診断基準
1.病理診断基準：肝占有病変や肝外転移の組織標本を生検または外科的に切除し.病理組織学的および/または細胞学的検査により.ゴールドスタンダードとしてHCCと診断される。
2.臨床診断基準：すべての固形腫瘍の中で.HCCのみが臨床診断基準を用いて診断することができ.非侵襲的.簡単.便利.手術可能性が高いと国内外から認識されており.主に慢性肝臓疾患の背景.画像所見.血清AFP値の3大要素に依存すると一般的に考えられているが.学術界の理解や特定の要求は様々でしばしば変化しており.そこには そこで専門家グループは.中国の国情.これまでの国内基準.臨床実践を考慮し.以下の条件のうち（1）＋（2）aまたは（1）＋（2）b＋（3）の両方を満たす場合に.HCCの臨床診断が成立することを求める厳格な把握と共同分析が適切であると提案しました：
（1）肝硬変でありHBVおよび/またはHCV感染（HBV および/または (2) 肝細胞癌の典型的な画像特徴：同時多列CTスキャンおよび/またはダイナミック造影MRIで.動脈相での急速な不均一血管と静脈相または肝占有遅延相での急速なウォッシュアウトを示す。相ウォッシュアウト）。
①肝占有が直径2cm以上の場合.肝占有が上記のような肝細胞癌の特徴を有することをCTとMRIの2つの画像検査のうちどちらかが示すことで.肝細胞癌と診断する；
②肝占有が直径1～2cmの場合.肝占有が上記のように肝細胞癌の特徴を有することを.診断の強化としてCTとMRI両方の画像検査で示すことを要する。
(3) (1)HCCの診断は.以下に基づき行われる。
（3）血清AFPが1ヶ月間400μg/L以上.または2ヶ月間200μg/L以上で.AFP上昇の他の原因（妊娠.胚性胚由来腫瘍.活動性肝疾患.二次性肝がん）を除外できること。
3.注意事項・指示事項
（1）海外のいくつかのガイドライン（AASLD.EASL.NCCNのCPGを含む）では.肝閉塞に対して多列CTスキャンおよび/またはダイナミック造影MRIを実施し.経験豊富な画像診断センターで実施すべきと強調している；また.HCCの確定画像診断には平板.動脈.静脈.遅延相の4相スキャンが必要だと考えられている HCCは.病変部の動脈方向の強化が早く.正常肝組織よりも密度が高く.静脈相では急速に強化が失われ.周囲の正常肝組織よりも密度が低くなることが特徴です。 占拠肝の画像的特徴が非典型的であったり.CTとMRIの画像が一致しない場合は.肝穿刺生検を行う必要がありますが.陰性であっても完全に除外できるわけではなく.経過観察が必要です。
（2）近年.国内外の臨床観察や研究成果から.ICCや消化器癌の肝転移患者の一部で血清AFPも上昇することがあり.ICCは肝硬変を合併することも多いことが指摘されています。 ICCの発生率は肝硬変よりはるかに低いが.どちらも肝硬変患者によく見られるため.AFPで肝占有病変が上昇しても必ずしも肝硬変とは限らず.慎重に鑑別する必要がある。 中国やアジア太平洋地域の多くの国では.AFPが著明に上昇する患者はHCCである可能性が高く.ICCと比較してまだ鑑別価値があるため.ここではHCCの診断指標として使用します。
（3）血清AFP≧400μg/Lで超音波検査で肝占有を認めないものについては.妊娠.胚性腫瘍.活動性肝疾患.消化管肝様腺癌の除外に注意し.除外できる場合は.速やかに多列CT検査および/またはダイナミック造影MRI検査を実施する必要がある。 典型的な肝細胞癌の画像的特徴（動脈相の豊富な血管と門脈相または遅延相の退縮）があれば肝細胞癌と診断する。所見や血管が典型的でない場合は.他の画像診断装置で造影検査をするか.病変に対して肝生検を施行する必要がある。 静脈退縮を伴わない動脈増強のみでは.肝細胞癌の診断の十分な証拠とはならない。 AFPが上昇しているが診断レベルではない場合.上記のAFP上昇の原因となる疾患を除外することに加え.超音波検査の間隔を1～2ヶ月に短縮し.必要に応じてダイナミックCTやMRIを実施するなど.AFPの変化を細かく観察・追跡することが重要である。 肝細胞癌の疑いが強い場合には.さらに選択的肝動脈造影（DSA）を行うことが推奨され.必要かつ適切な場合には肝吸引生検が行われることもあります。
（4）肝占有病変があっても血清AFPの上昇がなく.画像診断で肝細胞癌の特徴がないものについては.直径が1cm未満であれば.注意深く観察することができます。 ダイナミックイメージングで肝占有が血管強化されていなければ.悪性である可能性は低い。 占有面積が徐々に大きくなったり.直径が2cm以上になった場合は.超音波ガイド下肝吸引生検などの詳しい検査を行う必要があります。 肝生検の結果が陰性であっても.安易に否定せず.経過観察を行うべきである。画像による経過観察は.病変が消失するか.大きくなるか.HCCの診断的特徴を示すまで6ヶ月間隔で行うべきである。病変が大きくなっても典型的なHCCの変化を示さない場合は.肝生検を繰り返すことも検討できる。
(5) 中国の肝細胞癌患者の5～20％は肝硬変の背景を持たず.約10％はHBV/HCV感染の証拠を持たず.約30％は血清AFPが常に200μg/L未満であることに注意することが重要です。また.肝細胞の画像特徴のほとんどは血管が豊富で.少数ですが血管が欠如していることが見られます。 また.非アルコール性脂肪肝炎（NASH）患者における肝硬変とその後の肝細胞癌（NASH-associated HCC）の発症は.欧米ではより頻繁に報告されているが.中国ではデータが不足している。
鑑別診断
1.血清AFPが陽性の場合.HCCは以下の疾患と鑑別する必要があります。
(1) 慢性肝疾患：例えば.肝炎.肝硬変.患者の血清AFPレベルを動的に観察する必要があります。 活発な肝疾患では.AFPはALTと同じ方向に動く傾向があり.ほとんどが一過性か変動を繰り返し.通常は400μg/Lを超えず.短期間である。 AFPとALTの曲線が分離し.AFPが上昇しSGPTが下降する場合.すなわちAFPとALTが異質な活性を示す場合.および/またはAFPが持続的に高い場合は.HCCの可能性を警告する必要があります。
（2）妊娠型.性腺型.胚型などの腫瘍：鑑別は主に病歴.身体検査.腹部骨盤超音波検査.CT検査によって行われます。
（3）消化器腫瘍：消化管や膵臓の腺癌の中にも血清AFPが上昇するものがあり.肝性腺癌と呼ばれています。 詳細な病歴.身体検査.画像診断に加えて.血清AFPの不均一性が腫瘍の発生源を特定するのに役立ちます。 例えば.胃肝様腺癌では.AFPはレンチルアグルチニン非抱合型が優勢です。
2.血清AFPが陰性の場合.肝細胞癌は以下の疾患と鑑別する必要があります：
(1) 二次性肝細胞癌：多くは消化管腫瘍からの転移で見られるが.肺癌や乳癌でもしばしば見られる。 肝疾患の背景がなく.病歴を知ると血便.膨満感や不快感.貧血.体重減少などの消化管腫瘍症状があり.血清AFPが正常でも.CEA.CA199.CA50.CA724.CA242などの消化管腫瘍マーカーが高値であることがあります。
④消化管内視鏡検査やX線画像診断により.消化管内の原発性がん病変が見つかることがあります。
（2）肝内胆管細胞がん（ICC）：原発性肝細胞がんのまれな病理型で.30～50歳が好発年齢.非特異的な臨床症状.ほとんどの患者さんに肝疾患の背景がなく.AFPは高くないものが多く.CEAやCA199などの腫瘍マーカーも上昇する場合があります。 しかし.CT検査で最も大きな特徴は.肝臓への血液供給がHCCほど豊富でなく.線維成分が多く.増強が遅れていることである。 また.局所的に肝葉の萎縮や肝包皮の浸潤が見られ.時に肝腫瘍の実質内に線状の高密度陰影を認めることがあります（linear sign）。 画像診断による診断の確立は低く.主に手術後の病理検査で確認されます。
（3）肝肉腫：肝疾患の背景がないことが多く.画像では豊富な血液を供給する均質な固体占拠を示し.AFP陰性の肝細胞癌との区別は容易ではありません。
（4）肝臓の良性病変：以下のものがあります。
（1）肝腺腫：肝疾患の背景がないことが多く.女性に多く.経口避妊薬の使用歴があることが多い.高分化型肝細胞癌と容易に区別できない.より有意義な鑑別検査は99mTc核医学スキャンで.肝腺腫は核を取り込み.遅延相は強い陽性画像を示す；
（2）肝血管腫：肝疾患の背景がなく.女性に多く.CT増強 CTスキャンでは.部位の周辺から強勢充填が見られ.MRIで見られる典型的な「電球サイン」を伴うHCCの「fast-in, fast-out」外観とは対照的に.「fast-in, slow-out」外観を示します；
③． (3) 肝膿瘍：肝疾患の既往がなく赤痢や敗血症の既往があることが多く.発熱.末梢血白血球増加.好中球増加などの感染歴がある.またはあった。膿瘍対応部の胸壁に限局した水腫があり.右上腹部の圧迫痛.筋緊張などの変化があることが多い。超音波検査では.膿瘍が液化していない.または厚い場合は肝細胞癌と混同され.液化後は液状暗部として現れるので肝細胞癌の中心壊死と区別する。DSA血管撮影ではなし 腫瘍の血管と染色。 必要であれば.ツボで細針吸引を行うこともある。 抗アメーバ試験治療がより良い鑑別診断となる。
④肝膿瘍：肝臓の進行性の肥大.硬い質感と結節性.進行すると肝臓のほとんどが破壊され.臨床症状は肝臓がんに非常に似ていることがありますが.一般的に経過が長く.長年の病歴があり.進行もゆっくりで.打診時の震え.すなわち「肝膿瘍震え」が特徴的な症状として現れることが多く見られます。 カソニテストは陽性率90～95％の特異的検査であり.超音波検査では嚢胞腔に浮遊する嚢胞の強いエコーが認められ.CTでは嚢胞壁に石灰化した頭頂結節が認められることもある。 穿刺生検は.重篤なアレルギー反応を引き起こす可能性があるため.禁忌である。
病理学的診断
病理組織学および/または細胞学は.肝細胞がんのゴールドスタンダード診断の基礎となりますが.病理診断を臨床的証拠と統合し.患者のHBV/HCV感染.血清AFPや他の腫瘍マーカーの結果.肝臓占拠の画像特徴を十分に理解することが重要であることは変わりません。 ゲノム.プロテオミクス.代謝酵素学など.現代の分子生物学に基づく新しい検査が確立・応用され.より特異性や精度が高くなり.治療に対する腫瘍の反応性や転移再発の傾向.予後の予測に役立つと考えられます。 病理診断では.以下の3つの主要な病理型を確認するとともに.その他の稀なタイプのがんにも注目する必要があります：
1.肝細胞がん（HCC）：原発性肝がんの90％以上を占め.最も多い病理型である。
（1）一般的な分類：結節型.巨大型.びまん型に分けられ.1977年に中国肝細胞癌病理研究協力会が作成した「五大六亜型」という分類も参考になります。 腫瘍径1cm未満を顕微鏡的癌.1～3cmを小肝癌.3～5cmを中肝癌.5～10cmを大肝癌.10cm以上を巨大肝癌と呼び.肝臓に散在する小病巣（肝硬変結節と類似）をびまん性肝癌と呼ぶ。
（2）組織学的特徴：がん細胞は主に梁や索状に配列し.多角形.好酸性細胞質.円形の核.梁や索の間に並ぶ血液洞を持つ。 癌細胞の分化の程度は.肝細胞癌の古典的なEdmondson-Steiner 4-grade gradingを使用して.またはgood.intermediate.poor gradeに分類することができます。
（3）代表的な免疫組織化学マーカー：肝細胞抗原（Hep Par1）は細胞質陽性.ポリクローナルカルシノエンブリオニック抗原（pCEA）は細胞膜毛細血管陽性.CD34は肝類洞微細血管のびまん性分布.phosphatidylinositol protein-3 (GPC-3) は通常肝細胞癌細胞の細胞質で発現します。 小さな病変の肝生検の病理組織学的検査は.経験豊富な病理医が行い.評価する必要があります。GPC-3.熱ショックタンパク質70（HSP）.グルタミン合成酵素（GS）染色を行い.3つのうち2つが陽性であれば.HCCと診断できます。
2.肝内胆管がん（ICC）：頻度は低く.肝内胆管上皮から遠い胆管の副枝から発生する。 一般に原発性肝細胞癌のQ5 %を占めるに過ぎない。
（1）肉眼的病期分類：結節性.管周囲浸潤型.結節性浸潤型.管内増殖型に分けられる。
（2）組織学的特徴：腺癌の構造が優勢で.癌細胞は胆管に似た腺腔に配列しているが.腺腔からは胆汁を伴わない粘液が分泌される。 がん細胞は長方形または低柱状で.細胞質は薄く染色され.透明な細胞質で.豊富な線維性間質.すなわちがん細胞の周囲には線維性組織が多く存在する。 また.細胞学的.組織学的に特徴的な様々なタイプが見られ.梁状の配列がある場合は肝細胞癌に似ていることもあり.鑑別が必要である。 がん細胞の分化の程度は.良好.中程度.不良に分類されます。
（3）代表的なマーカー：サイトケラチン19（CK19）.ムコグリコプロテイン-1（MUC-1）の免疫組織化学検査で.細胞質が陽性となることがあります。
3.混合型肝細胞がん：すなわち.HCCとICCの両方の成分が1つの肝腫瘍結節に存在し.両者の境界が不明瞭で混合分布している比較的まれな肝細胞がんであり.それぞれの免疫組織化学マーカーを発現しているものである。
4.その他のタイプ。 原発性肝細胞がんには.明細胞型.巨細胞型.硬化型.肝臓のfibrolamellarがん（FLC）などの稀な型が存在します。 FLCは肝細胞癌の特異的で稀な組織学的サブタイプであり.35歳以下の若年患者に多く.通常B型肝炎ウイルス感染や肝硬化の背景がなく.肝細胞癌より悪性度が低く.腫瘍が限局していることが多いのが特徴です。 腫瘍は主に肝臓の左葉にあり.多くは単発で.境界が明瞭で.縁がスカスカで硬い感触があり.腫瘍の本体を横切る繊維状の隔壁があります。
5.病理診断書の主な内容 肝細胞癌の病理報告書は.標準化.規格化を重視する。 腫瘍の大きさと数.成長パターン.病理学的病期分類.血管癌血栓.組織型.分化度.被包浸潤.衛星病巣.手術断端.副癌性肝組織（慢性肝炎と肝硬変の病期分類とタイプ）.免疫組織化学と分子病理指標を含める必要があります。 また.肝がんの薬剤標的治療.生物学的挙動.予後に関連する分子マーカーの結果も公開されています。