1カ月半前.サッカーをしているときに誤って右ひざを骨折し.ギブスをはめられ.1カ月以上寝たきりの生活を余儀なくされた暁李さん。 1週間前.李は病院で診察を受け.医師からギブスを外され.順調に回復していると言われました。 あまりの嬉しさに.もう数日休んだら出勤しようと思っていた。 特に長時間立っていると.右足が少し腫れていることに気づき.腫れがより顕著になった。 一刻も早く腫れを引かせるために.李は温湿布やマッサージなどの “ネイティブメソッド “を使用しました。 数日後.腫れが引くどころか.右足の腫れはますますひどくなった。 仕方なく.再び病院へ行くことにした。 下肢の超音波検査で.右下肢に深部静脈血栓症が発見されたのです 万が一.DVTが外れて血液循環のある肺動脈に入り込んだ場合.致命的な肺塞栓症になる可能性があると医師から言われたのだそうです それを聞いて.小李は背中が寒くなった。腫れを抑える「ネイティブ」の方法はうまくいかなかったが.危うく自分を殺すところだった。
脚のむくみの原因は.心因性.肝因性.腎因性.感染性など多岐にわたります。 しかし.足のむくみの原因には.患者さんや医師でさえも見落としがちな.深部静脈疾患という非常に一般的かつ重要な原因もあります。 長期間寝たきりになったとき.飛行機や電車に乗った後.勉強やパソコンで長時間遊んだ後など.多くの人が下肢のむくみを経験することになります。 このとき.多くの人がまず思い浮かべるのは.血液をさらさらにして痛みをなくすために.ホットタオルを当てたり.力強くマッサージをしたりすることでしょう。 病院に行っても.病気を理解していない医師が出迎えて.消炎剤やマッサージの治療方針を示されるだけという人もいます その結果.事態を悪化させることになるのです。
突然の足のむくみ.血栓に注意
下肢浮腫とも呼ばれる足のむくみの主な原因は以下の通りです。
1. 下肢のリンパ浮腫。
2.下肢静脈瘤。
3.下肢の深部静脈不全。
4. 下肢の深部静脈血栓症。
5.心臓.肝臓.腎臓の機能不全。
6.感染症など
下肢に浮腫がある場合.それを一つ一つ確認していく必要がありますが.その中でも最も重要なのは.下肢の血栓症による下肢の浮腫かどうかを判断することです。
下肢の深部静脈血栓症は.主に静脈壁の損傷.血液の凝固性亢進.血液レオロジーの変化により引き起こされます。 静脈は血液が戻るための導管であり.血栓ができると導管を塞いでしまい.下肢に血液が戻らなくなり.血液が溜まってむくみを起こすだけになってしまいます。 同時に.血栓が静脈内に静脈炎を形成し.患肢の腫脹や疼痛を悪化させることもあります。 足のむくみと血栓の区別は難しくなく.下肢静脈の超音波ドップラー検査で確認することができます。
下肢静脈血栓症と診断された場合.静脈血は心臓に逆流し.肺に入り酸素交換を行うため.患肢は決してマッサージをしてはいけないのです。 これを「肺塞栓症」といいます。 統計によると.肺塞栓症の60％以上は下肢の深部静脈血栓症が原因であり.重症で致死性の肺塞栓症は1～5％程度とされています。 したがって.下肢の急激な腫れを発見した場合は.直ちに安静にして.激しい運動は避け.患肢をマッサージしないように特に注意する必要があります。 咳や胸の圧迫感.呼吸困難などの症状が出た場合は.肺塞栓症の可能性に注意し.すぐに病院へ行き.緊急処置を受けてください。
診断は超音波診断に依存する
以上のように.下肢のむくみの原因.血栓の有無.血栓の初期位置を判断するには.深部静脈カラードップラー超音波検査が最も早く.非侵襲的な方法といえます。 超音波検査では.静脈内の血栓の有無のほか.下肢静脈の直径.血流.血流の速さや方向.下肢静脈弁の機能などがわかるため.下肢の静脈疾患の診断に高い効果を発揮することが可能です。 また.病院によっては静脈造影を行うところもあり.これもある程度の診断価値があります。 静脈超音波検査は.現在ではより広く普及し.県レベル以上の病院でも実施できるようになりました。
抗凝固療法と血栓溶解療法による血管の詰まりの除去
下肢静脈血栓症の場合.抗凝固療法と血栓溶解療法が最適な治療法です。 一般に.血栓溶解療法は新鮮な血栓症に効果が高く.古い血栓症には効果が低いと言われています。 新鮮血栓とは.血栓が存在してから2週間以内のものを指しますが.血栓の存在期間が長く.古くなって血管壁に強固に付着している場合は.血栓溶解療法はあまり有効ではありません。
血栓溶解療法には2つの方法があります。
まず.血栓溶解剤を静脈から体内に注入し.全身に行き渡らせて徐々に血栓を溶かす「全身性血栓溶解療法」。
もう一つは.カテーテルによる局所血栓溶解療法で.血栓にカテーテルを挿入し.カテーテルから血栓溶解剤を局所的に注入して血栓溶解を行うものである。
全身性血栓溶解療法の主な利点は以下の通りです。
短時間で簡単に行え.基本的に非侵襲性で.下肢の血栓だけでなく.肺動脈に外れた血栓も治療することが可能です。
デメリット
血栓溶解剤の投与量が多くなり.血栓の局所濃度が低くなるため.血栓溶解作用が遅くなる。
カテーテルによる血栓溶解療法の利点。
血栓溶解効果が比較的良好であること.必要な薬剤量が比較的少ないこと.血栓溶解速度が比較的速いことなどが挙げられます。
デメリット
短所：比較的外傷が多い.合併症が比較的多い.血管内操作による血栓の脱落.比較的高価.操作が複雑.特殊な装置が必要など.区や県レベルの一般病院では実施困難な治療法です。
すべての患者さんに血栓溶解療法が適用できるわけではありません。例えば.凝固障害のある方.血栓溶解剤にアレルギーのある方.6ヶ月以内に脳血管障害や外傷性脳損傷のあった方.頭蓋脳手術を受けている方は血栓溶解療法に適さないことに注意してください。
抗凝固療法や血栓溶解療法に加えて.ごく一部の患者さんでは外科的血栓除去術が必要になることがあります。 下肢静脈血栓症は.術後に血栓症が再発するリスクが高いため.すべての患者さんが外科的血栓除去術を受けられるわけではありません。 では.どのような状況であれば手術が必要なのでしょうか。 少数のケースでは.血栓が患肢の大小すべての静脈を塞いで静脈還流を完全に停止させるため.患肢の動脈が高度に腫脹・圧迫されて動脈血供給が障害され.虚血・低酸素状態となり紫色になることがあります。 手足が冷えて痛くなり.臨床的には「大腿骨打撲」「大腿骨青色症」と呼ばれます。 この時点で患肢は壊死寸前である可能性があり.血栓を除去して腫れをなくし.血流を回復して動脈の圧迫を緩和し.症状を和らげるために手術を行う必要があります。
下肢血栓症と診断された場合.主な治療法は血栓溶解療法と抗凝固療法です。 血栓溶解療法は主にカテーテル治療と全身性静脈内血栓溶解療法があり.当院では主に全身性抗凝固療法の静脈内投与と血栓溶解療法を行っており.年間800例以上の深部静脈血栓症に対し.顕著な効果を上げています。 投与量の過少または過剰投与による出血の危険性。 必要に応じて.下肢のむくみや血栓後症候群などの病態を予防するために.着圧ストッキングを着用する。 下肢の深部静脈血栓症の後.下肢の静脈還流が障害されたり.血栓によって深部静脈弁の機能が障害されたりして.静脈内の血液が下肢に逆流する（下肢の静脈の血液は下から上に流れる）ことを止められないことを「血栓後症候群」と呼びます。 静脈血が長い間ふくらはぎにたまり.ふくらはぎの皮膚の栄養状態が悪くなります。 時間がたつと.静脈瘤.ふくらはぎの黒ずみ.皮膚のかゆみ.再発性感染症などが現れるようになります。 重症になると難治性の皮膚潰瘍ができ.よく「足が腐る」と言われます。
つまり.脚のむくみは甘く見てはいけない.深部静脈の「渋滞」である可能性があり.脚のむくみや痛みを引き起こすだけでなく.「老腐脚」という命に関わる状態が長引く可能性もあるので.十分に注意する必要があるのだ。
原因を取り除くこと 予防が大切
血栓の多くは完全に治すことができないため.血栓を作らないようにすることが特に重要です。 血栓症を予防するためには.そもそも誰が静脈血栓症を発症するリスクがあるのかを知ることが重要です。
古典的な説では.血管壁の損傷.血流の低下.血液濃度の上昇が静脈血栓症の3大要因とされています。 静脈血栓症の多くは.ふくらはぎの腓腹筋叢や静脈ポケットなど血流の遅い部位に発生し.ブレーキがかかったり寝たきりの手足の患者さんに発症することが分かっており.血流の遅さが血栓症の要因であることが示唆されています。
また.以下の要因が血栓症の素因となる可能性があります。
1.年齢 深部静脈血栓症は年齢に関係なく見られますが.統計によると年齢とともに発症率が徐々に上がり.80歳の人の発症率は30歳の人の30倍以上と言われています。 高齢者は血液凝固因子活性が高く.ふくらはぎの筋肉での静脈血の停滞が重いため.若年者より発症率が高くなります。
2.ブレーキ 長期間寝たきりの患者さんでは.血栓症になりやすいことがよくあります。 車や飛行機での長距離移動では.下肢の活動が低下し.ふくらはぎの筋肉の収縮作用が低下し.静脈血の戻りが著しく遅くなり.血栓症のリスクが高くなります。
3.静脈血栓症の既往 急性血栓症の患者の約25％は静脈血栓症の既往があり.これらの新しくできた血栓は静脈の元の病変から来ることが多い。
4.悪性腫瘍 DVT患者の約19～30％は悪性腫瘍を併発しており.これは主に悪性腫瘍から血液凝固促進物質が放出され.血液凝固因子の活性を高めるためと言われています。
術後血栓症の発生率が高いことは.手術が血栓症の重要な脆弱性因子であることを示している。 患者の年齢.手術の種類.外傷の大きさ.手術時間.手術後のベッド上での滞在時間はすべて血栓症の発生に影響を与える。
6.外傷.外傷の血の後のボディは高い凝固の状態にあり.血栓症の容易な形成を促します。
7.産後の深部静脈血栓症の発症率は産後に高く.これは産後の血液の高凝固状態と密接に関係しています。 産後の高凝固性状態は.剥離後に子宮内の胎盤を作ることができますすぐに産後出血を開発しないように.短時間で出血を停止するが.順番に血栓症の発生につながる可能性があります。
8.経口避妊薬 避妊薬を服用している妊娠可能な年齢の女性は.避妊薬を使用していない女性に比べ.血栓症になる可能性が8倍高いという研究報告があります。
9.中心静脈カニュレーション 臨床現場における中心静脈カニュレーションの増加に伴い.血栓症の発生率も増加し.特に上肢血栓症患者の65％は中心静脈カニュレーションに関連していると言われています。 静脈カニューレは血管壁を傷つけるだけでなく.カニューレの表面に血栓ができやすくなります。
糖尿病.高脂血症.肥満.下肢静脈瘤.心不全が血栓症の感受性因子かどうかは議論があるが.独立した感受性因子ではなく.これらの患者は血栓症にかかりやすく.他の感受性因子と関連している可能性がある。
これらの血栓性素因の大部分は.下肢深部静脈血栓症の形成に至る凝固亢進状態の血液組成の変化によるものであり.したがって凝固亢進状態の血液組成の変化が形成の最も重要な決定因子であるはずである。 したがって.これらの疾患を持つ患者さんでは.血栓症の予防に特に注意する必要があります。 手術や外傷を受けた患者は.止血剤の使用や抗凝固剤の使用に注意することに加え.可能であれば下肢を頻繁に動かして下肢の血流を速くすることを奨励する必要があります。 長距離の移動は.下肢に血液がたまらないように.座席から離れた場所で頻繁に歩く必要があります。