I. 目的
中国における脳外傷患者の手術適応.手術時期.手術方法を標準化し.中国における脳外傷患者の手術成功率を向上させること。
臨床エビデンスに基づく医学的根拠と専門家のコンセンサス
現在，脳外傷患者，特に急性期脳外傷患者に対する外科的治療の適応，時期，方法について，国内外で論争がある． 2006年.アメリカの脳神経外科医が.頭蓋脳外傷の外科的治療に関して国際的な医学雑誌に掲載された800以上の論文（二次.三次エビデンス）をもとに.頭蓋脳外傷管理のためのUSガイドラインをまとめました。 (外傷性脳損傷の管理に関するガイドライン）の全文が雑誌「Neurosurgery」に掲載されました。 米国をはじめ.世界中の脳神経外科医が外傷性脳損傷患者の外科的治療を行う際の優れた手引書として役立っている。 アメリカの頭蓋脳外傷外科治療ガイドラインと中国の脳神経外科医の経験に基づいて.2007年に「急性頭蓋脳外傷の外科治療ガイドライン」というモノグラフが発表された。
中国の脳神経外科医が蓄積してきた頭蓋脳損傷手術の豊富な臨床経験と.中国における頭蓋脳損傷患者の損傷の特徴や病状を考慮して.中国脳神経外科学会と中国神経損傷専門家委員会は2008年11月に60名以上の脳神経外科医を招集し.中国における頭蓋脳損傷患者の手術の成功経験と失敗教訓を慎重に分析し.次のような内容をまとめました。 中国の国情に合った脳外傷患者の手術に関する専門家のコンセンサスを得て.中国における脳外傷の診断と治療に携わる医師の臨床医療行為を指導し.中国における脳外傷患者の治療レベルを向上させることを目的としている。
(I) 急性硬膜外血腫
1.手術適応：①急性硬膜外血腫30ml以上.側頭部20ml以上.血腫除去のため即時開頭術が必要な患者.②急性硬膜外血腫30ml未満.側頭部20ml未満.最大厚さ15mm未満.正中線移動量5mm未満.GCSスコア8以上.局所脳損傷の症状・徴候がなく保存的治療が可能な患者。 ただし.入院して状態の変化をよく観察し.頭部のCTを撮影して血腫の変化を動的にモニターする必要があります。 臨床的な意識変化.頭蓋内圧亢進の症状.あるいは瞳孔の変化やCTによる血腫拡大が起こったら.直ちに開頭手術を行い.血腫を除去する必要があります。
2.手術方法：血腫の部位に応じて適切な部位に骨フラップを用いて開頭し.血腫を除去して完全に止血し.骨窓の端で硬膜を吊り下げてその場で骨フラップを固定する方法です。 しかし.巨大な硬膜外血腫.明らかな正中依存症.瞳孔散大の患者に対しては.デブリドマン減圧術や硬膜減圧縫合術を行うことで.術後の大きな脳梗塞による二次脳圧上昇や脳ヘルニアを回避し.デブリドマン減圧術を再度行うことが可能である。
(ii) 急性硬膜下血腫
1.手術適応：①急性硬膜下血腫30ml以上.側頭部20ml以上.血腫厚10mm以上.正中線移動5mm以上の患者は.直ちに血腫除去手術が必要 ②急性硬膜下血腫30ml以下.側頭部20ml以下.最大血腫厚10mm以下.正中線移動5mm以下.GCSスコア9未満の急性硬膜下血腫患者は先に治療することができる。 外科手術以外の治療法。 受傷後の意識障害が進行し.GCSスコアが2点以上低下した場合は.直ちに外科的治療を行うべきである。③ICPモニタリング技術を有する病院では.頭蓋内出血を伴う重篤な脳外傷でGCSスコア8点未満の患者には.頭蓋内圧モニタリングを行うべきである。
2.手術方法：前頭側頭葉に最も多くみられる急性硬膜下血腫.特に脳挫傷頭蓋内圧亢進症を合併した患者に対しては.血腫除去のために標準的な大骨頭蓋開頭を行い.術中には骨フラップの温存または減圧.原位置硬膜縫縮縫合による頭蓋内圧減圧を提唱しています。 前頭側頭葉の両側急性硬膜下血腫は.両側の標準的な外傷性大骨頭蓋弾手術で治療するか.大骨頭蓋弾の減圧を伴う前方冠状開頭術を用いることができる。
(急性脳内血腫及び脳挫傷
1.手術適応：①急性実質性脳損傷（脳内血腫.脳挫傷）の患者において.意識・神経機能の障害が進行している場合.薬剤で高頭蓋圧がコントロールできない場合.CTで明らかな占拠作用がある場合は.直ちに手術治療を行うべきである②前頭側頭頂挫傷体積20ml以上.正中線移動5mm以上.基部プール圧迫がある場合は直ちに手術治療を行うべきである③手術が必要な場合.④手術が必要な場合.⑤手術は必要である⑦手術は.⑥脳挫傷がある場合は.手術は行われない。 急性実質性脳損傷（脳内血腫.脳挫傷）で.脱水などの治療後にICP≧25mmHg.CPP≦65mmHgの患者には.外科的治療を行う。④急性実質性脳損傷（脳内血腫.脳挫傷）で.意識変化や神経障害がなく.薬剤による高頭圧コントロール効果があってCT上明らかな占有がない場合は.意識・瞳孔などの変化に注意すればいい。 意識と瞳孔の変化をよく観察しながら.薬物療法による保存的治療を続けてもよい。
2.手術方法：①脳内血腫を伴う広範囲な前頭側頭頂部脳挫傷で.CT上明らかな占拠効果を示す患者に対しては.標準的な外傷性大骨頭蓋開頭術で脳内血腫や不活性化した脳挫傷組織の除去.完全止血.日常的なデブライドメントフラップの減圧.および硬膜減張縫合術をすすめなければいけないと思います。 (2) 脳内血腫がなく.前頭側頭頂部の広範囲な脳挫傷腫脹に高頭蓋圧のコントロール困難と小脳ヘルニアの徴候を併せ持つ患者には.標準的な外傷性大骨頭蓋開頭術.硬膜除圧.硬膜フラップの減圧をルーチンに行う。 (3) 単純な脳内血腫で明らかな脳挫傷はなくCT上明らかな占拠作用がある患者には血腫部位に応じて適切な部位で大骨頭蓋開頭を行い血腫除去.完全止血に努めるとする。 (iii) 単純な脳内血腫で.挫傷がなく.CTで明らかな占拠作用がある患者には.骨フラップの適切な領域を用いて血腫を除去し.出血を完全に停止させます。 (後頭部着地減速損傷による多発性脳内血腫.両側大脳半球の脳実質損傷（脳内血腫.脳挫傷）に対しては.まず病変の重い側を開頭し.必要に応じて大骨片を用いた両側開頭を行い.除圧を行うこと。
(急性後頭蓋窪み血腫
手術の適応：①後頭蓋窪部血腫が10mlを超え.CTスキャンで占拠作用（4脳室の変形.変位.閉塞.底部プールの圧迫.消失.閉塞性水頭症）がある場合は.直ちに外科的に治療すべきである。 後頭蓋窪部血腫が 10ml 未満で神経学的異常がなく.CT スキャンで占拠徴候がないかわずかな患者 は.時折 CT レビューを行いながら厳重に観察して治療することができる。
2.手術方法：後頭骨下アプローチによる開頭.血腫の完全除去.硬膜のin situまたは縮小縫合。
(慢性硬膜下血腫
1.手術適応：①頭蓋内圧亢進の臨床症状・徴候があり.意識変化や半球圧迫の徴候があるかないか ②CTまたはMRスキャンで片側または両側の硬膜下血腫の厚さが10mm以上.正中線移動が10mm以上 ③臨床症状・徴候がなく.CTまたはMRスキャンで片側または両側の硬膜下血腫厚＜10mm.正中線移動＜10mmである。 10mmの患者さんには.動的臨床観察下に置くことができます。
2.手術方法：①低密度の硬膜下血腫には通常単孔式ドレナージを使用し.②混合密度には複孔式ドレナージとフラッシングを使用します。③再発性の慢性硬膜下血腫.厚い包皮.機械化血腫の患者には.血腫膜を剥離し機械化血腫を除去する開腹術が必要です。
(vi) 頭蓋骨陥没骨折
手術の適応：①1.0cm以上の閉鎖性陥没骨折.②閉鎖性陥没骨折が脳機能部に位置し.圧迫により神経機能障害.③開放性陥没骨折.④閉鎖性陥没骨折が静脈洞を圧迫し.血流還流と頭蓋内圧亢進.⑤静脈洞にある陥没骨折は血流還流には影響せず.頭蓋内圧のない患者は手術してはいけません。
2.手術方法：①汚染されていない骨折片は除去し.その場で形を整えて固定する。②汚染度の高い骨折片は除去して2次修復する。③頭蓋内出血と脳挫傷の合併は.それぞれの手術規範に則って対応する。
(7）頭蓋修復
1.手術の適応：①頭蓋の欠損が2cm以上.②美容上の外観に影響.③通常頭蓋修復は受傷後3ヶ月以上.頭蓋の欠損が大きく臨床症状や兆候がある患者には.臨床状態により適切な前進が可能.④子供の頭蓋の発達特性のため.頭蓋修復手術は12歳以上と原則。 頭蓋の欠損が大きく.子供の正常な生活や学習.良好な頭皮の発達に影響を与える場合は.年齢制限を免除することができる ⑤ 頭蓋損傷後に頭蓋内・頭蓋外感染を起こした患者に対しては.感染が治癒してから1年以上経過してから頭蓋修復を実施すること。
2.手術方法：①頭蓋欠損の大きさや形状に応じて適切なプラスチック製のチタンメッシュなどを選択する ②側頭筋膜の下と硬膜の外側を慎重に分離し.硬膜を破らないようにし.修復材を頭蓋骨端に固定する ③自家頭蓋骨保存修復も可能である。
III.説明
脳外傷患者における手術の適応は.脳外傷患者の大部分に適用される。 しかし.臨床医は.患者の年齢.全身複合傷害.バイタルサイン.受傷前の重要な臓器疾患の有無.受傷後のCT検査時期などを総合的に考慮した上で.妥当な判断を下す必要があります。
本ガイドラインで開頭手術を要すると表示されている頭蓋内血腫の量は成人を対象としており.小児や高齢者の手術を要する頭蓋内血腫の量は.小児と成人では頭蓋内容積に大きな差があることから.適切に調整する必要があります。
今後.臨床的なエビデンスに基づく医学的根拠が増え.経験を積んでいく中で.「中国頭蓋脳外傷手術ガイドライン」は改良・改訂を続けていく予定です。