昨日.当科は救急外来から高ナトリウム血症の患者を受け入れたが.糖尿病はなく.血中ナトリウムは187mmol/lと高値であった。患者はイライラしており.尿量は少なく.発熱していたが.明らかな感染病巣はなく.脱水熱であることが判明した！ この患者は老人性痴呆症で.自分の身の回りのことができず.話すこともできず.水を飲ませるのを待つことしかできず.老人ホームで生活しているため.自分から言うこともできず.自分ではどうすることもできず.結局.脱水と過敏症のため.病院に引き込まれた！ したがって.高齢者の友人は.頻繁に水を飲むことを忘れないでください！ 高ナトリウム血症の原因は何ですか？ その見分け方と対処法は？ I. 高ナトリウム血症の概念を明らかにする 高ナトリウム血症とは.血液中のナトリウム（通常145mmol/L以上）が高く.血液中の浸透圧が高い状態を指す。 (この病態は主に水分の喪失によって引き起こされ.ナトリウムの喪失を伴うこともあるが.水分の喪失の程度はナトリウムの喪失の程度よりも大きい。） 細胞外の浸透圧が高いために細胞内の水分が細胞外に引き出されるため.細胞内の水分が減少することが多く.血液量は最初は低下しないが.進行した重症例では減少することがある。 高ナトリウム血症の主な臨床症状は精神神経症状である。 第二に.高ナトリウム血症の病因正常なヒトの浸透圧中枢は.高い血液浸透圧の反応に非常に敏感であり.一般に血液浸透圧が2mmol/L上昇すると.抗利尿ホルモンの分泌が刺激され.腎臓からの水分の再吸収が促される。同時に.高い浸透圧は口渇中枢の興奮を引き起こし.水や血液を飲むことで希釈することができる。 高ナトリウム血症は.水源が不足しているか利用できない場合.ADHの放出または作用が障害されている場合.腎臓または他の腎外経路から低張体液が失われた場合に生じる。 一般的な原因は以下の通りである：1.水分摂取不足 水源不足のため.おそらく昏睡.摂食拒否.消化管病変による飲水困難.外傷性脳損傷.脳血管障害などによる水分摂取不足により.口渇感知中枢の遅滞や浸透圧受容体の不感受性が生じ.一次性高ナトリウム血症が高ナトリウム血症を引き起こすことがある。 (1)腎外失水症は.高体温症.高温環境下での作業.皮膚からの激しい運動により.多くの汗の水分が失われること；喘鳴状態.過呼吸.気管切開などにより.呼吸器を通じて水分が失われること；消化管浸透圧性水様性下痢もこの病気を引き起こす可能性があり.同時に食事障害と組み合わされると.病気が悪化する可能性がある。 (2)経腎性水分喪失は.主に中枢性・腎性糖尿病や浸透圧利尿薬の大量投与によって起こる。 腎性排尿障害は.AVPのV2受容体遺伝子の異常による疾患であり.先天性腎性排尿障害では.患者の10％近くがAQP2遺伝子の変異によるものである。 AQP2の調節障害による過剰な水分喪失は.例えばリチウム中毒.低カリウム血症.高カルシウム血症.閉塞性腎症による後天性腎排尿障害でもみられる。 コントロールされていない糖尿病の浸透圧利尿は.高張性脱水1.高タンパク質流動食などの長期経鼻栄養による溶質利尿（経鼻栄養症候群として知られている）.高張ブドウ糖液.マンニトール.ソルビトール.尿素などの脱水療法の使用による溶質利尿を引き起こす。 3.細胞内への水の移動は.細胞内小分子の増加.浸透圧の上昇.細胞内への水を促す.上記の理由に起因する激しい運動.痙攣などで見ることができますが.一般的に長くは続かない。 乳酸アシドーシス.乳酸の小分子の大量のグリコーゲンの分解は.細胞内の浸透圧が高すぎるように.水はまた.高ナトリウム血症を引き起こし.細胞に転送されます。 4.ナトリウムの過剰入力は.NaHCO3の注射.高張NaClの過剰入力などでよくみられ.患者の多くは重度の高ボリューム血症を伴う。 5.右心不全.ネフローゼ症候群.肝硬変腹水などの腎前性乏尿.急性・慢性腎不全などの腎性乏尿.代謝性アシドーシス.心肺蘇生などのアルカリ過剰補給.腎機能の低下した高齢者や乳幼児.クッシング症候群.原発性アルドステロン症などのカリウム排泄・ナトリウム貯留性疾患.デソキシコルチコステロン.甘草タイプのカリウム排泄・ナトリウム貯留薬の使用などで腎ナトリウム排泄が低下する。 6.特発性高ナトリウム血症は.口渇中枢の障害またはAVPの調節異常によって引き起こされ.正確な病因は不明である。 少数の症例では.脳腫瘍.肉芽腫.その他の病変.外傷.脳血管障害.その他の病歴を有することがある。 III.高ナトリウム血症の鑑別 1.患者の臨床症状は.血中ナトリウム濃度の上昇速度と程度に依存する。 主な臨床症状は.水分喪失と精神神経症状である。 初期には.口渇.尿量減少.脱力感.悪心・嘔吐.体温上昇などが主な症状であり.身体所見では.水分喪失の徴候.血圧および脈拍.精神状態の変化.筋緊張亢進.反射亢進などが認められる。 末期には.脳水分喪失の臨床症状が現れ.患者は過敏で興奮し.次第に無気力.嗜眠.痙攣またはてんかん発作.昏睡へと変化し.筋緊張亢進と反射亢進を伴い.重症例では死に至ることもある。 特発性家族性高ナトリウム血症（リドル病）の患者は.主にアルドステロン症と同様の高血圧と低カリウム血症を呈する。 口渇感知中枢の浸透圧閾値のアップレギュレーションによる特発性高ナトリウム血症は.通常.臨床的に重要ではない。 過剰な水分喪失による高ナトリウム血症は.しばしばナトリウム喪失よりも水分喪失が多く.その臨床症状はしばしば水分喪失によって覆い隠される。 これらには.水分喪失の徴候.血圧および脈拍.精神状態の変化.筋緊張亢進および反射亢進が含まれる。 2.血中ナトリウム.血液および尿浸透圧の実験室検査を通じて識別することができます：血中ナトリウム> 150ミリモル/ L.血漿浸透圧> 295ミリモル/ Lは.尿浸透圧パートナーながら.それは.ADHの放出または標的臓器の欠陥におけるその役割を示唆している場合.尿浸透圧> 800ミリモル/ Lは.腎尿細管濃縮機能を示し.低ナトリウム血症は.ナトリウム排泄障害（または高ナトリウム血症の保持）によるものであることを示唆している。 高ナトリウム血症）であることが示唆される。 血液浸透圧が尿浸透圧より高い場合は.中枢性尿毒症または腎性尿毒症の可能性が高い。 病気の原因を見つけることで.次のステップの治療が容易になる。 最初のステップは.可能な限り原因を取り除くか治療することである。 脱水が原因の場合は.すぐに水を飲ませ.高ナトリウム血症を改善させる。 過剰な水分喪失やナトリウム排泄障害が原因のものには.さまざまな治療法が採用される。 高ナトリウム血症の原因に対する治療に加えて.主な治療は水分喪失を是正することである。 補水液の種類は.等張食塩水と5％ブドウ糖液を1/4：3/4または1：1の割合で混合調製したものが好ましい。 ブドウ糖は体内に入るとすぐに代謝されるため.混合液は低張液に相当する。 0.45％生理食塩水または5％ブドウ糖溶液も使用できる。 一般的に.患者は口から飲むことができる水分補給のルートは.人を飲むことができない経鼻胃管から注入することができ.一般的に軽症患者に使用され.このルートは安全で信頼性が高いです。 症状が重い場合.特に中枢神経系の症状がある場合は.静脈内補液が必要である。 静脈内補液を行う際には.補水速度が速すぎないように注意し.血中ナトリウム濃度の低下が1時間あたり0.5mmol/Lを超えないように.血中ナトリウム濃度を注意深くモニターする必要がある。 ナトリウム排泄障害高ナトリウム血症は.主に体内の過剰なナトリウムを排除するために.5％のブドウ糖溶液を輸血することができ.ナトリウム利尿薬を使用してナトリウム排泄を増加させながら.利用可能なフロセミドまたはナトリウムエタネルセプト。 これらの利尿薬はナトリウムの除去よりも排泄作用が強いので.補液と併用する必要がある。 患者が腎不全の場合は.血液透析または腹膜透析を行う。 高張ブドウ糖を含む透析液が望ましい。 この場合も.急激な低下や脳浮腫を避けるため.血中ナトリウムの低下速度をモニターする必要がある。