また.前頭側頭型認知症は.認知機能障害の中では比較的多い疾患で.近年.受診率が高まっています。 アルツハイマー型認知症（通称：老人性認知症）や血管性認知症に比べて発症が早く.本人や家族の負担が比較的重いため.ここでは病気の基本的な考え方を紹介する。 前頭側頭葉変性症（FTD）は.行動や性格の変化.失語症を特徴とする疾患群であり.前頭側頭葉変性症（FTLD）とも呼ばれます。 アメリカの疫学調査や病理分類によると.FTLDはアルツハイマー病（AD）.レビー小体型認知症（DLB）に次ぐ第3の認知症であるとされています。 発症年齢は45～70歳で.大半の患者さんは65歳以前に発症しています。 1892年.ドイツの医師であるArnold Pickが前頭側頭型認知症の症例を初めて報告した。 数年後.アロイス・アルツハイマーは.神経細胞が風船状に膨らんだスポンジ状の皮質という病理学的特徴を説明した。 神経細胞内には.タウタンパク質陽性のPick vesicleと呼ばれる特定の球状の銀を好む封入体が出現します。 その後.長い間.前頭側頭型認知症はピック病と呼ばれてきた。 前頭葉や側頭極の萎縮は前頭側頭型認知症の典型的な形態的特徴ですが.この変化は病気の初期にはあまり目立たず.病気の進行とともに.例えばMRIやSPECTなどで脳の萎縮や代謝低下などの典型的な画像表現が見られるようになります。 1998年のNeary診断基準3では.前頭側頭型変性症には主に行動変容型前頭側頭型認知症（bvFTD）があり.狭義には前頭側頭型認知症または前頭側頭型認知症と定義されています。 臨床的には.意味性認知症（SD）.進行性非流動性失語症（PNFA）の3つの症候群があります。 臨床的特徴 1. 前頭側頭型認知症の行動異常（bvFTD） 実行機能障害を伴う人格・行動異常が目立つが.言語障害も見られることがあるが.通常は目立たず.人格変化などより重要な臨床症状で覆い隠されることがある。 人格変化と社会的機能不全が主な臨床症状であり.病気の初期に現れ.病気の経過中ずっと続きます。 側頭葉型認知症の行動異常の患者さんの中には.特異な幻覚やパーキンソン症候群を示す方も少なからずいらっしゃいますが.そのメカニズムは不明です。 行動異常を伴う側頭葉型認知症の診断基準を満たしたものの.かなりの期間進行しない少数の患者を.緩徐進行性前頭側頭型認知症と呼んでいます。 前頭側頭型認知症患者は.視空間的短期記憶.即時型.遅延型.手がかり記憶.言葉の認識.暗黙記憶.注意の持続性などの検査でアルツハイマー病患者より成績が良く.対照的にウィスコンシンカード分類検査（WCRT）.ストループテスト.コネクティングテストBは.アルツハイマー病患者より成績が悪くなります。 前頭側頭型認知症における記憶障害のパターンは「前頭」健忘である。 認知機能検査でほとんどのアルツハイマー病と前頭側頭型認知症を区別することができますが.単一の神経心理学的検査では前頭側頭型認知症の診断には不十分です。一方.自己認識の欠如.対人恐怖症.反社会的行動やアパシー.意志の障害などの非認知行動は.認知検査よりもアルツハイマー病と前頭側頭型認知症の区別に敏感です5。 2. 意味認知 認知機能障害 意味記憶能力 障害 MRIでは.下側頭葉の重度の萎縮と内側側頭葉.すなわち海馬系（海馬.海馬傍回.内嗅皮質など）の構造が比較的正常であり.アルツハイマー病では.脳のびまん性萎縮が優勢で側頭葉の限定的萎縮はない。 したがって.側頭極と下側頭葉の萎縮の程度が.意味性認知症とアルツハイマー病の画像診断上の鑑別点となります6。意味性認知症の患者は.単語発見障害.対象物の一般知識の喪失.理解障害のほか.程度の差こそあれ顔認識障害を呈し.行動異常も認められることがありますが.側頭葉認知症の行動異常とは区別されるものです。 意味性認知症の患者は側頭葉の萎縮が主体で.さらに萎縮の程度によって左側頭葉型と右側頭葉型に分けられ.行動異常は主に右側頭葉型の意味性認知症の患者で見られる。 3.進行性非流暢性失語症は.言語障害に基づく認知症の一種で.流暢でない言語表現.文法的誤り.電信的な発話が特徴です。 進行性の言語障害は.少なくとも発症から2年間は.唯一の明らかな障害領域です。 標準化された言語機能の神経心理学的検査は.原発性進行性失語症（PPA）の早期診断に役立ちます。 行動や性格の変化は進行性の非流動性失語症では極めてまれであり.側頭葉型認知症の行動異常と意味性認知症を区別することができます。 進行性非流暢性失語症は高度に進行し.しばしば錐体外路症状を呈し.臨床医は時に大脳皮質基底核変性症症候群（CBS）7と診断を変えることがある。 側頭型認知症.意味認知症.進行性非流暢性失語症の行動異常に加え.前頭側頭型変性症の広い傘に入る疾患は多数ある。 ケルテス.ムニョスら8は.以下のことを指摘した。 パーキンソン症候群のうち.進行性核上性麻痺（PSP）と大脳皮質基底核変性症は.臨床症状や病態の特徴から前頭側頭葉の変性と密接な関係があります。 どちらも行動異常や前頭葉の実行障害を伴う神経変性疾患であり.病理学的にはどちらもタウオパチーである。 また.進行性非流動性失語症の患者様は.病気の初期には運動症状を示さないものの.病気の進行とともに多くの患者様で進行性核上性麻痺や大脳皮質基底核変性症候群に移行することが分かっています。 また.最近の研究では.前頭側頭変性症と筋萎縮性側索硬化症（ALS）の間に多くの重複が認められ.常染色体優性前頭側頭変性症の家系に筋萎縮性側索硬化症や前頭側頭型認知症-筋萎縮性側索硬化症重積症候群が多発している8 Lomen-Hoerth et al.が報告したように.前頭側頭型認知症と筋萎縮性側索硬化症は重積している。 9 は.散発例では前頭側頭型認知症と筋萎縮性側索硬化症が重畳することも多いことを明らかにした。 連続した20人の前頭側頭型認知症患者を調べた研究によると.筋萎縮性側索硬化症の家族歴のある患者はいなかったが.神経筋および電気生理学的検査で3人が筋萎縮性側索硬化症の確定診断基準を満たし.6人が筋萎縮性側索硬化症の疑いという診断基準を満たしていた10；また.前向き研究により.筋萎縮性側索硬化症の患者は前頭側頭葉変性症を起こすリスクが高くなることが明らかにされている これらの研究結果は.いずれも前頭側頭葉変性症が筋萎縮性側索硬化症のリスクファクターであることを示唆しています。 これらの知見は.前頭側頭葉変性症と筋萎縮性側索硬化症が共通の神経解剖学的基盤を持つ可能性を示唆している。 前頭側頭葉変性症では.錐体外路症候群（運動不能.強直.姿勢不安定.まれに振戦）を主症状とすることが知られており.タウオパシーを示唆する可能性がある。 また.失語症を伴う進行性非流動性失語症の患者はタウパチーが示唆されるが.ほとんどの意味不明認知症はTDP-43蛋白質パチーである。 前頭側頭型認知症-運動ニューロン疾患重積症候群の患者はすべてTDP-43蛋白質異常を有している。 行動異常を伴う前頭側頭型認知症の多くはTDP-43であるが.ごく一部はピック病.すなわちタウオパチーである。 家族性前頭側頭型認知症は.MAPT遺伝子とPRGN遺伝子の変異をスクリーニングする必要があるが.これら2つの変異による前頭側頭型認知症の臨床症状は.現在のところ区別がつかないとされている。 全体として.前頭側頭型認知症の患者さんの治療薬として承認されている薬剤はありません。 この段階では.これらの患者さんへの治療は主に対症療法であり.病気の経過を変えたり.予後を改善することはありません。 さらに.決定的な証拠がないため.これらの薬剤は経験的なものです。 衝動性.抑制性.異常性行動.定型行動などの行動異常や人格変化を伴う前頭側頭型認知症の患者さんが.患者さんとそのご家族がクリニックを訪れる理由になっています。 フルオキセチン.フルボキサミン.セルトラリン.パロキセチンなどの5-ヒドロキシトリプタミン（5-HT）再取り込み阻害剤（SSRI）は.行動異常のある患者さんに選択される薬物です。 これは主にいくつかのオープンスタディの結果に基づいており.ランダム化比較試験（RCT）の結果は一貫していません。 また.トラゾドンが行動異常の症状に有効であることを示した無作為化比較臨床試験もありますが.眠気の可能性があるため.使用は制限されています。 メタアナリシスの結果.前頭側頭型認知症の行動異常型患者に対する治療法として.5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬とトラゾドンの適用が有効であることが示唆されています21。非定型抗精神病薬は.これら両剤に抵抗性の難治性行動異常に対して試みられることがありますが.過大感情や過剰評価の自我に対して有効であるとされています。 ただし.眠気.体格の増加.薬理学的なパーキンソン症候群などの副作用は.その適用において注意する必要があります。 特に前頭側頭型認知症の患者さんは.非定型抗精神病薬の錐体外路性の副作用を受けやすいため.臨床での使用は慎重に行う必要があります。 前頭側頭型認知症の病態にコリン作動系は関与していないため.コリンエステラーゼ阻害剤は推奨されません。 しかし.あるオープンスタディの結果では.カバラクタムが側頭型認知症の行動症状を部分的に改善する可能性が示唆されています。22 行動異常を伴う前頭側頭型認知症患者は.食習慣の病的変化.過食.甘いもの好きによる体重増加もしばしば見られ.5-ヒドロキシトリプタミン再取込阻害薬による治療が可能な場合があります。 また.行動異常を伴う前頭側頭型認知症の患者さんでは.帯状回や中前頭葉の病変によりアパチーが見られることがあり.うつ病との鑑別が必要です。 無気力の治療はより困難で.抑制の発生後に発生した場合は非定型抗精神病薬を試すこともある。 前頭側頭型認知症の行動異常型の患者さんの認知機能障害は.実行機能障害が主で.ワーキングメモリの低下.時間割の伝達能力.概念の抽象化.推論.整理.計画.自己監視などが関与することが多く.有効な治療薬がないのが特徴です。 意味性認知症や進行性非流動性失語症の患者さんの治療については.あまり研究が進んでいないのが現状です。 強迫行為を含む意味性認知症の患者には.5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害剤の治療が有効であることが示唆されています19。意味性認知症と進行性非流動性失語症の患者にはコリン作動性システムの障害もないため.コリンエステラーゼ阻害剤は理論上どちらのケースでも有効ではありません。 前頭側頭葉変性症の治療は.一般に病気の初期に徐々に明らかになり悪化し.病気の中期にピークに達するが.病気の後期には前頭中葉の病変と動機付け能力の低下により.無関心や引きこもりが多く見られる行動異常に焦点を当てて行われます。 しかし.この時点で運動機能障害の症状が顕著になる患者もいるため.非定型抗精神病薬の投与は中止する必要があります。 また.前頭側頭型認知症の患者さんでは.錐体外路系の副作用の反動が出やすいため.低用量での投与や副作用が出た場合の早期休薬に注意する必要があります。 近年.側頭葉型認知症に対する様々な薬剤の有効性や安全性を検討・検証した症例報告やシリーズ研究.小規模なオープンスタディが行われていますが.大規模サンプル.無作為化.二重盲検比較臨床試験はまだなく.現在用いられている診断基準や効果判定方法は統一されていないのが現状です。 エビデンスに基づく薬物療法や治療法が不足している。 前頭側頭型認知症に対する既存の治療法を評価するために.厳密にデザインされた無作為化対照二重盲検臨床試験が緊急に必要である。 側頭葉型認知症の診断基準を統一し.Neuropsychiatric Inventory（NPI）.前頭葉行動質問票.遂行能力質問票などの感度が高く適用可能な有効性評価法を選択する必要がある。 近年の病理学.分子遺伝学などの関連メカニズムの進歩は.今後の治療法開発の手がかりとなっています。