扁平足とは.体重負荷の有無にかかわらず.内側縦アーチが崩れ.踵の外反.距骨の内転.足底の屈曲を伴う前足部の外反母趾が.後天的に.あるいは進行性に.足の内側縦アーチが崩れることである。 この変形は自然に進行し.先天性または若年性屈曲性扁平足として現れますが.治療せずに放置しておくと.時間の経過とともに変形が悪化し.成人では疼痛へと進行します。 成人.つまり18歳以上の患者においては.後天性の屈曲性扁平足の変形と後脛骨筋腱不全との間に関連性がある。 後脛骨筋腱不全の病因は.力学的な異常や.高血圧.糖尿病.ステロイドの使用.末梢血管疾患.肥満.腎性心疾患の既往がある患者に関係している可能性がある。 多くの場合.43～60歳の女性に発症する。 Kidner-Cobb法およびさまざまな改良法が.第2期の後脛骨筋腱不全の患者の治療に用いられ.文献にも報告されている。第2期の患者は.腱が浮腫状で伸展しており.機能していない。 足部はこの扁平外反変形に適応し.後脛骨筋腱の緊張を伴って弛緩している。 この柔軟性が.第3期後脛骨筋腱不全の患者と異なる点である。 Kidner手術の原型は.1929年に報告されたもので.傍脛骨舟状骨によって生体力学的メカニズムに異常が生じ.足をプロネーションする能力が低下していた。 Kidnerは.症状のある傍舟状骨と偏平足の関係について考察しており.傍舟状骨の存在が後脛骨筋腱の牽引方向を変化させる可能性があることを示唆しています。 このアンバランスが足の過度のプロネーションを引き起こし.内くるぶしに傍大動脈骨がインピンジメントする。 これにより.痛みを伴う滑液包や機能障害を伴う後脛骨筋腱炎が生じる。 そこでKidnerは.傍大転子骨の切除だけでなく.舟状骨の中足骨表面に後脛骨筋腱を再建することを推奨した。 PrichasukとSinphurmsukskulは.28人の患者にKidner法を用い.96％の良好な結果を得た。修正Kidner法は.傍舟状骨の切除.または舟状骨内側突起の切除と後脛骨腱停止部の前方変位からなる。 次にCobb法が行われ.Lowmanは.症状のある扁平足を修復するために.舟状骨の下に吊りバンドとして前脛骨筋腱を使用することを報告した。1979年.Cobbは.第2段階で後脛骨筋腱の機能を強化するために前脛骨筋腱の一部を使用し.Cobb法を使用した患者の3つの後方視的分析によると.80～85％近くの患者に術前からの何らかの改善がみられた。 2007年.Knupp氏とHintermann氏は.ステージ2の後脛骨筋腱不全患者22名に連続してCobb法を施行し.96％の成功率を示した。 本研究では.modified Kidner-Cobb法を用いた第2期患者の機能的評価と患者満足度評価に焦点を当てる。 対象および方法：独立した3つの臨床施設の3人の外科医が.屈曲性扁平足の症候性患者39人に修正Kidner-Cobb法を施行した。 評価指標は.術後.日常生活で完全に痛みがなくなるまでの回復時間と日常靴の使用時間であった。 術後の機能評価基準は.Prichasuk氏とSinphurmsuksukul氏による先行研究（術後の疼痛レベル.可動性.靴の履き心地を比較）に基づいている。 患者の組み入れ基準：痛みなく100フィート以上歩く能力が低下し.明確な足の不快感がある患者。 足部装具やサポートパッドを使用しても扁平足の外観変形が持続的に進行する患者.臨床検査で後脛骨筋腱不全のステージ2であることが確認された患者：前足部外転.受動的に矯正可能な後足部の外反変形.距骨頭の突出.内側アーチの亜脱臼.後脛骨筋腱アライメント部の圧痛.抵抗性内反痛.片足ヒールリフトテスト陽性.X線写真で距骨関節の軽度の亜脱臼.踵骨の内転増大が確認され.有意な異常は認められない。 MRIでは.内壁の変性を伴うステージ2の病変と一致する長い内腱断裂が認められた。 除外基準：硬直性変形.関節症.神経筋病変の連続性.軟部組織の奇形.過去に外科的治療を受けたことがある患者.ほとんどすべての患者が.内側縦アーチ.外側足根洞領域.踵.ふくらはぎ後部の痛み.うずき.コロコロした痛みを最初に訴える。 これらの症状は.歩行.ランニング.ジャンプなどの動作の低下につながります。 保存的治療は.抗炎症薬.注射療法.理学療法.オーダーメイドの装具の使用により.6ヵ月から1年間行われる。 外科的介入は.症状が持続する患者に対してのみ行われた。 この研究では.肥満度が30を超える坐骨神経性肥満が研究指標に含まれた。 追加の外科手術には.踵関節固定術.踵骨切り術.距骨下関節固定術.経皮的アキレス腱延長術が含まれた。 患者は.術前と術後に経過観察.臨床検査.X線撮影を受け.骨癒合が確認された。 疼痛.内側縦アーチの高さ.筋力も考慮した。 手術アプローチ：修正Kidner-Cobb法：前脛骨筋腱と後脛骨筋腱を露出させるため.足背の内側縁に10～15cmの湾曲切開を加え.後脛骨筋の停止点上方で関節包を距骨頭と距骨頚の高さまで縦切開した。 関節包.骨膜.後脛骨筋腱停止部を舟状結節から剥離し.腱の性状を直接可視化し.石灰化の程度に応じて組織の除去範囲を決定した。 舟状骨内側結節と傍大動脈骨は骨切りを用いて除去する。 関節包.骨膜.後脛骨筋腱停止部を足の回旋で前方に移動させ.後脛骨筋腱の緊張が軽い舟状骨の露出した海綿骨と隣接する軟部結合部に縫合する。 前脛骨筋腱は.終端点から中央で切断し.生理食塩水の臍帯で包囲し.可能な限り近位に押し出し.内側半分を解放し.後脛骨筋腱の深部まで移動させ.足の回旋位で縫合する。 切断した残りの前脛骨腱を準備し.後脛骨腱に縫合した。 その後.創を一層ずつ閉鎖した。 術後6週間は無重量ギプスを使用した。 その後.圧迫ストッキングと足関節装具を2～4週間着用し.部分的な体重負担を行い.その間.筋力トレーニング.関節可動域訓練.低電圧電気刺激.渦流浴などの理学療法を行い.外科的介入が必要な場合は.経皮的アキレス腱伸長術や距腿関節固定術などの追加処置を行う。 アキレス腱延長術は内反足変形を有する患者に適応される。 距骨下関節固定術は.主に距骨下関節の過回転を伴う柔軟性扁平足の患者に用いられる。 平均年齢32.3歳（5～70歳）の39人の患者が手術治療を受け.右足28人.左足22人.二足歩行の患者11人.小児18人.成人21人であった。 術後の平均経過観察期間は4.6年（2～8年）であった。 徒手筋力検査により.患者は対側と比較して前脛骨筋力の低下を認めず.ふくらはぎや足の痛み.脱力感.疲労感などの術前症状の軽減を報告した。 術後機能の評価基準は.Prichasuk氏とSinphurmsuksukul氏による先行研究（術後の疼痛レベル.可動性.靴の履き心地を比較）に基づいている。 臨床転帰は.手術を受けた各足について評価された。 優秀な患者は.視覚的疼痛スコアによる顕著な痛みを示さず.オーダーメイドの靴を使用せず.支えを必要とせず.松葉杖を使用せず.日常活動に制限なく参加することができた。 合併症は3例に認められ.創部剥離が2例.内固定骨折が1例であった。前述したように.腱移植後に前脛骨筋は有意な退縮を示さなかった。 18歳未満の小児は成人よりも回復が早く.平均3.7ヵ月でシェルフシューズを使用して制限のない日常生活を送ることができた。 一方.成人は同じレベルに達するのに平均5.7ヵ月かかった。 さらに.術後に理学療法を受けた患者では.回復期間が有意に長かった。 肥満は術後の骨癒合の経過に有意な影響を及ぼさなかった（P=0.5）。 重回帰分析では.追加手術が転帰に及ぼす統計学的に有意な影響は示されなかった。 考察：解剖学的見地から.症候性扁平外骨腫の足の位置は下肢の力線に対して外側に存在し.これは主に内在性の骨構造異常と筋のアンバランスによるものである。 内在性の骨関節構造異常（我々の論文に記載されている）は.後脛骨筋腱不全に由来し.腓腹筋またはヒラメ筋-腓腹筋の病態によって徐々に悪化する。 したがって.内側縦アーチを強化するこの筋力を回復させることは.足の機能を改善し.扁平足の変形の進行を遅らせるのに役立つ。 距骨下関節の可動性が大きい成人や小児では.距骨下関節の癒合を追加することで.回旋前方の内側柱の強度を低下させることができる。 距骨と踵の相対的な順序を元に戻す。 小児の場合.脛骨と踵の関係は.骨の矯正位置だけでなく.関係する関節面の適応性も考慮します。 初期の文献では.後脛骨筋腱の機能回復を目的とした腱固定術や腱移行術に.長母趾屈筋腱を使用することに熱心でした。 これは.後脛骨筋腱と長母趾屈筋腱が.頚神経に支配される同じ筋肉群に属するからである。 柔軟性のある扁平足で機能を失っていない若年患者では.前脛骨筋腱のような別の腱移植が再建手術の一部として用いられる。 追加の臨床レビュー分析によると.腱 移植術と骨接合術を組み合わせることで.臨床的 改善が有意に増加した。 この研究は.改良Kidner-Cobb法が.傍大動脈肥大症および舟状骨肥大症に続発する症候性扁平足で.ミューラーステージ2の後脛骨筋腱機能不全を有する患者にとって.良い選択肢であることを示している（年齢.性別.病歴.体重は無視）。 術後の各経過観察では.測定不能なわずかな縦アーチの経年的な視覚的低下にもかかわらず.有痛性扁平足の変形の再発はみられず.患者は疼痛緩和と運動時の機能改善を報告し.その結果.日常生活が改善された。 縦アーチの高さの測定がないことと.体重を支える位置のX線測定がないことから.この研究は質が低い。 その他の同様の欠点として.皮膚の感度分析が欠如していた。 結論として.修正Kidner-Cobb法は.前足部のプロネーションを矯正するために行われる柔軟扁平足ステージ2の患者に対する良い選択肢である。 患者によっては.他の追加手技も選択肢として用いることができる。 Muellerによる後脛骨筋腱不全の分類 Stage 1：無症状：基礎的な生体力学的異常を呈する Stage 2：症候性：腱炎と進行性の扁平足症状 Stage 3：断裂（機能的断裂）：症状の悪化.再建による回復の可能性 Stage 4：末期：上記症状の急速な悪化.重度の運動制限を伴う。