血液透析患者さんの生命線である血液透析アクセスを維持するために
血液透析アクセス（通称：瘻孔）は生命線であり.アクセス不良や閉塞により血液透析ができなかったり.必要な透析量に達しない場合.代謝性アシドーシス.高カリウム血症.心不全などの重大な合併症を起こし.死に至ることもあるのです。
したがって.血液透析アクセスの確立と維持は.慢性腎不全の尿毒症期にある患者さんにとって非常に重要です。
(血液透析アクセスの選択方法は.国際的なガイドラインに厳格に従っており.手術技術の向上により.自家動静脈瘻の割合と成功率は大幅に向上しています。
(iii)人工血管動静脈瘻の確立と合併症の管理.症例数は中国をリードしている。
世界で初めて血液透析アクセス部の静脈内治療を実現し.患者さんの入院期間と手術による外傷を大幅に軽減しました。
中心静脈の狭窄・閉塞に対する治療法をいち早く開発し.その特徴を発揮。
二つ目は.体内の化学物質と水分のバランスを保つこと。
腎不全の尿毒症の段階で腎臓の機能が正常に働かなくなると.腎臓の機能を補うために透析が必要となり.そうしないと高カリウム血症.代謝性アシドーシス.心不全などの生命にかかわる合併症が起こります。
透析の種類はどのくらいあるのですか？
腹膜透析では.下腹部に小さなチューブを挿入し.そこから透析液を腹腔内に注入して数時間留置し.その後.透析液を体内の代謝性廃棄物とともに排出します。
血液透析は.針を刺して体内の血流を血液透析器に導き.血液透析器できれいにした後.別の穿刺針できれいな血液を体内に戻すという方法で行われます。
高齢でなく.血管の状態がよく.心機能が安定していて.週に3回通院できる場合は.血液透析治療をお勧めします。
逆に.血管の状態が良くない.心臓の機能が不安定.腹部の手術をしていない.運動機能に問題がある.在宅介護者の資質が高い場合は.腹膜透析を選択することができますが.腹膜透析は介護者が家庭環境の消毒や腹膜透析の操作などを覚える必要があるため.腹膜透析を選択することができます。
少し注意すべきは.良質のタンパク質.高カルシウム.十分なカロリー.低カリウム.低リン.ビタミン豊富な食事です。
浮腫がある場合は水分制限の対象となる。
1日の水分摂取量＝前日の尿量＋500ml-すべての食品と医薬品の水分量。
腹膜透析の場合は.より高タンパク質の摂取が必要です。
血液透析では.体内の血液を急速にダイアライザーに導入して洗浄し.体内に戻すという作業を週に数回繰り返しています。
上肢の表在静脈は穿刺が容易ですが.静脈血流が非常に遅いため.透析に必要な血流を得ることが難しく.動脈や深部静脈は血流が多く.血液透析に必要な条件を満たすことができますが.部位が深くなるため穿刺が難しく.繰り返し使用することは容易でありません。
そのため.動脈と上肢表在静脈をつなぐ手術が必要となり.動静脈血管内治療.あるいは瘻孔と呼ばれます（図1）。
これにより.表在静脈に動脈血が流れ.血液透析時には表在静脈を直接穿刺して透析に必要な血流を確保し.定期的な血液透析のために繰り返し穿刺することができるようになりました。
この方法は臨床上最も一般的な方法で.通常は手首や肘を2～4cm切開し.体内にチューブを入れることなく.動静脈吻合のみを行う低侵襲な方法です。
血管内動静脈瘻はどんな時に必要ですか？
長さ40cmの人工血管を皮下に埋め.その両端を患者さんの動脈と静脈に接続します（図2）。
人工血管の直径は6mmなので.簡単に穿刺することができます。
人工血管はポリテトラフルオロエチレンの発泡素材でできているため.体内で拒絶反応が起こる心配はない。
自家動静脈瘻は.瘻孔が「成熟」するまで.すなわち動脈につながる表在静脈が拡張し.静脈壁が厚くなるまで待つ必要があり.通常術後4～8週間で使用できる。そうしないと静脈壁が薄すぎて穿刺が難しく.穿刺点を容易に引っ込めて止血できず.出血や止血のために過剰に圧迫されて瘻孔が閉塞することがある。
そのため.出血を止めるために圧力をかけると.出血や瘻孔の閉塞につながることがあります。
理論的には.術後に血管の「成熟」を待つ必要がなく.すぐに瘻孔を穿刺することができますが.術後に局所的な腫れがあって人工血管の感触がわからないことや.人工血管が周囲の組織と癒合していないことが多く.穿刺後に血腫や感染が起こりやすく.瘻孔の使用に影響する場合があります。
カニュレーションできる部位は.一般的に両側の頸部と両側の鼠径部の4カ所です。
しかし.カテーテルの一端は皮膚に露出し.もう一端は循環系に直接留置されるため.容易に感染する可能性があり.さらに重要なことは.繰り返しまたは長期のカニュレーションにより中心静脈の狭窄や閉塞のリスクが増加することです。
深部静脈血液透析カニュレーションは.主に血液透析患者さんの緊急アクセスまたは最後の手段として使用されています。
サイトはどのように選ばれるのですか？
前腕部.上腕部.下肢部または胸壁の順で処置する。
人工血管動静脈瘻は自己血管動静脈瘻よりも寿命が短く.血栓が人工血管を塞いでいる場合があります。
その主な理由は.人工血管と静脈が接する部位に瘢痕組織ができ.吻合部が狭くなり.狭窄が50％以上になると血液が固まって人工血管を塞いでしまうからです。
これは.新しい血管を必要とせず.外科的に修復することができます。
長年使用し.何度も血液透析の穿刺で血管が破壊された後.初めて新しい血管を検討するのです。
当社の最長人工血管の寿命は9年です。
人工血管動静脈血管内瘻の寿命は長くはありませんが.複数回の手術が可能で.最終的には深部静脈血液透析のカニュレーションの機会を残し.血液透析の寿命を延ばし.少しでも長く命を繋ぐことができます。
一般に.自家動静脈瘻よりも人工血管動静脈瘻の方が合併症の発生率が高いと言われています。
当科では2009年から.細い針で人工血管の瘻孔を穿刺し.血栓溶解剤を注入して人工血管内の血栓を除去した後.狭窄部を画像化し.バルーンで拡張してアクセスを回復する局所穿刺血栓溶解法を中国で初めて採用しています（図3～5）。
30例以上の治療で.最小限の外傷.外科的外傷なし.血液透析への干渉なし.深部静脈留置の必要なしという結果を得ています。
血液透析アクセスにおける手足の腫れとは？
患者さんは大きな痛みに襲われ.ひどい場合には痛みを和らげるために患肢の切断を希望することさえあります。
同時に.むくみや静脈高血圧によって血液透析の穿刺が難しくなり.出血や血腫が生じやすく.感染の可能性が高まり.血液透析アクセス血栓症の可能性も高くなります。
最も多い原因は.深部静脈カニュレーションによる静脈狭窄です。
これは通常.バルーンで狭窄または閉塞したセグメントを拡張し.その後ステントを留置して回盲静脈の直径を回復させる.つまり瘻孔を開いたまま症状を緩和する内腔治療で治療されます。
血管超音波検査の意義。
術後の使用で瘻孔の狭窄をモニターし.狭窄が50％以上であればバルーン拡張や血管内ステント留置による早期介入で血栓症の発生を抑え.瘻孔の寿命を向上させることができます。
瘻孔振戦の消失は.血液の流れが止まり.閉塞の可能性があることを示します。