少数のケースでは.血栓が患肢の大小すべての静脈を塞いで静脈還流を完全に停止させるため.患肢の動脈が高度に腫脹・圧迫されて動脈血供給が障害され.虚血・低酸素状態となり紫色になることがあります。 手足が冷えて痛くなり.臨床的には「大腿骨打撲」「大腿骨青色症」と呼ばれます。 この時点で患肢は壊死寸前である可能性があり.血栓を除去して腫れをなくし.血流を回復して動脈の圧迫を緩和し.症状を和らげるために手術を行う必要があります。
下肢血栓症と診断された場合.主な治療法は血栓溶解療法と抗凝固療法です。 血栓溶解療法は主にカテーテル治療と全身性静脈内血栓溶解療法があり.当院では主に全身性抗凝固療法の静脈内投与と血栓溶解療法を行っており.年間800例以上の深部静脈血栓症に対し.顕著な効果を上げています。 投与量の過少または過剰投与による出血の危険性。 必要に応じて.下肢のむくみや血栓後症候群などの病態を予防するために.着圧ストッキングを着用する。 下肢の深部静脈血栓症の後.下肢の静脈還流が障害されたり.血栓によって深部静脈弁の機能が障害されたりして.静脈内の血液が下肢に逆流する（下肢の静脈の血液は下から上に流れる）ことを止められないことを「血栓後症候群」と呼びます。 静脈血が長い間ふくらはぎにたまり.ふくらはぎの皮膚の栄養状態が悪くなります。 時間がたつと.静脈瘤.ふくらはぎの黒ずみ.皮膚のかゆみ.再発性感染症などが現れるようになります。 重症になると難治性の皮膚潰瘍ができ.よく「足が腐る」と言われます。
つまり.脚のむくみは甘く見てはいけない.深部静脈の「渋滞」である可能性があり.脚のむくみや痛みを引き起こすだけでなく.「老腐脚」という命に関わる状態が長引く可能性もあるので.十分に注意する必要があるのだ。
原因を取り除くこと 予防が大切
血栓の多くは完全に治すことができないため.血栓を作らないようにすることが特に重要です。 血栓症を予防するためには.そもそも誰が静脈血栓症を発症するリスクがあるのかを知ることが重要です。
古典的な説では.血管壁の損傷.血流の低下.血液濃度の上昇が静脈血栓症の3大要因とされています。 静脈血栓症の多くは.ふくらはぎの腓腹筋叢や静脈ポケットなど血流の遅い部位に発生し.ブレーキがかかったり寝たきりの手足の患者さんに発症することが分かっており.血流の遅さが血栓症の要因であることが示唆されています。 また.以下の要因が血栓症の素因となる可能性があります。
1.年齢 深部静脈血栓症は年齢に関係なく見られますが.統計によると年齢とともに発症率が徐々に上がり.80歳の人の発症率は30歳の人の30倍以上と言われています。 高齢者は血液凝固因子活性が高く.ふくらはぎの筋肉での静脈血の停滞が重いため.若年者より発症率が高くなります。
2.ブレーキ 長期間寝たきりの患者さんでは.血栓症になりやすいことがよくあります。 車や飛行機での長距離移動では.下肢の活動が低下し.ふくらはぎの筋肉の収縮作用が低下し.静脈血の戻りが著しく遅くなり.血栓症のリスクが高くなります。
3.静脈血栓症の既往 急性血栓症の患者の約25％は静脈血栓症の既往があり.これらの新しくできた血栓は静脈の元の病変から来ることが多い。
DVT患者の約19～30％は悪性腫瘍を併発しており.主に悪性腫瘍から血液凝固促進物質が放出され.血液凝固因子の活性を高めることが原因となっています。
術後血栓症の発生率が高いことは.手術が血栓症の重要な脆弱性因子であることを示している。 患者の年齢.手術の種類.外傷の大きさ.手術時間.手術後のベッド上での滞在時間はすべて血栓症の発生に影響を与える。
6.外傷 外傷後の血液は凝固亢進状態にあり.血栓を形成しやすくなっています。
7.産後の深部静脈血栓症の発症率は高く.産後の血液の凝固性亢進と密接に関係している。 産後の高凝固性状態は.剥離後に子宮内の胎盤を作ることができますすぐに産後出血を開発しないように.短時間で出血を停止するが.順番に血栓症の発生につながる可能性があります。
8.経口避妊薬 避妊薬を服用している妊娠可能な年齢の女性は.避妊薬を使用していない女性に比べ.血栓症になる可能性が8倍高いという研究報告があります。
9.中心静脈カニュレーション 臨床現場における中心静脈カニュレーションの増加に伴い.血栓症の発生率も増加し.特に上肢では血栓症の65％が中心静脈カニュレーションに関連していると言われています。 静脈カニューレは血管壁を傷つけるだけでなく.カニューレの表面で血栓症を引き起こしやすくなります。
糖尿病.高脂血症.肥満.下肢静脈瘤.心不全が血栓症の感受性因子かどうかは議論があるが.独立した感受性因子ではなく.これらの患者は血栓症にかかりやすく.他の感受性因子と関連している可能性がある。
これらの血栓性素因の大部分は.下肢深部静脈血栓症の形成に至る凝固亢進状態の血液組成の変化によるものであり.したがって凝固亢進状態の血液組成の変化が形成の最も重要な決定因子であるはずである。 したがって.これらの疾患を持つ患者さんでは.血栓症の予防に特に注意する必要があります。 手術や外傷を受けた患者は.止血剤の使用や抗凝固剤の使用に注意することに加え.可能であれば下肢を頻繁に動かして下肢の血流を速くすることを奨励する必要があります。 長距離の移動は.下肢に血液がたまらないように.座席から離れた場所で頻繁に歩く必要があります。