2012年末.米国臨床内分泌学会（AACE）と米国甲状腺学会（ATA）は共同で.成人の甲状腺機能低下症（甲状腺機能低下症）の臨床管理に関するガイドラインを発表しました。 このガイドラインは.エビデンスに基づく医学に基づき.臨床内分泌学者の知識と経験を組み合わせ.外来甲状腺機能低下症の患者の臨床管理について52の代表的推奨事項を示し.その根拠について説明するものです。 ガイドラインでは.甲状腺機能低下症は様々な病因によって引き起こされ.様々な臨床像を呈するとされています。 適切な治療計画の策定は.正しい診断と利用可能な医療条件によって決まります。 血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）は.原発性甲状腺機能障害の外来患者をスクリーニングするための最良の指標である。 甲状腺機能低下症の標準的な治療法は.レボチロキシンナトリウム（LT4）の補充です。 血清TSH＜10mU/Lの潜在性甲状腺機能低下症は.患者ごとに選択された個別の治療計画で治療されるべきである。 以下は.成人の甲状腺機能低下症の診断とスクリーニングに関するガイドラインの個人的な解釈です。 甲状腺機能低下症は必ずしもTSH上昇を意味せず.TSH上昇は必ずしも甲状腺機能低下症を意味しない 3年前から糖尿病を有する49歳女性患者が.1ヶ月前から血糖コントロール不良と霧視のため入院した。 無月経が4年続いている。 甲状腺疾患の既往や家族歴はない。 身体所見：身長1.60m.体重70kg.脈拍64回/分.甲状腺触知せず。 TSH 4.65mU/L（正常範囲0.35-4.94mU/L）.FT4 6.43pmol/L（正常範囲9.01-19.05pmol/L）.フリートリヨードサイロニン（FT3） 2.79pmol/L（ 正常範囲2.63-5.70pmol/L）.抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb)． 甲状腺超音波検査では.均質なエコーで正常な体積を示し.結節は認められませんでした。 FT4が著しく低下しているがTSHの上昇がない患者において.甲状腺機能低下症と診断するのか.それとも単なる低T4血症なのか？ 甲状腺機能低下症と診断された場合.原発性甲状腺機能低下症と診断するのか.二次性甲状腺機能低下症と診断するのか。 T4は甲状腺で完全に合成・分泌されるが.T3は甲状腺で10～20％しか作られず.80～90％が末梢組織でII型デイオジナーゼの働きによりT4からT3に変換される。 甲状腺機能低下症になると.TSHの増加と末梢組織でのII型デイオキシナーゼ活性の上昇により.T4が先に低下し.T3は正常な状態を保つ。 甲状腺機能低下症が悪化して初めて.T3の減少が認められるのです。 したがって.ガイドラインでは血清TT3またはFT3を甲状腺機能低下症の診断に使用すべきではないと勧告している。 上記の患者さんは.ヨウ素濃度が中程度の地域に長く住んでいたことから.単なる低T4血症ではなく.甲状腺機能低下症であると考えられる。 血清FT4の低下は甲状腺機能低下症の診断となり.原発性甲状腺機能低下症ではTSHの上昇.中枢性甲状腺機能低下症ではTSHが正常か低下する。 T4が甲状腺機能低下症の診断の指標になるのとは逆に.TSHが甲状腺機能の鋭敏な指標になると.私たちは通常言っています。 甲状腺機能低下症は.さまざまな形態に分類されます。 病変の位置.原因.病変の程度などによって分類されます。 甲状腺機能低下症の程度により.臨床的甲状腺機能低下症と不顕性甲状腺機能低下症に分類されます。 臨床的な甲状腺機能低下症は.血清TSHの上昇とFT4の減少によって特徴付けられる。 潜在性甲状腺機能低下症は.血清TSHが高く.FT4が正常であることが特徴である。 この定義は.甲状腺機能が数週間安定しており.視床下部-下垂体-甲状腺軸が正常に反応し.最近または進行性の病状の悪化がない場合にのみ適用されます。 臨床的甲状腺機能低下症と潜在性甲状腺機能低下症の診断基準から.それらの病変が甲状腺に由来すること.そして両者とも血清学的異常マーカーであるTSHの上昇を共通に持っていることは明らかである。 軽度の甲状腺機能低下症では.T4が正常でもすでに血清TSHが上昇している。 これは.TSH分泌が血清FT4のわずかな変化に非常に敏感で.血清T4が2倍減少すると.血清TSHはすでに100倍上昇しているからで.TSHの変化はT4やT3よりも数ヶ月から数年間先行しているのだ。 したがって.正確に言えば.TSHは一次甲状腺機能の鋭敏な指標となるのです。 甲状腺機能低下症の原因の99％は原発性甲状腺機能低下症ですが.甲状腺機能低下症では必ずしもTSHが上昇するわけではないことに注意が必要です。 TSH合成の不足は中枢性甲状腺機能低下症を引き起こし.血清学的にTSHの低下.正常または軽度な上昇と通常FT4の減少によって特徴づけられる。 TSHが低下または減少する他の原因には.低T3症候群または重症の場合は低T3-T4症候群としても知られる甲状腺機能正常の病気症候群（ESS）がある。オクトレオチドの皮下投与はTSH分泌を抑制するが.これは永久に中枢性甲状腺機能低下症にはつながらない。 オクトレオチドの皮下投与はTSH分泌を抑制することがあるが.これは永久的な中枢性甲状腺機能低下症には至らないが.ベキサトテンの経口投与はほとんど永久的な中枢性甲状腺機能低下症に至る。 神経性食欲不振症の患者は.下垂体および視床下部病変による重症の中枢性甲状腺機能低下症の患者と同様に.TSHおよびFT4が低下している可能性がある。 また.甲状腺機能低下症の診断で注意しなければならないのは.TSHが高ければ必ずしも甲状腺機能低下症というわけではないということです。TSHは日によって平均値の上下に最大で50％変動することがあるため.甲状腺機能低下症の診断には注意が必要です。 最近の研究では.同じ時間帯に連続して採血した場合のTSHの変動は40％であり.TSHの値が最も低いのは夕方.最も高いのは睡眠時であることが示されています。 このことから.1回の検査で血清TSHの上昇とFT4の正常が確認された場合.実験誤差やTSHの一時的な上昇を除外するために.3ヵ月以内に再検査を行う必要がある。 臨床的には.TSHは上昇するがT4は低下しない状態を.不適切なTSH分泌過多と認識するのが最も一般的である。TSH分泌過多症候群には.下垂体TSH腫瘍と甲状腺ホルモン抵抗性症候群があり.TSH分泌過多症候群と甲状腺機能低下症はともにTSHの上昇を示しますが.FT4とFT3の値に違いがあり.TSH分泌過多症候群の患者ではFT4とFT3が上昇しますが.甲状腺機能低下症の患者ではFT3とFT3が低下するか正常となります。 TSHの上昇は.甲状腺機能低下症の状態ではありません。副腎皮質機能不全の治療を受けていない場合でもTSHが上昇することがあり.グルココルチコイド治療によりTSHが正常化することに留意することが重要です。 このほか.生物学的に不活性なTSHアイソフォームの分泌によるものや.非機能性下垂体腫瘍を合併した中枢性甲状腺機能低下症の患者において.TSHが軽度（通常6mU/Lまたは7mU/L以上ではない）に上昇する場合.TSH上昇が甲状腺機能低下症ではない珍しい状態が見られます。異好性または妨害性の抗体。 ヒト抗動物（最も一般的なのはヒト抗マウス）抗体.リウマトイド因子.抗TSH自己抗体などがTSHの偽上昇を引き起こす可能性があります。 甲状腺以外の回復期では.TSHは通常20mU/L以下である。ユニバーサルスクリーニングは推奨されないが.特定の集団でのみ甲状腺機能低下症のスクリーニングを行う。ある疾患のユニバーサルスクリーニングの前提条件としては.以下のものが挙げられる：その疾患が十分に流行し.疫病的で.重要な健康問題である；症状と徴候が陰湿で早期診断が容易ではない；スクリーニング過程が安全で診断方法が簡単で正確である；介入が効果的である。 安全であること；スクリーニングや介入の費用対効果が高いこと；疾患の治療が罹患率の低下や健康状態の改善につながることを裏付ける証拠があること。 ATAは.成人の甲状腺機能低下症のスクリーニングを35歳から.その後は5年ごとに行うことを推奨していますが.上記の基準はスクリーニングのための最も直接的な指針となっています。AACEは.高齢者（特定の年齢は定義されていない）.特に女性において.TSHのルーチン検査を推奨しています。 米国家庭医学会は.60歳以上の無症状の高齢者に定期的な検診を推奨しています。 米国医師会では.50歳以上の女性に症例検診を推奨しています。 一方.ロンドン王立医学会も米国の予防医療サービスも.成人の甲状腺疾患のスクリーニングを推奨していません。 成人の甲状腺機能低下症に関するガイドラインでは.60歳以上の人には甲状腺機能低下症のスクリーニングを検討することを推奨している。60歳未満の一般人口.妊婦.妊娠を計画している女性（生殖補助医療を含む）には.普遍的なスクリーニングではなく.甲状腺機能低下症発症のリスクが高い人における積極的症例発見（Aggressive case finding）を推奨している。