臨床症状：総胆管結石の典型例では.腹痛.悪寒・高熱.黄疸（シャルコーの三徴）.重症例では血圧低下.精神神経症状（レイノルズの五徴）.身体検査では皮膚・強膜の黄染.右上腹部圧迫感.反跳痛.筋痛.時にマーフィーサイン（＋）.間歇期には明らかな症状なし.あるいは 間歇期には明らかな症状や徴候がないこともあり.少数の患者では常に明らかな症状がないこともある。
臨床検査：増悪期には白血球や好中球が増加することがあります。肝機能検査ではビリルビン.アルカリフォスファターゼ.γ-グルタミルトランスフェラーゼ.血清アミノトランスフェラーゼなどの異常が見られることがあり.重症胆管炎の患者では電解質や腎機能の異常が見られることがあります。
腹部超音波検査：肝臓内外の胆管や胆嚢の病変を映し出すことができ.ERCP前の第一選択画像診断として欠かせない検査ですが.経腹超音波検査では総胆管下部がはっきり映らないことが多く.総胆管結石の診断では偽陰性率が30％以上となり.胆管内のガスを結石と誤診しやすく.胆管下部の狭窄がないかを示すことはできません。 したがって.超音波検査所見だけではERCP治療を行うべきかどうか判断できず.さらなる画像診断が推奨されます。
CT：胆管結石の診断に特異度84～100％.感度65～93％。超音波検査が陰性の患者や.肝臓.胆膵臓.周辺臓器についてさらなる情報が必要な場合の第二選択の画像診断として使用されます。
MRI/MRCP：断層撮影によるMRIはCTと同等の感度・特異度を有する。MRCPは胆道・膵管の病変をより鮮明に描出でき.3mm以上の結石の診断率が高い。 MRCPはERCP前の状態判断.適応・禁忌の把握に高い参考値を有する。
超音波内視鏡検査（EUS）：EUSは総胆管結石の診断において.感度84％～100％.特異度96％～100％であり.ERCPと同等の診断率である。
ERCP：胆管結石の診断の感度は79％～100％.特異度は87％～100％です。 ERCPは侵襲的でリスクが高く.入院が必要な場合も多く.費用も高く.失敗や合併症のリスクも想定されるため.原則として純粋な診断目的のERCPは推奨されません。
胆管結石の診断：疑わしい症状・徴候のある患者には.ファーストライン.セカンドラインの検査で徐々に診断を確定し.治療計画につなげる。胆管結石が疑われる場合は.MRCPやEUSなどの低侵襲で診断性の高い画像診断を推奨し.診断的ERCPは推奨しない。条件が許せば.ERCP前にMRCPを定期的に受診すると良いだろう。
ケース選択
ERCPは第一選択の診断手段として使用すべきではなく.純粋な診断的ERCPは避けるべきである。ERCPは.画像的証拠のない臨床的に胆管結石を疑う症例では慎重に行うべきである。ERCPは総胆管結石の診断例に対してのみ.除石または胆管ドレナージを行うことが推奨される。総胆管結石と診断された患者は.症候性.無症候性にかかわらず.特に禁忌でなければ.原則として期間を限定して治療する。治療にはERCP.腹腔鏡手術.開腹手術があるが.患者の状態.装置の技術条件.術者の経験などに照らして.患者にとって最も好ましい治療方法を選択するために.検討されるべきである。 患者さんに適した治療計画を立てるために.多職種による話し合いの仕組みを構築することが望まれます。
純粋な肝外胆管結石で胆嚢が摘出されている患者さんでは.特に禁忌がなければ一般的にまずERCP/EST胆管採取が検討されます。
総胆管結石と胆嚢結石を合併した患者には.患者や治療単位に応じて.（1）ERCPによる胆管切除＋腹腔鏡下胆嚢摘出術.（2）腹腔鏡下胆嚢摘出術＋胆道探査.（3）胆道探査による開腹胆嚢摘出.の3通りの治療が行われます。
総胆管結石症では.胆嚢が残っていて結石がなく.胆嚢機能が基本的に正常であれば.Oddi括約筋の機能を可能な限り温存して管理することが必要である。
総胆管結石の場合.T字管を留置している場合は.T字管内洞路を経由した胆管鏡下摘出術が原則的に第一に考慮されます。
急性胆管炎を伴う総胆管結石はERCPの禁忌ではなく.積極的な支持療法を基本として早期に内視鏡的治療を行うべきである。EST抜去が可能であるか.さらなる管理が安定するまで経鼻胆管チューブやステントを留置して胆道減圧・ドレナージすることが可能である。
原発性肝内胆管結石は.原則としてERCPの適応にはなりません。 肝内胆管の複数の枝に多数の結石が存在する場合.特に肝狭窄との組み合わせでは.ERCPでは狭窄を解消して結石を完全に除去できないことが多く.ESTは一般に禁忌である。肝内・肝外胆管結石の除去は.肝内結石の除去ができない場合は.肝外結石のために胆管閉塞・感染症を起こした場合を除いて慎重を期すべきである。
下部胆管.特に膵セグメントの長い狭窄は.ESTや狭窄部の拡張を行っても除去できないことが多く.結石の除去が困難で再発しやすく.このような症例はERCPに適さない。
先天性総胆管嚢胞に結石を合併した症例では.EST単独は推奨されません。
急性胆汁性膵炎（ABP）は.重症の基準を満たす場合.あるいは胆管炎や閉塞性黄疸を伴う場合は.合併症や死亡率を減らすために.できるだけ早く（72時間未満）緊急ERCPを行ってEST抜去や胆管ドレナージを行う。軽度のABPはまず保存的に治療し.病勢安定後に内視鏡的適切な管理をすればよい。
ESTは.回収が困難な大きな総胆管結石や多数の総胆管結石.結石除去の技術的設備に限界がある症例では慎重に行う必要があり.手術が禁忌であれば胆管ドレナージ（内視鏡的またはインターベンション）を検討することがあります。
肝硬変や門脈圧亢進症の患者さんは.ERCPを行う際に重篤な合併症を引き起こしやすいので.慎重に行う必要があります。
消化管再建術後：Bi-II胃切除術を受けた患者のERCP/抜石は.より困難でリスクが高いため.経験豊富な内視鏡医が行うことが望ましい。消化管Roux-en-Y吻合.膵頭十二指腸切除.胆管空腸Roux-en-Y吻合（胆管は切断されている）では.バルーン型小腸鏡でERCPが成功したという報告が若干あるが.極めて技術的に困難なものである。 極めて困難であり.原則として他の治療法をまず検討することになります。
小児患者はERCPの禁忌ではないが.適応を厳密に管理する必要がある。 協力できない子供には麻酔をかけて行い.経験豊富な内視鏡医を推奨する。 3歳以上の小児は通常.成人用の十二指腸鏡で手術が可能で.小児専用の内視鏡もありますが.適合する器具が限られています。 ESTは若年者では一般的に安全であるが.可能な限り括約筋機能を温存／部分温存し.放射線防護とバイタルサインの監視を行う必要がある。
妊婦：妊娠中のERCPはリスクが高く技術的にも難しいため.胆管結石が胆管炎や膵炎を引き起こしている場合のみ検討する。できれば妊娠中期（4～6ヶ月）まで手術を遅らせ.母体と胎児の放射線防護とバイタルサインのモニタリングをしっかり行うこと。 胎盤剥離.膜破裂.痙攣.子癇前症などの妊娠合併症のある妊婦は禁忌と考えるべきでしょう。