足関節の損傷による距骨軟骨の損傷は.早期発見が難しいことが多い。 一部の患者には.足関節の腫脹.疼痛.機能障害が長期にわたって残ります。 軟骨損傷の程度に応じて.関節鏡視下デブリードマン.同種骨軟骨移植術.同種骨軟骨移植術が行われる。 損傷が大きい場合（1.5mm以上）や病歴が長い場合.損傷した軟骨を洗浄した後.軟骨下骨が広範囲に露出していたり.軟骨下骨の壊死が嚢胞を形成していたりすると.関節鏡視下手術ではより良い臨床効果を得ることは難しい。 軟骨移植は.より効果的で実行可能な方法である。 当院では.2002年2月から2006年2月までに.22例の距骨軟骨損傷患者に対してonlay plastyを行った。 その報告は以下の通りである。 I.症例 22例.男性9例.女性13例。 年齢は34歳から56歳（平均45歳）。 左側8例.右側14例。 足関節の腫脹・疼痛の既往歴は2～6年。 全例に外傷（捻挫）の既往があり.2例は足関節外側の不安定性を合併していた。 全例が内側病変であった。 手術方法：足関節内側骨切り術を施行した。 足関節内に入り.距骨表面の軟骨を観察したところ.距骨内側の軟骨が剥がれていたり.表面が滑らかでなかったりすることが多く.正常な軟骨の光沢が失われていた。 損傷した軟骨の切除と軟骨下骨の探査は.術前にCTやMRIを併用する必要があり.時には軟骨下骨の壊死や嚢胞変性が表面から確認できないこともある。 病変の範囲を測定し.切除する骨の大きさと数を設計する。 骨移植は専用の骨軟骨移植器具（Arthrex.OATS）を用いて行われる。 適切な骨移植器具を使用して病変部の骨を除去し.軟骨表面に対してできるだけ垂直に保つ。その後.移植器具を折り曲げて軟骨下骨に約10～15mmの深さまで挿入し.回転させて移植器具を病変部の骨と一緒に除去する。 必要に応じてこの手技を1～3回繰り返す。 膝関節の外側顆表面では.骨移植片の直径より1mm大きいインプラントを用い.距骨の直径より1mmほど短い深さまで軟骨と骨を切断する。 インプラントを除去した後.移植軟骨と骨を距骨欠損部に移植する。 移植骨の軟骨表面は距骨の軟骨表面と平行になるようにする。 内くるぶしはリセットして固定した。 足関節外側の不安定性を合併した2症例は.修正Chrisman-Snook手術で治療した。 術後3週間のギプス固定後.体重をかけずに活動練習を開始し.6週間後には部分的に体重をかけられるようになり.8～12週間後には体重をかけられるようになった。 術中に病変の大きさを測定したところ.10mmが2例.10mm～15mmが6例.15mm～20mmが14例であった。 足関節の腫脹と疼痛が完全に消失した症例が8例.足関節の腫脹と疼痛が著明に軽減した症例が9例.足関節の腫脹と疼痛が残存した症例が3例.膝関節の違和感が3例.足関節外側の複合不安定症が術後に消失した症例が2例.足関節の疼痛で関節鏡による洗浄を行った症例が1例.足関節の内反が治癒しなかった症例が1例.複合性局所疼痛症候群が1例であった。 手術中に距骨や大腿骨縁が骨折した症例は4例であった。 IV.考察 距骨の骨軟骨病変（OLT）は.しばしば距骨離断性骨軟骨炎.骨軟骨骨折.骨軟骨欠損.距骨離断性骨軟骨炎と呼ばれる。 骨軟骨欠損症（OCD）などである。 いくつかの異なる名称の使用は.この疾患の臨床診断における混乱を引き起こしている。 距骨の骨軟骨骨折は.足関節の急性外傷後に起こることがあり.軟骨の変性や剥離.軟骨下骨の壊死.嚢胞形成などの一連の病理学的変化が後に起こることがある。 このグループの患者は全員.受傷後に明らかな足関節捻挫と再発性の足関節腫脹の既往歴があった。 しかし.明らかな外傷がなくても.同じような病理学的変化が起こる患者もいる。 これはしばしば距骨剥離性離断性骨軟骨炎と呼ばれる。 著者らは.距骨骨軟骨損傷という用語を使用するのがより適切であると考えており.異なる病理学的過程を区別するために.急性期と慢性期に分類することが可能である。 距骨骨軟骨損傷の主な原因は外傷である。 距骨の骨軟骨損傷は.距骨の軟骨表面のどの部分にも起こり得ますが.典型的な損傷は.距踵関節面の後内側または前外側に生じます。 前外側距踵骨損傷は.足の背屈時の回内・回旋応力により.外側距踵骨関節面が腓骨関節面に衝突することで生じ.後内側距踵骨損傷は.足の底屈時の回内・回旋応力により.遠位脛骨関節面が内側距踵骨関節面を圧迫することで生じる。Davidは.外側に病変のある患者の98％に外傷歴があったのに対し.内側に病変のある患者では70％にしか外傷歴がなかったと報告している。 McCulloughとVenugopalは.これは軽度のストレスの結果である可能性を示唆した。 さらに.距骨骨軟骨損傷の他の原因として.遺伝性骨化不全.傍骨形成.血管塞栓症.血管異常.自然骨壊死.ホルモン障害.内分泌疾患.力線の悪い四肢への異常なストレスなどを提唱する学者もいる。 われわれのグループの患者22人全員に足関節捻挫の既往があった。 著者らのクリニックを受診した患者の90％は距骨内側に病変があった。 これは.足関節が内反損傷になりやすいことと関係があるかもしれない。 足関節外側の靭帯損傷を併発し.慢性的に足関節が不安定になる患者もいた。 慢性的な損傷で症状のある患者の場合.手術以外の治療は効果がないことが多く.手術が必要となる。 表在性の小さな軟骨損傷であれば.軟骨を除去し.軟骨欠損部に穴を開けることで.関節鏡による治療が可能である。 しかし.軟骨損傷が大きい場合や.軟骨下骨の壊死や嚢胞変性が限定的な場合は.単に病的な軟骨を取り除くだけでは.軟骨欠損が広い範囲に残ってしまいます。 これは足関節の機能に影響を与える。 海外の文献では.1.5cmを超える軟骨病変はモザイク骨軟骨移植や自家軟骨細胞培養移植（ACT）の適応とされている。 複合損傷の場合も同時に治療を行う。 足関節外側の不安定性が合併している場合は.外側靭帯の再建が必要である。 しかし.高齢の患者では.膝関節と足関節の軟骨が変性している。 しかし.高齢で膝関節や足関節の軟骨が変性している患者や.足関節点の脛骨遠位部に病変がある患者には.モザイク骨軟骨移植は適さない。 後足部の変形を合併している場合は.手術前に変形を矯正する必要がある。 足関節外側の慢性不安定症を合併している場合は.同時に外側靭帯を修復または強化する必要がある。 距骨の骨軟骨損傷に対するonlay形成術の適応は以下の通りである： 1.1.5cm以上の病変がある場合.または以前の関節鏡手術後も症状が残っている場合 2.年齢が60歳未満である場合 3. 関節炎や関節の不安定性がなく.脛骨遠位端の関節面に “鏡像 “病変がないこと。四肢軸は正常であること。 この治療の利点は.1.適用範囲が広い.2.機能回復が早い。 一般的に4ヵ月後にはスポーツに復帰できる。 欠点は.1.膝関節に病変が生じる。 海外の文献では.膝関節の機能に大きな影響を与えたという報告はないが.膝関節に損傷を与えた場合.この損傷が膝関節に与える長期的な影響を観察する必要がある。 2.移植軟骨の表面に数個の欠損部が生じる可能性がある。 3.病変部の距骨内側および外側の関節面の端に近く.病変部の切断により骨折を引き起こす可能性がある。 4.移植軟骨のカバー範囲が限られており.広い範囲の損傷には使用できない。 5.足関節内側の骨切り術後に治癒しない可能性がある。 治癒しない可能性がある。 術中は内くるぶしの軟部組織をできるだけ保護し.術後は内くるぶしを強く固定する必要があります。 距骨軟骨損傷の部位と範囲に応じて.骨切りの方向と大きさを決める必要があり.骨切りが適切でないと.軟骨移植に困難をもたらす。 2.病変部を切開して骨を採取する際.移植軟骨面と周辺軟骨が同一平面になるように.固定具と軟骨面をできるだけ垂直に.同じ深さに保つ必要がある。 術中は内くるぶしの軟部組織をできるだけ保護し.内くるぶしの血行への影響を少なくし.術後は内くるぶしを強く固定する。 オンレイ形成術は.距骨の骨軟骨損傷に対する標準的な治療法のひとつとなっています。 短期的な結果は満足のいくものですが.長期的な結果はまだ観察する必要があります。