踵痛は.様々な疾患によって引き起こされる踵の痛みの症候群です。 踵痛は.部位によって踵底部痛と踵後部痛に分けられます。 前者は.中足骨腱炎.中足骨腱断裂.踵脂肪板炎.足底外側神経巻き込み.踵骨棘.踵骨軟骨炎.踵骨骨折などが原因となることが多い。 後者は.アキレス腱炎.アキレス腱滑液包炎などが原因となることが多い。 アキレス腱炎は.「止まらないアキレス腱炎」と「止まるアキレス腱炎」に分けられます。 小児では.踵後部の痛みは踵節骨端炎で見られることが多いようです。 また.関節リウマチ.痛風性関節炎.ライター症候群.強直性脊椎炎などの全身疾患でも.踵に痛みが出ることがあります。 踵の痛みの原因として.踵内圧亢進症が考えられていますが.これには異論もあります。 ドリルによる踵の減圧術は.現在では踵の痛みの疾患の治療にはほとんど使われていません。
近位中足骨腱炎
(a) 解剖学的特徴
中足骨腱は足底筋膜の表層部で.掌腱に似ているが.より発達し.丈夫で.縦長の白い繊維で構成されています。 中足骨腱は.中筋膜.外筋膜.内筋膜に分けられます。 中筋膜は最も太く.踵の内側結節から始まり.5つの束に分かれ.各中足趾節関節の中足骨側の皮膚.屈筋腱.腱繊維鞘で終わる。 踵の内側結節から発生する足の固有筋は.母趾筋.小趾筋.中足趾筋です。 中足骨腱膜の機能は
(1)足の足底組織を保護することです。
(2)足底の固有筋のいくつかの付着点を提供する。
(3) 足のアーチを維持するための補助。
（2）病因と病態
近位足底腱膜炎を発症する正確な原因はよく分かっていません。 痛みの原因として考えられるのは.以下の通りです。
1.歩行時に中足趾節関節が背側に伸び.中足骨腱膜.ひいては踵部結節を引っ張ります。 加齢により足の筋肉や靭帯が弱くなると.中足骨腱膜が踵結節を引っ張る力が大きくなり.中足骨腱膜の始まりの部分が小さく裂け.その後炎症を起こして痛みが発生します。
2.踵止部の中足骨腱膜の骨軟骨炎と踵内側結節の疲労骨折。
3.足底屈筋停止部の炎症・水腫とその増殖した骨棘により.外側足底神経第1枝が巻き込まれた場合。 足底腱膜炎は診断名として使われるが.実際には足底腱膜の近位停止部の炎症と外側足底神経第1枝の巻き込みが併存し.臨床的には区別がつかないことがある。
臨床的には.中足骨腱炎の発生は.肥満の多い中高年女性や.長時間走ったりジャンプしたりするプロスポーツ選手やダンサーなどのスポーツを楽しむ人.長距離を歩く必要のある一般の人に多いことが分かっています。 また.靴底の柔らかい靴を履くことや過度な運動も.中足骨腱炎の原因となることがあります。 その他.脛骨内反.アキレス腱拘縮.踵外反.足前方回転変形.中高年の腱や靭帯の変性に伴う足のアーチの変化などは.中足骨腱膜に大きなストレスを与え.長期の慢性負担により.局所の腱膜に小さな裂け目ができ.局所の水腫や炎症が生じることがあります。Berkowitzは.MRIで健常者と慢性踵痛患者との中足骨近位部腱膜の厚さを比較したところ.前者に比べ後者では4.4mm増加した。 また.中足骨近位部腱膜の病理検査では.コラーゲン壊死.線維血管増殖.軟骨形成.マトリックス石灰化などが認められた。 この病理変化は.テニス肘の患者さんの短頭屈筋の停止部で見られるものと似ており.近位足底腱膜炎では「テニスヒール」とも表現されています。
近位足底腱膜炎患者の多くに踵棘が認められ.DuVriesは踵底内側部痛の主因と考え.1963年にTanzが踵痛の側面X線写真を健常者と比較したところ.前者の踵棘の割合が50％に対して.後者は16％であるとした。 一方.RubinとWittonは.踵の痛みを引き起こす踵棘は10%に過ぎないと結論づけた。 また.その後の研究で.踵棘は中足骨腱膜の踵の始まりではなく.深指屈筋の踵の始まりにあることが判明しました。 一部の患者を除き.近位中足指腱炎患者の大部分は骨棘の除去を必要としない。
(iii) 臨床症状
かかとの中足骨側に痛みを感じる。 発症は通常ゆっくりです。 痛みは朝.歩き始めの数歩の間に悪化し.さらに活動することで部分的に緩和されることがあります。
痛みは.さらに活動することで部分的に緩和されるかもしれませんが.長時間の活動によって悪化する可能性があります。
診察では.踵の前内側面の腫脹が見られる。 踵の内側結節と2～3cm離れた中足骨腱膜の始点に著しい圧迫痛がある。 足裏の力線の異常.脛骨内反.足裏の反転.偏平足.ハイアーチ足などに注意する必要があります。また.アキレス腱の拘縮もチェックする必要があります。
X線：踵骨結節の中足骨側に骨棘が約50％に認められ.超音波やMRIで中足骨腱膜の肥厚や水腫が確認されることもあります。
診断は.局所の腫れや痛み.ツボ押しなどから行います。超音波やMRIで中足骨腱の肥厚を確認することが有用です。
(iv) 治療
1.非外科的治療
非外科的治療は90%以上の患者さんに有効ですが.治療する際にどの治療法が確実に効果があるのか判断できないため.いくつかの方法を組み合わせて行うことが多いです。 また.放置しておいても.やがて自然に痛みが解消される患者さんもいらっしゃいます。 しかし.患者さんによっては.痛みが数年続くこともあります。
(1)踵に衝撃を与えるような活動を減らす。 肥満の方は体重を減らす。
（2）アキレス腱や中足骨腱膜を伸ばす運動をする。 アキレス腱の拘縮は中足骨腱炎の原因としてよく知られているため.中足骨腱膜を適度にストレッチすることで炎症が治まりやすくなります。 アキレス腱と中足骨腱のストレッチ運動を毎日繰り返すことは.中足骨腱炎の患者さんの痛みを軽減する最も効果的な方法の一つです。 目的は.83％の効率と報告されています。 エクササイズは毎日.起床後.歩く前に行うこと。 1日4～5回.1回につき5～10回のエクササイズを行うことで.1～2ヶ月後に大きな効果を得ることができます。
中足骨腱引き運動方法：
①患者さんは座って膝を曲げ.患部の踵をベッドに置き.足関節を背側に伸ばし.手で5本の足先を背側に押し.30秒間維持し.5回繰り返します。
②ヒールリフト.腰をかかとに乗せて座り.30秒間維持し.5回繰り返す。 中足趾節関節ができるだけ背側に伸びるように患部の踵を上げて座り.手でふくらはぎ後部を押し下げ.中足骨腱を引っ張る力をさらに強め.30秒間維持し.5回繰り返す。 ④ 患部の足の前部を壁より下に置き.足関節を力強く足底屈させ.30秒間維持し.5回繰り返す。
アキレス腱引き運動：
①ヒラメ筋引き運動.患者は患側を後ろにして壁に向かって立ち.ゆっくりと膝関節を屈曲させ.30秒間保持し.5回繰り返す。
②腓腹筋を引っ張る運動.患者は患側を背にして壁に向かって立ち.患側の下肢をまっすぐにして患側の足を動かさないようにし.かかとを上げないようにして.上体を前に動かしてアキレス腱を引っ張ります。 30秒間維持し.5回繰り返す。
（3）アキレス腱引き運動は.傾斜のある板の上に体をまっすぐにして立ち.アキレス腱が引っ張られるようにする。
(3)理学療法。 超音波.筋電刺激.温熱療法.冷熱療法など。 ただし.通常.その効果は明らかではない。
（4）足裏の悪い力線を矯正する。 例えば.足底パッド.ハイアーチの足にはセミハードの適応型足底パッド.偏平足にはややハードなサポート型足底パッドを使用し.足根腱の引きつれを軽減する。 ヒールパッドの使用により.かかとにかかる衝撃力が軽減されるため.痛みを軽減することができます。
（5）消炎鎮痛剤の服用。 局所閉鎖を行います。
(6)痛みが強い場合は.ナイトスプリントや石膏ブレースで足関節を背屈5°～10°で固定し.夜間に中足腱膜が収縮して朝動くときに痛みが出るのを防ぎます。
(6) 石膏固定 痛みが強い場合.上記の治療がうまくいかないと.足首を短下肢石膏で1ヶ月間.中立位で固定することがあります。
（7）体外衝撃波治療
体外衝撃波治療は.最初.腎臓結石の治療に使われていました。 1990年代には.体外衝撃波は整形外科の分野で広く使用されるようになりました。 骨折の癒合不全や治癒遅延.テニス肘.五十肩.中足骨腱炎などの慢性疼痛疾患の治療に用いられている。 衝撃波の人体組織への作用機序はよくわかっておらず.Strashは.中足骨腱炎に対する衝撃波治療の機序として.衝撃波が腱と骨の接合部における新血管の増殖を促進し.局所血流を増加させて局所炎症の解消を早めることを示唆しました。
Ogdenらは.無作為化二重盲検法に基づいてESWTによる治療を受けた中足骨腱鞘炎患者302名を分析し.治療3ヶ月後に4つの基準で評価しました
1. 自覚的痛覚が少なくとも50%.VAS疼痛スコア4.0以下に改善した。
2.早朝の歩き始めの痛みが50％以上改善し.VAS疼痛スコアが4.0以下である。
3.歩行時間・距離ともに痛みがなく.本質的に痛みがないか.5段階評価で1点以上改善されている。
4.治療後の鎮痛剤を必要としない。 ESWT治療後.4つの基準を同時に満たすことができた患者の割合は56%でした。
著者らは.体外衝撃波を使用して98人の中足骨腱鞘炎患者を治療し.その効率は80％であった。 しかし.1回の治療効率は低く.3回の治療で有効性が著しく改善される可能性がある。
2.外科的治療
6ヶ月以上の非外科的治療が無効で.外科的治療が可能な患者はごくわずかです。 中足骨腱膜は足のアーチを維持する重要な役割を担っているため.中足骨腱膜の完全切断は足の機能に悪い影響を与える可能性があります。 足底腱膜を完全に切断すると.手術した側の足の歩行が弱くなり.アーチの安定性が25％低下することが示されています。 現在.推奨されている手術方法は.中足骨腱膜の部分切断.すなわち中足骨腱膜停止部から内側に35％～50％切断する方法です。 これは.内側の踵結節棘を切除する場合としない場合があります。 手術は.切開または経皮的に.可能であれば関節鏡的に.中足骨部分腱膜切開と棘の除去を行うことができます。