踵の痛みは.整形外科医にとって頻繁に起こる問題である。 治療を成功させるためには.病歴を注意深く調べ.系統的な検査を行い.痛みの原因を正しく特定し.その後.適切な治療計画を立てることが重要です。 患者さんには.治療中に活動を続けることは非現実的であることを伝える必要があります。 患者さんも医師も.症状が改善するまでの期間が長いために.しばしば不満を感じています。 多くの専門家は.外科的治療を検討する前に.6～12ヶ月の保存療法を推奨しています。
かかとの痛みは.「かかと下痛」と「かかと後方痛症候群」の2種類に分けられます。 整形外科医であれば誰もが踵痛症候群という言葉を知っていると思いますが.その違いは十分に理解されていないことが多いようです。
I.病因
後上踵突起の肥大（Haglund変形）がアキレス腱停止部の線維に衝突し.骨補強部とアキレス腱の線維が刺激されることである。 踵の後方骨突起の肥大は.停止部の腱炎.踵後方滑液包炎.後方アキレス腱包炎を引き起こし.これらは合わせてハグランド症候群を形成します。 ハグランド症候群に伴うアキレス腱炎は.通常.踵後面のアキレス腱の停止部のすぐ上か少し上に位置し.末端部には近づかない。 この部分のアキレス腱の石灰化は.変性腱の石灰化を代表するものです。 アキレス腱症は.停止点機能障害と非停止点機能障害に分けられます。 停止性アキレス腱炎は.アキレス腱付着部およびその周辺に発生し.ハグランド変形やアキレス腱内の骨の冗長性の形成に関連することがあります。 アキレス腱炎が停止性であるのに対し.後アキレス腱滑液包炎はアキレス腱に対する踵後突起のインピンジメントによって生じるもので.一定の固有負荷によるアキレス腱の生体障害が原因である可能性があります。 アキレス腱とその表皮の間にある滑液包の炎症である後方皮下滑液包炎は.靴のアッパーとヒール後部の膨らみとの摩擦によって起こることが多い。 女性に多く.スポーツ選手にはあまり見られない。
II.疫学
後方アキレス腱滑液包炎は30歳前後の若年者に多く.骨形成を伴う停止点アキレス腱炎は高齢者に多く見られます。
III.解剖学
アキレス腱は.踵の骨の後面内側で停止しています。 アキレス腱と後上踵結節の間には.後アキレス腱滑液包が一定の位置で存在しています。 踵後方滑液包への圧力は.足首の背屈時に増加し.足底屈時に減少する。 解剖学的には.踵後面の線維軟骨が踵後滑液包の前壁を構成しており.アキレス腱の薄い腱鞘と区別がつかないほどです。 踵後滑液包は.踵骨の後方に位置する円盤状の構造で.前方に凹んでおり.踵骨を帽子のように覆っています。 アキレス腱後部滑液包は.足関節の軸とアキレス腱の停止位置との間に比較的一定の距離をおいて存在する。 踵後方滑液包がない場合.足関節の背屈時に足関節軸とアキレス腱の停止部との距離が短くなります。 その結果.力腕が短くなるため.腓腹筋の機能に影響を及ぼす。 したがって.後上踵突起は.足の背屈や足底屈時に腓腹筋群によってアキレス腱に作用する張力が安定するようにするテコの支点に似ているのです。
後上踵骨結節の形態は.過突起.正常.過小のいずれでもよい。
1.踵距骨の関節面は.踵の後面の最も近位端に位置しています。
2.滑液包の突起は.踵の後方結節の上の領域にあります。
3.踵骨後結節の後面は.アキレス腱の停止部である。
4.踵の内側結節は.中足骨腱膜の中央束の停止部である。
4.病態生理
後方踵痛症候群は.通常.踵の反転を伴うハイアーチの足と関連しています。 これらの要因が組み合わさることで.足が正常なように背側に伸びることができなくなるのです。 踵後部の膨らみがあると.アキレス腱と靴のアッパーとの間の圧力が高くなるため.痛みが発生しやすくなります。 踵後方滑液包炎は.通常.距骨下関節の異常な動きや冠状・矢状関係の異常により.代償性後足部回内.代償性前足部外反.第1中足骨列足底屈変形が見られるケースで見られます。 後足部の倒立は踵をより垂直にするため.踵の後上方結節が目立つようになる。
アキレス腱断裂は.アキレス腱停止部から2～6cm近位の血液供給と栄養が不足している部位で起こることが多い。 このような典型的なアキレス腱炎は.後アキレス腱包帯症候群の部位の近位で起こるため.後アキレス腱包帯症候群との関連で非常に重要な所見である。 また.このことは.停止点のアキレス腱炎が.虚血ではなく.足の変形や踵後部の膨らみの拡大によるインピンジメントによって生じることを示唆しています。
V. 診断
病歴は通常以下の通りです：
1.踵の後ろの鈍い痛みがゆっくりと始まり.運動後や特定の靴を履いた後に悪化する；
2.座位から立ち上がった後や.早朝に起きた後の痛み；
3.アキレス腱止部の徐々に腫れる。
6.臨床症状
1.アキレス腱を停止点まで丁寧に触診することで.停止点アキレス腱炎を診断することができます。
2.アキレス腱の停止部で皮膚温度の上昇.腫れや圧痛が見られることがあります。
3.アキレス腱自体に腫れや触診による痛みがない場合.アキレス腱前縁の内側と外側を触診することで.アキレス腱後方滑液包炎と診断することができます。
4.場合によっては.滑液包の打診触診が診断に役立つことがあります。
5.後アキレス腱滑液包炎では.アキレス腱と踵骨の間にある滑液包への圧迫が強くなるため.足の背側への伸展時に痛みが増します。
6.この症状は.アキレス腱の肥厚と腫脹を兼ねた停止性アキレス腱炎と併存することがあります。
7.皮下炎症性滑液包は.アキレス腱の深部ではなく.皮膚とアキレス腱の間に位置しています。
8.踵の後方隆起部で皮膚温度の上昇があり.その表面の皮膚が炎症で厚くなることがある。
9.ハグランド変形の有無は.踵後部の皮膚を触診することで判断でき.カルス形成を伴うこともあります。
10.局所的な骨軟骨炎は.踵の骨に散在する限られた範囲の圧迫痛として現れることがあります。 これは通常.踵骨の後面の外側に見られ.靴のアッパーによる長時間の圧迫の結果であることがほとんどです。
11.足関節の受動的背屈は.アキレス腱拘縮の存在を評価するために使用することができ.アキレス腱の停止で増加した緊張をもたらす。
12.膝は.単純な腓腹筋の緊張を区別するために.伸展と屈曲.前足の外転と内転で別々に検査する必要があります。