今回は.足・足首の障害に悩む患者さんへの診察の基本的な留意点を紹介し.特に海外から来院予定の方に少しでもお役に立てればと思います。 一.専門分野の選択 足関節外科は整形外科の下のサブスペシャリティですが.その治療方針は一般の整形外科とはかなり異なっています。 中国における足関節外科の歴史は非常に遅く.足関節外科の本格的な専門医が誕生したのはわずか10数年で.足関節外科を専門とする医療機関も3つ以下である。 現状は.足首の手術も行う整形外科医がいる病院が大半で.この医師や有名な専門医は.手の手術も行い.顕微鏡で血管神経を縫い.股関節を入れ替え.体の各部位の骨折に釘を打ち.膝を修理し.椎間板を扱っているそうです。 それが悪いわけではありませんが.包括的であることの裏には.十分に専門化していないという意味もあるのです。 幸いなことに.整形外科医の中には.主要な整形外科と足・足首の手術の違いを理解し.足・足首の手術の専門的なトレーニングのバックグラウンドなしにこの分野で働くことは.実際には非常に難しいということを理解している人が増えてきています。 その結果.ますます多くの整形外科医が.足と足首の専門センターで学び.帰国後に足と足首の専門クリニックを立ち上げることを選ぶようになっています。 専門分化は医療の発展にとって必然であり.専門医を理解し選択することは.患者さんにとって必要なことなのです。 このテーマも上記と同様で.実は専門医を選ぶということは.患者さんが医師を選ぶということでもあるのです。 というのも.足や足首の不調で首都圏の大病院を渡り歩き.クリニックに来院すると4～5枚のカルテを手にした患者さんによくお会いするからです。 整形外科の第一人者である○○○に行ったところ.こう言われました。 その後.スポーツ医学の専門家である○○○○に予約をお願いしたところ.私の変形は.○○○○と言われました。 また.XXXの低侵襲の専門医にも診てもらいましたが.アドバイスがありました。”と。 そして.最後にこの患者さんは.”たくさんの有名な医師に診てもらったが.共通する発言がなく.頭が混乱している “と結論付けた。 そう.このような状況になると.患者さんだけでなく.これを聞いた医師の頭も大きくなるのです! ここで私が言いたいのは.○○先生はとても有名で.私たちの先生の先生であり.先輩中の先輩ですが.足首はやっていない.○○先生もとても有名ですが.あなたの足の問題は低侵襲治療の範囲を完全に超えている.ということです。 足首の病気に必要な検査.レントゲン.CT.MRIは？ 当院の患者さんの半数以上は海外からの来院で.その9割は他院での治療歴があります。 レントゲンよりCT・MRIの方が進んでいると思い.CT・MRIは撮るがレントゲンは撮らないという患者さんも珍しくありません。 ここでのポイントは.レントゲンは最も基本的で視覚的.一般的な検査であり.それに代わるものはない.ということです。 特に.過去に外傷や手術の既往がある患者さんにとって.過去のレントゲンは現在の治療の貴重な資料となり.必ず持参すべきものです また.今回の受診の都合で.「時間短縮になる」と思って.外国の病院や診療所であらかじめレントゲンやCT.MRIをすべて撮影しているケースもある。 実は.このようなことはありません。 来院時に.1つは検査部位が違う.2つ目は投影角度が違う.3つ目はスキャンの質が違う.あるいは技師が選択したフィルムの範囲が違う（CT/MRI）ことがわかり.手元に検査結果の山はあるものの.そこから有効な情報はほとんど引き出せない。 そのため.検査のやり直しを余儀なくされます。 足や足首の疾患では.座ったり寝たりするのではなく.体重をかけた状態.つまり立った状態で定期的にX線撮影を行う必要があります。 これは.体重をかけた状態で撮影することで.関節腔の狭小化.骨のインピンジメント.関節の不安定性など.より多くの問題を明らかにすることができるからです。 例えば.中足楔状関節の外側が不安定なため.非荷重下では外反母趾を認めないが.体重をかけると非常に重度の外反母趾になる外反母趾患者さんがいます。 また.可逆性扁平足の患者さんでは.非荷重時には問題ないアーチが.荷重負荷時には著しいアーチの崩れが見られます。 足首の手術で体重負荷のかかるレントゲンを撮る必要があるのは.このためです。 また.具体的な疾患によっては.足の斜位.踵軸.種子骨軸.ストレスポジションなどのフィルムを追加で撮影することが任意となっています。 したがって.もし患者さんが過去に画像診断を受けたことがないのであれば.初診後に検査を受けることをお勧めします。 私は外来診療で患者さんに薬を処方することはほとんどありませんが.もし処方するとしたら.最も一般的な薬は消炎鎮痛剤です。 足首の筋骨格系疾患の多くは.痛みを和らげるだけでなく抗炎症作用もあるNSAIDsの使用が急性期にはまだ効果的だからです。 血液をサラサラにする薬や足湯の依頼は笑って全部断ります。 氷嚢や湯船に浸かっても.同じ理学療法効果が得られることが多いのです。 骨折や軟部組織の損傷は自然治癒のプロセスがあり.薬で大幅に短縮することはできません。 もちろん.軟骨の損傷には.関節の軟骨を保護する硫酸グルコサミンやヒアルロン酸の使用をお勧めしますが.その方がやはり効果的です。 V. 理学療法について 理学療法は.多くの変形性関節症の保存療法や周術期管理において.驚くほど有用な役割を果たす分野です。 循環を改善し.成長を促進し.炎症をコントロールします。 しかし.医師が様々な理学療法の原理と適応について明確にしている場合に限ります。 悲しいことに.中国の現状は.多くの医師やほとんどの患者が理学療法を「万能薬」として捉え.様々な介入で結果が出なかった後に「理学療法をやろう」と言うことです。 実際には.その人は理学療法について何も知らないし.あまり希望も持っていない。 すべての患者さんに超音波が適しているわけではありませんし.理学療法はチョリアンのスペクトラムや中周波と同じではありません。 これは弁証論治の永遠の原則です。 低侵襲は本当は良いことなのですが.現在の中国ではひどく使われています。 実際に低侵襲のやり方を知っている人は少なく.本当にうまくできる人も少ないというのが現状です。 現在.市場に出回っている低侵襲は.不活発なものか.表面的には低侵襲でも実は高侵襲であるかのどちらかです。 一方.低侵襲は万能ではありません。 複雑な足の状態.特に複雑な外反母趾の多くは.低侵襲な治療には適さない。 不適当な症例に拡大適用することで.手に負えない合併症が多く発生するのです。 繰り返しますが.低侵襲はいいのですが.低侵襲の誤用が問題になるのです。 7.クローズド注射について クローズドとは.変形性関節症系の痛みの問題に対して.麻酔薬やステロイドホルモン.またはその混合物を局所的に注射することです。 鎮痛効果.抗炎症効果は非常に高いです。 いつものことですが.閉鎖は良いことですが.乱用は禁物です。 治療面では.軟部組織の慢性炎症性疾患全般に使用できるが.特に複数回の注射は腱の損傷や断裂を起こしやすいので.注射の際に腱に当たらないように注意する必要がある。 変形性関節症に対しても.関節腔内への注射は短期的には非常に有効ですが.繰り返し注射することは避けなければなりません。 足関節外科における閉鎖注射のもう一つの重要な応用は.鑑別診断の役割で.疑われる病変に対する注射の効果は.高い正確率で非常に優れた診断の補助となる。 閉鎖注射は恐れる必要はなく.適切に行うことで非常に良い結果をもたらすことができます。