5つの踵痛症候群のツボと部位：
①踵骨の萎縮
②足底筋膜炎
③バクスター神経陥入症候群
④踵骨の圧迫骨折
⑤足関節管症候群
足底筋膜炎
1.原因：足底筋膜は踵骨の付け根の内側から始まり.遠位指節骨に接続された5つの束に分かれ.これらの線維は同時に周囲の真皮.横中足靭帯.屈筋腱と密接に連結している。 これらの線維は同時に.周囲の真皮.横中足靭帯.屈筋腱とも密接に連結している。 特に第1中足趾節関節では.背屈により足底筋膜と足の縦アーチの緊張が高まる。 足底筋膜は本来非弾性的であり.約4％しか伸長しない。 この疾患は.軽微な外傷の繰り返しや過度の緊張によって引き起こされることが多い。 最近では.非炎症性反応であると考えられており.「足底筋膜変性症」と呼ぶのが適切である。
アキレス腱や腓腹筋の緊張による足首の屈曲の低下も足底筋膜炎の発症に関連する。
肥満.過度の体重負荷.その他の独立した危険因子としては.年齢.靴の不快感.オーバートレーニング.距骨下関節の可動性の低下などがあります。 また.ハイアーチや偏平足も足底筋膜炎発症の重要な要因である。
2.病像：膠原線維の粘液変性.血管線維芽細胞の肥大と石灰化.多形核白血球.リンパ球.マクロファージなどの炎症性微小球の浸潤がまれに報告されている。
3.臨床症状：患者はしばしば.朝起きた時や長い休息後の最初の一歩を踏み出した後に.より顕著な痛みを感じる。 痛みは数歩歩くと和らぐが.歩行時間や立位時間が長くなると再び増加する。 痛みは鋭く.放散性はない。
4.身体所見：限局性の圧迫痛は.ほとんどが踵結節の周囲に認められ.筋膜に沿って触知でき.足底筋膜が緊張しているとき（図2のように）.例えば足首を背屈したときに顕著になる。
第1拇指の過度の背屈は.足底筋膜の過度の伸張につながり.痛みを引き起こす。
この指は.緊張した足底筋膜を示す。
5.診断：骨棘や石灰化を検出するには.体重をかけた足の単純X線写真が必要であるが.剖検によると.骨棘は痛みのある足底筋膜ではなく.足指の背屈開始部に集中する傾向がある。 裸足での活動や足に合わないフットパッドなどは推奨されない。 アーチを回復させる靴は.第1中足趾節関節の背屈を減少させ.足底筋膜の最大張力を減少させるのに役立つ。8週間後の足底筋膜ストレッチの効果は.アキレス腱ストレッチの効果よりも優れている。 しかし.2年後の結果は平均的であった。
その他の治療法としては.夜間固定.処方薬.装具.固定などがあります。 このうち.固定は足底筋膜と腓腹筋の位置の予防と矯正に役立つ。 また.装具を使用することもある。 局所注射薬や体外式超音波治療を必要とするのはごく一部である。
ステロイド局所注射は.短期的には有効であるが.長期的には有効でないことが証明されている。
また.アーチの緊張.外側および背側の中足部の緊張.外側足底神経機能障害.ストレス骨折.ハンマートゥ変形も含まれます。
また.局所的な皮膚や脂肪の萎縮.局所的な発赤.周囲の血管や神経への損傷も含まれます。
高血糖.腱損傷.感染症.顔面紅潮を引き起こす。
ESWT：音波を用いて炎症反応を除去することで.理論的には新生血管が形成され.修復される可能性がある。 しかし.プラセボよりも有意に効果があるという決定的な証拠はない。 パルス照射電磁場療法.A型ボツリヌス毒素療法.PRP療法はいずれも効果がない。
外科的治療：骨棘の除去よりも筋膜切開に限られる。 内視鏡手術は.その回復時間の短さから.ここ数十年で関心が高まっており.その効率は最大76％である。 腓腹筋萎縮のある患者には.腓腹筋リリースを用いることができ.81％の患者で痛みが軽減している。
予防とリハビリのエクササイズには.
1.筋膜と筋肉のリリース
2.筋膜と筋肉のストレッチ
3.筋力強化エクササイズ
4.神経筋コントロールエクササイズが含まれます。
踵骨の萎縮
1.原因：踵骨は踵の骨の下にある脂肪の多い組織である。 水分.コラーゲン.弾力性が失われ.踵骨の萎縮が起こる。
2.臨床症状：痛みはほとんどが深部で非放射性であり.踵結節の体重がかかる中心部に集中する。 足底筋膜炎と誤診されやすく.裸足での歩行や硬い路面での歩行で誘発されやすく.歩行を減らすと緩和する。 踵結節の土踏まず側の圧迫痛が生じやすく.腫脹の程度と相関する。 疼痛は通常.足関節や足趾の可動性や結節圧迫とは関連しない。
3.診断：踵の側面X線写真は踵のパッドの厚さを測定するために使用することができ.MRIは必要ありませんが.踵のパッドの腫れと萎縮を示すことができます。
踵の側面像：ABは皮膚のレベル.CDは踵結節のレベル.EFは2つの間の線であり.その長さは踵パッドの厚さを表す
4.治療：非ステロイド性抗炎症薬.適切な靴.特殊な装具.シリコンカップ。 この疾患はほとんどが機械的な原因によるものであるため.圧迫や体重の負担を減らすことが効果的なアプローチとなる。 コルチコステロイドの局所注射は.長期的にはさらに萎縮を引き起こす傾向があるため.避けるべきである。 また.外科的な方法も推奨されず.ヒールパッドを廃棄したり.新しいヒールパッドに交換したりする効果的な方法はない。
バクスター神経陥没症候群
1.原因：外側足底神経の第1枝は.方形筋上にありながら.外反母趾と背屈筋の下に位置する唯一の神経である。 角筋.足指背屈筋.小指外転筋.足底側面の外側足底皮膚.踵骨膜.靭帯の感覚を支配している。 巻き込まれやすい部位
2.神経は内側踵結節を通る。
バクスター神経が巻き込まれやすい2つのポイント：
1.外反母趾.足指背屈筋.足底広場の間。 足底筋膜炎を伴うことが多い。 身体所見では.腓腹筋の萎縮と足背部の力線が認められる。 後脛骨筋腱の筋力不足による足部後方の外反や馬蹄足の外反によって症状が増悪することがある。 外側足底圧が最も高くなるのは.足が底屈し.前方へ回旋したときである。 これは.打診時の痛みによって誘発されることがある。 慢性疾患では外側足底感覚は低下する。 神経生理学的検査により.狭窄部位の神経陥入の有無を診断することができる。 保存的治療に失敗し.症状が3ヶ月続く場合は.外科的減圧術が考慮される。 これには.神経の表面を覆っている外反母趾筋の深筋膜と表筋膜のリリースが含まれます。 踵の前方の骨を切除するかどうかについては.意見が分かれています。 しかし.開腹手術の場合.患者の89％が満足しています。
踵のストレス骨折
1.原因：踵の圧迫骨折は.体の中で最も大きな足根骨であり.中足骨に続いて起こる珍しい骨折です。 スポーツ選手.軍人.骨粗鬆症の高齢者などに発生する。 繰り返される過負荷と.一貫性のない骨吸収と骨形成が原因であることが多い。
踵の圧迫骨折：踵の側面図に矢印で示す
2.臨床症状：痛みは踵の内側と外側に沿ってより強く.びまん性である。 活動時や体重負荷時に増加し.安静時には減少しない。 踵の外側に沿って圧迫痛があり.踵クラッシュテストは陽性である。
3.診断：踵の外側X線写真は.発症から2～8週間後に踵の骨梁の破壊を示すことがあるが.初期には正常とみなされることが多い。 正常な海綿体に垂直な硬化した骨線は.圧迫骨折の治癒を示している。 痛みが持続し.単純X線写真に所見がない場合は.MRIや骨シンチが診断に有用である。
4.治療：4～8週間ギプスで短下肢を固定し.積極的な管理を行う。 また.VDの補給と骨密度検査も行う。 固定後は通常の活動を再開できる。 予後は良好で.手術が必要になることはほとんどありません。 重度のズレや異常な力線はまれで.治癒しない可能性は低い。
足関節管症候群
1.原因：足関節管内で後脛骨神経の血管神経束が圧迫される症状。 この症候群は比較的まれで.過剰診断されやすい。 扁平足は.後足部の外反や前足部の外転によって神経が圧迫されやすいため.足関節管症候群の原因として最も考えられる。 その他の原因としては.骨折.足関節管腔の狭小化.腱鞘炎などがある。 全身性の炎症性関節症.糖尿病.リウマチなど。
2.臨床症状と身体所見：患者の自覚症状は漠然としており.部位を特定することは困難であるが.痛みやしびれは主に足首と踵の内側と後方に生じ.足底に放散する。 長時間の立位や活動により増強する。 感覚鈍麻は睡眠を妨げる。 痛みやしびれは.著しい巻き込みがある場合に特に顕著で.その結果.まず足趾外転筋.次に小趾外転筋の筋力が低下する。 足関節管に沿ったTINEL症候群と脛骨神経分布に沿った回復不能な痛覚過敏が最も重要な症状である。 また.背側伸展運動や脛骨神経のストレッチなど.他の刺激法も病変を誘発しやすい。
3.診断：足関節菅の解剖学的異常や占拠による脛骨神経圧迫の診断にはMRIが重要である。 神経伝導速度と筋電図は診断の確定に役立つ。 しかし.偽陰性もある。
4.治療：非外科的方法としては.NSAIDsを使用し.固定を行う。 扁平足の患者には特殊な整形外科用靴を履かせる。 副腎皮質ステロイドの局所注射は.腱断裂や血管内注射のリスクがあるため注意が必要である。 手術の適応となるのは.非外科的治療が有効でなかった患者や.著しい優位性を有する患者であり.屈筋支持帯の慎重な除去や.場合によっては内転筋下の横隔膜を除去して内側足底神経を完全に解放することが推奨される。