正しい診断は.臨床症状.発育パターンや特徴.病気の退行や予後.臨床治療の効果を知るための重要な条件であり.もちろん.病気の生活.病気の解釈.薬理学や治療に関する科学技術的知識も必要である。
筆者は近年.このような誤診例を多く診てきたが.不完全な統計ではあるが.2010年には.グッドドクターのサイトを通じてオンラインで相談した患者を除いて.10件を下らなかったという。 これから.いくつかの典型的なケースを挙げて.同僚と話し合い.医師が患者に対して正確な治療を行っていることを確認することにします。
I. 臨床例
ケース1 黄○○さん.男性.51歳.鉄道整備員。
主訴：右肩の痛みが2ヶ月間.機能障害が1ヶ月間。
病歴：2ヶ月前.明らかな原因もなく.右肩周辺の痛み.時に頚肩部外側から岐点への放散痛を伴い.夜眠れなくなった。 1ヵ月後.肩が上がりにくくなり.時折小指のしびれが出るようになった。
既往歴：2年前.頚部と肩の痛みのため.外部X線検査で頚椎の退行性変化を指摘された。
身体検査：頚椎の生理的湾曲がまっすぐになり.硬くなり.正中がやや右に曲がり.右から左への押圧痛（＋）.左）（-）.右腕神経叢引っ張りテスト（＋）.左（-）.椎間孔圧迫テスト（-）.右側の首と肩背部の軟組織の緊張度が増し.患肩上反：前100度.横70度.内旋後湾.虎口が第4腰椎まで達している。
意見：頚椎症（神経根タイプ）
二次性股関節周囲炎ステージ2.重度の癒着.炎症性癒着を併発
ケース2 黄○○.女.46歳.衣料品販売員。
主訴：左肩の痛みが3ヶ月間.機能障害が1ヶ月間。
既往歴：長年麻雀を続けており.3ヶ月前より約1ヶ月間.機能障害を伴う左肩の痛みがあった。 症状の増加は.長時間の頭部屈伸と明らかに関係があり.時折肩上腕部に放射状の痛みがあり.めまいや頭痛.指のしびれ等はなかった。 五十肩と診断された。 消炎鎮痛剤の錠剤.赤外線.湿布などで治療した。
過去の経歴：特別な事情はない。
身体検査：頚椎は生理的にまっすぐ硬く湾曲し.第3,4,5椎骨は左に軽度湾曲.右に押圧痛（＋）.左腕神経叢のプルテスト（±）.椎間孔の圧迫テスト（-）。 患側の肩の上反り：前方110度.側方75度.内旋後屈.虎口は第3腰椎に達する。
意見：頚椎症（神経根型は頚椎型と区別される）
二次性股関節周囲炎ステージ2.重度の癒着.癒着優勢
ケース3 Tan xxさん.女性.54歳.郵便局幹部。
主訴：脳梗塞1年.右肩痛11ヶ月.左肩痛6ヶ月。
病歴：20年以上前から風しんの既往があり，1年前に脳塞栓症で右半身不随となり，市内の3次病院で治療を受けていたが，1ヶ月ほど前から右肩周辺の痛みを感じるようになり，2年前から風しんの既往があることを知った。 市内の3次病院で治療を受け.約1カ月前から右肩周辺に痛みを感じ.半年後に心臓弁膜症の手術を受け.その後左肩痛が発生したが.正確な診断と治療法は不明である。
過去の病歴：上記以外に重要な病歴はない。
身体所見：右側不完全片麻痺.全身状態良好.頸部軟化.生理的屈曲あり.両肩周辺筋の軽度萎縮.右肩関節の軽度〜中等度亜脱臼あり。 右肩は軽度から中等度の亜脱臼で.前上方120度.側方上方80度.内旋は後屈.虎口は第3腰椎に達しており.左肩は前上方135度.側方上方85度.内旋は後屈.虎口は第2腰椎に達しています。
オピニオン：風心疾患.弁膜症手術後
脳塞栓症の後遺症で.右半身が不完全に麻痺している。
二次性関節周囲炎ステージ2.重度の癒着.癒着優勢.右肩の脳卒中合併症.左肩の胸骨切開後の反射神経
II.事例の概要
上記の症例1.症例2ともに共通するのは.歯根膜の痛み.それに続く機能障害と中程度の癒着で.五十肩の臨床像として格好のものであることです。 外来で五十肩と診断され.五十肩の薬物療法と理学療法をルーチンに行っていた症例です。 しかし.年齢.原因.症状.徴候.首や肩のレントゲン検査などで病気を特定することも少なくありません。 しかし.この病気で異なるのは.肩の痛みが放散したり.手指のしびれを伴うこと.身体検査で頸椎の変形や硬直が著しく.側弯があり.すべて患側の肩にあることです。 ここでも.しびれ.陽性反応.検査サインはすべて患側の肩にある。 一方.症例3では.五十肩の症状や徴候はあるものの.五十肩の症状を誘発するような頸椎の要因はなく.一次的なものではない他の要因がありました。
III.議論と経験
肩関節周囲炎.略して五十肩は.原因がよく分かっていない独立した疾患で.症状や徴候は他の疾患と似ています。 二次障害の場合.病因はまだ解明されていません。 肩の癒着については.検査方法や診断基準がまだ曖昧です。 教科書.文献.書籍を通して.リハビリテーション科の金徳江教授が最もよく.そして非常に正直に記述していると考えています。 これは.二次性五十肩の治療法の選択が.一次性の性質によって異なるためで.この記事の考え方の基本になっています。 例えば.外傷による二次的なものであれば軟部組織の損傷の治療.感染性のものであれば直接的な抗感染症の治療.反射性のものであれば刺激の打ち消しや軽減など.どのような要因が絡んでいるかによって治療が異なりますが.今回は頸部二次性五十肩（以下.二次肩）は誤診しやすいので注意すべき識別と診察のポイントを中心に解説します。 筆者は.20年以上にわたる専門家の観察から.人間の肩には.確かに普通の人にはない特殊な現象.すなわち.肩が身体へのさまざまな二次的な刺激を受けて.二次的な肩こりを引き起こしたり.悪化させたりすることがあることを発見しました。 また.金氏は著書の中で.「手にハチが刺さると.同じ側の肩に五十肩が起こることがある」「全身疾患を持つ患者や胸部・腹部の手術を受けた人の中にも五十肩になる人がいる」ことを紹介している。 また.一次性・二次性五十肩の患者さんに肩甲骨周囲の薬物治療や点滴を行ったところ.症状が悪化し.肩甲骨周囲の筋萎縮を起こしたというケースも見受けられたので.そのような患者さんには.肩甲骨周囲の筋萎縮を起こさないような治療が必要だと思います。 これまで.病態の常識からすると.より強い.あるいは持続的なパラクリン刺激によって.反射的に局所的な痙攣を引き起こすのは.感受性の強い個体である可能性はほとんど報告されていない。 炎症反応などの複雑な病態生理や生化学的変化.これらについては.さらなる研究が必要です。
ここでいう頸部二次性肩とは.頸椎の病態が肩関節周囲炎を誘発し.肩関節周囲痛とその後の肩の癒着を伴う肩機能障害が臨床症状として現れるが.これらの患者は常に頸椎の明らかな陽性症状を持ち.頸椎病変が長く潜んでいることが多く.ほとんどが神経原性.頸部.混合型の患者において発生するとされています。 頚椎の病態は潜伏期間が長いので注意が必要です。 特に頚椎症は現在.発症率が高く.近年では外来受診者数が腰椎症を上回ったと計算する国学者もいるほどです。 人間の椎間板は20歳前後から変性が始まり.水分や弾力性.容積を失い.人々の長期のルーチンワークや様々な不良姿勢の生活により.病的変化が起こり.頚椎症やその合併症の発症を招いたり.加速させたりします。 例えば.頚椎の形態.椎骨の不安定性.椎間板の膨隆やヘルニア.特定の場所での骨増殖等.これらの要因の直接圧迫.刺激.反射（洞脊髄神経反射等）等である。 もちろん.同じ病態でも個人差が大きく.病態は複雑です。 長年の臨床から.頚椎の側湾.頚椎部の硬直.運動制限.同側の圧迫痛など.頚椎に大きな変化がある患者さんは.頚椎検査の陽性があまり目立たない場合でも.ほとんど頚部二次肩と診断できることが分かっています。 . 長年にわたり.頸部二次肩に対して.頸部の病態を中心に.状況に応じて間欠的遠隔牽引とリラクゼーションの二本立てでアプローチし.ほとんどの症例で良好な結果を得ています。
より良いコミュニケーションのために.時間の制約と限られたスキルのため.誤字・脱字は避けられませんが.頸部二次肩と五十肩の共通点を表にして紹介したいと思います。