急性腎不全（ARF）は.糸球体濾過量の急激な低下により.数時間から数日以内に起こる臨床症候群である。 ARFは.腎機能が正常な患者では血中クレアチニンが177umol/L以上.腎機能が異常な患者では血中クレアチニンが50％以上.尿素窒素などの窒素代謝産物の貯留を伴う急激な上昇と定義できます。ARFは乏尿型（400ml/日）と非乏尿型に分けられ.様々な種類の原疾患によるARFの治療は大きく異なり.ARFの予後は早期診断と良好な治療とが密接に関係しています。 ARFの予後は早期診断と良好な治療と密接な関係があり.診断と治療が不適切な場合.不可逆的な段階の腎機能障害を引き起こし.維持透析治療が必要になることさえある。 ARFの診断は2つの部分に分けることができ.まずARFの病因を明らかにし.次にARFの合併症を決定する必要があります。ARFの患者を早期に診断し.原因因子を時間内に除去し.効果的な治療措置を講じることができれば.ほとんどの患者は基本的または純粋に機能を回復することができ.ARFの合併症の積極的な治療は患者の腎機能回復の時間を短縮し.ARFの死亡率を低下させることができます。 死亡率 一.原疾患の診断：ARFの原因はたくさんあり.腎前性ARF.腎性ARF.腎後性ARFに分けられるが.上記の分類は病気の診断の原因を表しているだけで.一部のARF患者は様々な原因で引き起こされる可能性があり.正確に一定のカテゴリーに分類することは困難であり.病気の発展過程において.腎前性ARFは腎性ARFに変化する可能性があり.腎後性ARFは長期間放置すると慢性腎不全に変化する可能性がある。 腎後ARFも長期間放置すると慢性腎不全に移行する可能性がある。 診断の過程では.まず慢性腎不全の急性増悪かどうかを見極め.次に腎後性ARFか腎前性ARFかを見極め.最後に腎疾患を一つずつ鑑別診断する必要があります。 慢性腎不全の急性増悪は.慢性腎臓病の既往があるにもかかわらず.急激な腎機能低下により急性腎不全をきたすものである。 原因としては.もともとの慢性腎臓の急激な進行（例えば.持続性の進行性免疫傷害）.あるいは腎障害の傷害因子の急激な増加（例えば.感染症.尿路閉塞.腎毒性のある薬剤の使用.高蛋白食.高カルシウム血症.高尿酸血症.血圧の急激な上昇）などが考えられる。 高血圧の既往.尿の異常採取.むくみ.夜間頻尿.尿路感染症の繰り返し.腎臓の家族歴がある場合は鑑別診断に注意する。 また.腎臓の収縮.貧血も慢性腎不全を示唆するため.腎生検で慢性腎病変の有無を明らかにする必要がある。 腎後尿路閉塞は.腎後因子の同定は容易であるが.もちろん見落とされることも多い。 尿路閉塞の原因としては.尿路結核.腫瘍.前立腺肥大症などがある。 ARFは通常.両側の尿管閉塞.または片側の腎臓の機能低下と反対側の尿管閉塞によって現れ.臨床的には原発性の症状に加えて無尿として現れることが多い。 患者は排尿困難や性交困難などの既往症があり.泌尿器科手術の既往歴があることもある。 診察では.時に膨張した膀胱が触知され.腎領域の打診痛が陽性となり.直腸診および骨盤診で所見が陽性となることがある。 尿検査では少量の蛋白尿が認められることが多く.尿沈渣顕微鏡検査では異常がないか.白血球がわずかに認められる程度である。 疑わしい患者には尿道留置カテーテルが必要であり.後腎閉塞の診断にはBモード超音波検査が非常に有用であり.時には腹部X線平板撮影.静脈内腎盂造影.放射性核種画像検査.その他の画像検査が病気の原因や病変の位置を明らかにするために必要である。 腎前性ARFは.腎前性アゾ血症とも呼ばれ.ARFの最も一般的な原因である。 腎前性ARFは糸球体灌流の低下によるもので.糸球体構造には明らかな障害はなく.腎血流と灌流が回復すれば糸球体濾過機能は正常に回復する。 腎前性ARFと診断するためには.有効細胞外液量の減少や腎臓の自己調節機能に影響を及ぼす薬剤の投与など.糸球体灌流不足につながる要因が必要である。 前者には.出血.消化管.皮膚.腎臓の第三腔からの体液喪失による血液量の減少.心不全.心膜タンポナーデなどによる心拍出量の減少.薬剤.敗血症.肝不全などによる全身の血管拡張などがある。 後者は主に.非ステロイド系ステロイド抗炎症薬.シクロスポリンA.アムホテリシンB.エピネフリン.ノルエピネフリン.ACEIやアンジオテンシンIIのI型受容体拮抗薬など.糸球体の小入口動脈の収縮や小出口動脈の拡張を引き起こす薬剤である。 腎前性ARFを診断する際には.その病因に関する病歴および薬歴をとることが重要である。 患者の身体診察では.低血圧.心拍数の増加.頻脈.皮膚の乾燥.弾力性の低下（まず前腕と上胸部.高齢者では額と胸骨茎を診察することもある）.舌の乾燥.眼窩の陥没がみられ.患者によっては心不全の徴候がみられることもある。 前腎因子については.尿検査が診断の手がかりとなる。 尿比重は1.020以上.尿浸透圧は500mOsm/(kg,H2O)以上であることが多く.尿沈渣顕微鏡検査では明らかな異常が認められないことが多い。 尿中ナトリウム20mmol/L.尿中クレアチニン/血中クレアチニン40.濾過ナトリウム排泄率1％.腎不全指数1未満の場合も.腎前性ARFを示唆する。血液量不足による腎前性アゾ血症の患者に対しては.血液量が補正されるまで注意深く水分を補給すれば.腎前性腎不全はしばしば回復する。 尿量が増加せず.腎機能が改善しない場合.急性尿細管壊死と診断される。 その場合は.急性尿細管壊死の診断を考慮すべきである。 ARFの原因となる腎疾患は.腎血管性疾患.糸球体性疾患.尿細管間質性疾患に分けられる。 臨床的には.腎血管疾患（腎大血管疾患.腎小血管疾患を含む）.糸球体疾患.腎間質性疾患の順に除外し.上記の原因が除外できれば.最後に急性尿細管壊死の診断を考慮すべきである。 腎大血管疾患には.両側腎静脈血栓症.両側腎動脈血栓症または塞栓症.対側の腎大血管病変を伴う片側腎不全が含まれる。 細菌性心内膜炎.心房細動.最近の心臓インターベンション手技など.動脈塞栓症を引き起こす基礎疾患がないか注意する必要がある。 患者はしばしば.重度の血尿（多くの場合.血尿を伴う）.中等度から重度の蛋白尿.重度の腰痛または心窩部痛.腎圧痛を突然発症する。 腎梗塞の患者は発熱と白血球の上昇を伴うことがある。 放射性核種による腎画像診断.腎動静脈ドップラー超音波検査が診断に役立ち.必要であれば腎血管造影も可能である。 ARFの原因となる糸球体疾患や腎小血管病変には.急性糸球体腎炎.IgA腎症.重症ネフローゼ症候群を伴うその他の原発性糸球体疾患.ループス腎炎などの続発性糸球体疾患などがあり.腎小血管疾患には.全身性血管炎.溶血性尿毒症症候群.血栓性血小板減少性紫斑病.悪性高血圧症などがあります。 これらの疾患には.水腫.高血圧などがある。 この種の病気は水腫.高血圧.多量の蛋白尿.乏尿が目立ち.尿沈渣の顕微鏡検査では糸球体の赤血球が多く見られ.赤血球の管状パターンが見られることもある。 毛細血管症性溶血性貧血.血小板減少症.免疫学的検査異常の発見は鑑別診断に役立つ。 第二に.急性糸球体腎炎 急性糸球体腎炎は.しばしば急性溶連菌感染後糸球体腎炎を指し.小児や青少年が一般的であり.明らかな血尿.水腫.高血圧などの急性腎炎症候群の出現後1~4週間後に先行感染し.蛋白尿を伴い.急性糸球体腎炎の程度よりも腎機能の悪化は軽度である。 血清補体はしばしば減少し.抗鎖O陽性を示すことが多い。 また.急性進行性糸球体腎炎は突然始まることが多く.明らかな乏尿や無尿.尿には明らかな奇形赤血球.糸球体蛋白尿があり.貧血.低蛋白血症が急速に進行し.高血圧.腎機能の急速な悪化を伴うことがあります。 第三に.急性尿細管間質性疾患 急性尿細管間質性疾患には.急性間質性腎炎と急性尿細管壊死がある。 急性間質性腎炎はアレルギー.感染症.特発性因子によって引き起こされる。 薬物アレルギーによるアレルギー性急性間質性腎炎は.最近の薬物使用歴があるはずで.全身性のアレルギー症状（発熱.発疹.関節痛など）がみられることがあり.尿沈渣に白血球や好酸球が認められ.血中好酸球や血中IgEが増加する。 急性尿細管壊死は.腎虚血や腎毒性（抗生物質.造影剤.重金属など）などの発症因子を有することが多く.乏尿が出現し.1～3週間後に多尿期に入るなど.特徴的な経過をたどることが多い。 急性尿細管壊死の尿中指標は.腎前性ARFおよび急性尿細管壊死の判定に有用である：急性尿細管壊死の尿比重はほとんど1.018以下.尿浸透圧は350mOsm/(kg,H2O)以下.尿ナトリウムは40mmol/L.尿クレアチニン/血中クレアチニンは20.FENaは1%.腎不全指数は1以上である。 顕微鏡検査で明らかな異常はない。 ARFの鑑別診断では.急性腎皮質壊死（主に妊娠の合併症としてみられる）.流行性出血熱.肝腎症候群.敗血症などの特殊なタイプのARFにも注意する必要がある。ARFの重要な合併症には.電解質および酸塩基平衡障害（主に高カリウム血症.代謝性アシドーシス）.急性左心不全.感染症.消化管出血.神経学的合併症などがある。 神経系の異常などである。 これらの合併症は速やかに診断し.治療する必要がある。