I. 2種類の病変の区別
(a) 歴史的特徴
1.腹圧上昇の痛みへの影響
脊髄内病変では脳脊髄液の圧力上昇により神経根や硬膜への直接圧迫を生じ.神経が興奮状態になると.力んだ排便や咳・くしゃみで痛みが増悪することがある。 神経が興奮状態になると.力んだり.咳やくしゃみなどで痛みが増します。 腰椎装具を装着して腰椎の軸圧を下げれば.腹圧の上昇をある程度相殺できるので.痛みが緩和されます。 脊柱管外の軟部組織の損傷による痛みは.腹圧の変化による影響を受けにくい。
2.日中の痛みの変化
朝.腰や足の痛みは明らかで.早朝でも痛みのために横になれず.起き上がって動いて痛みを和らげなければならないが.日中は仕事や活動に支障がない。 これは.腰部脊柱管外の軟部組織損傷性疼痛に特徴的です。 一方.腰部脊柱管病変の患者さんでは.朝は腰や足の感覚が一番よく.痛みもないか軽いのですが.午後から夕方にかけてベッドから出ると痛みが顕著になり.座る姿勢ですぐに痛みが増悪してきます。 これは.腰椎椎間板の軸圧の変化と密接に関係していることは明らかである。
3.下肢痛の性質
下肢痛は.脊柱管内の洞神経が支配する硬膜.後縦靭帯.フラバン靭帯領域への刺激によるものと.神経根への侵襲による放射痛.脊柱管外の筋・靭帯損傷による神経幹枝への刺激.あるいは損傷部位そのものが原因であることがある。 しかし.下肢の放散痛の場合.椎体内病変は通常1節または1節のみに存在し.下肢の遠位神経感覚分布に関わることが多く.痛みやしびれが併存する可能性が高いとされています。 一方.椎体外軟部組織損傷では下肢の放散痛も多いが.下肢遠位部（足）の感覚低下はあまり見られない。 臨床的な関与は非常に多いが.下肢痛の部位は曖昧で足への伝導は少なく.通常は腰や臀部から下肢の後外側解放部～N窩に伝導する。
4.重いものを持ち上げたり支えたりしたときの影響
腰部脊柱管にある静脈叢の静脈壁内の神経終末への機械的刺激によって起こり.この刺激は静脈圧の上昇に由来する。 解剖学的研究によると.脊髄静脈系は胸腹部および骨盤内静脈と連絡していることが示唆されている。 腹圧が上昇すると.特に体重が腰にかかると胸腹部の筋肉が強く収縮し.ほとんどの場合.椎骨神経叢内の静脈圧が極端に上昇します。また.腰部脊柱管内の硬膜外静脈の洞や後根分岐に既存の刺激（椎体内腫瘍.椎間板ヘルニア.椎体骨折変位など）があると.患部の硬膜や神経根への圧力が高まり腰痛や下肢の痛みを増悪させる可能性があります。 腰に体重をかけると痛みが増悪し.なかなか自力では治らないという訴えがかなりの数にのぼります。 痛みは通常.休息やブレーキをかけると自然に消失する。
5.病気の経過
椎体外組織損傷痛は.急に痛みが出ることもありますが.通常は短時間で緩和され.間隔も長く自己限定的なので.特別な治療は必要ないようです。 椎体内病変では.腰痛の発作が突然かつ頻繁に起こり.発作の回数が増えるにつれて間隔が徐々に短くなり.発作期間も長く.通常2～6週間の専門的な治療で緩和されます。 腰痛や下肢痛の症状が軽度または重度で再発を繰り返す場合。 発作の回数が増え.間隔が短くなる。 エピソードが自然に治り始め.その後治らない場合は.腰部脊柱管内外の病変が混在するパターンを考える必要があります。 2つの異なるタイプの損傷は.腰椎の不安定化を引き起こすことが知られており.これも症状の重症度を示すものである。
6.馬尾損傷は脊髄内病変の特徴
腰部脊柱管狭窄症.巨大椎間板ヘルニア.脊髄内腫瘍はいずれも馬尾の圧迫損傷につながる可能性があります。 発症は虚血性拘束性くも膜炎で.非典型的な下肢のしびれや陥没痛を特徴とする機能障害に至ります。 馬尾の障害が高度になると.患部下肢または両下肢に足底突出症が生じ.階段の昇降や段差のある場所では足がしびれるようになります。 また.会陰部や肛門周囲の感覚が鈍くなったり.失われたりする。
7.脊柱管内の極端な痛み
腰痛や腰痛が進行して悪化し続け.手術以外の治療でも効果がなく.下肢の脱力.重さ.萎縮がある場合は.脊柱管内の腫瘍の存在を強く疑う必要があり.緩和は許されない。 経過中に突然.全身や下肢のけいれん.さらには意識障害.頸部の筋力低下.腰部の激痛などがあれば.腰痛症でリスクのある腰部脊柱管内のくも膜下出血を考え.さらに硬膜外血管腫瘍や変種を除外する必要があります。
8.関与性腰痛
原発性の腹部または骨盤臓器病変で.腰部または腰仙部に1つまたはいくつかの表在性の痛みを伴い.分節性腰椎反射筋攣縮も伴うため.患者は深い痛みを感じることができます。 いわゆる関与性腰痛の患者さんは.一次性腰痛と誤診され.誤った治療を受けていることが多いので.注意が必要です。 このような患者さんでは.痛みのある部位の組織や.その組織を支配する求心性線維ではなく.腰仙組織に分節的に支配されている他の臓器組織に損傷があるのです。 この内臓組織の傷害受容体の求心線維は.
分節的に関連する皮質領域の求心線維が脊髄の接合細胞に投射するのと同じように.脊髄の後角の灰白質の第V層の中の接合細胞に投射する。 このようにして.内臓損傷と皮質損傷の感覚伝達系は.脊髄後角の第V層にある接合細胞に収束することができ.すなわち.内臓損傷の感覚痛は皮質領域で知覚することができる。
②身体検査
Hsuan, Hsienが提唱・推奨する「腰椎の3つの臨床検査」は.腰部脊柱管内の病変に対して特異性が高く.腰部脊柱管外の軟組織損傷と正確に区別して腰痛の診断に用いることができる。 この3つの検査は.腰椎椎間板ヘルニア.腰部脊柱管狭窄症.神経根・硬膜外嚢炎性組織反応.神経腫瘍の陽性反応と合わせて実施することが可能です。 この検査は臨床的に特異的かつ高感度であり.高い検出率を誇っています。
1.胸腹部枕検査
(1) 検査方法：患者をうつ伏せにし.両上肢を横に伸ばし.全身をリラックスさせる。 検査者は病側の腰椎3番から仙椎1番の各椎間板の椎間部にある腰部深層筋を指で探り.深部圧痛点を見つける。
①腰部伸展位（横臥位）で圧痛測定を行う。 下肢の痛み.放散痛.しびれ感があるかどうかを問診する。
②腰部過伸展位での圧迫痛測定。 直径20～30cmの枕を患者の前胸部に置き.腰椎を過伸展させた状態にします。 その後.親指で元のツボを同じ圧力で探り.痛みの増減.臀部や下肢の放散痛やしびれ感の有無を患者に問診する。 丸い枕を腹部の臍のあたりで下向きに置き.腰椎を超前屈位にする。 その後.痛みの増減.臀部や下肢の放散痛やしびれ感の有無について問診する。
②臨床的意義：
①過伸展位で誘発される下肢の深圧痛.伝導痛.しびれが腰椎の過伸展位で測定すると完全に消失するか著しく減少する場合は.腰部脊柱管病変の陽性反応.または腰部脊柱管病変が主因の下肢痛として判断することが可能である。
もともとの痛みなどの症状が軽くなっただけなら.腰部脊柱管と内・外腰部下肢痛の混合病態と判断してよいでしょう。
元々の痛みなどの症状に変化や増悪がない場合。
2.腰部脊柱管狭窄症検査
(1) 検査方法：患者は立位で両腕を自然に垂らすように立ちます。
下肢は直立し.踵を密着させ.体幹は適度にリクライニングさせた状態を保つ。
検査者は患者の後ろに立ち.片方の手を健常側の肩の外側上部に.もう片方の手を患側の骨盤の外側股関節に押し当てます。
片方の手で骨盤のブレーキを持ち.もう片方の手で健側の肩を患側に押しながら.患者の体幹と頭部を患側にゆっくりと曲げます。 曲げ方が極端になると.患者に患側の腰仙痛の有無.下肢の伝導痛やしびれを合併しているかどうかを尋ね.痛みのある部位を指示させる。 次に検者は手を替え.同じように腰椎を健側へ徐々に曲げていき.極限に達したときに患側の腰の痛みがあるかどうかを問う。
（2）臨床的意義：
①脊椎を病側へ曲げ.腰仙部の深部痛や臀部・下肢の放散痛・しびれを伴う場合は陽性となり.脊椎内病因の有無を判断することができる。
また.脊椎の湾曲が健側に極端になると陽性となり.本来の側湾検査で誘発された深部腰仙痛や下肢症状が完全に消失するようになります。 背骨が健側に曲がっていて.患側の背中に痛みがある場合は.腰部脊柱管外の軟部組織の損傷と判断される。
③背骨が患側または健側に曲がり.腰部または腰仙部に痛みがある場合は.腰痛を引き起こす内・外腰部脊柱管混合病変と判断される。
（3）画像的特徴
1.X線プレーンフィルム 以下の変化を参考とする。
(1)椎間板の変化。 椎間板の高さが狭くなる。 椎体後縁の摩耗（鈍化）や過形成.椎間板の関節面の硬化.後縦靭帯の石灰化・骨化.椎間板の仮滑り・欠損など形態的な変化が見られる。
(2)正面・側面位での椎骨間配列・曲線の変化。 腰椎椎間板内病変（腰椎椎間板ヘルニア）は.腰部脊柱管狭窄症や腰部後弯症.腰部や股関節の重度の軟部組織損傷に伴って発生し.臨床的には腰椎管内外の重度の混合病変として現れることが多いです。
主に仙骨筋の片側損傷.腰部4～仙骨1領域の多裂筋や脊柱回旋筋の損傷.大殿筋の片側損傷などで.病巣側に腰椎後彎が生じることがある。
過剰な腰椎前弯を引き起こすのは.腰椎後背部筋膜や仙骨筋を中心とした腰部深層筋の損傷が激しい場合です。
生理的腰部前弯の減少.伸展.後弯は.多裂筋.脊柱回旋筋.腰部前面筋膜葉の重篤な損傷によって引き起こされます。 前方凸が過剰な場合は.前屈で制限され痛みが増し.後方伸展で減少しやすく.後弯が過剰な場合は.前屈で減少し.後方伸展で制限され痛みが増しやすいと言われています。
2.CTスキャンやMRI検査
脊柱管の大きさ.つまり狭窄の有無（中心脊柱管.外側脊柱管.椎間孔）を測定し.内容物の構造形態変化をヒントにすることができる。 椎間板ヘルニアの診断は.その形状.大きさ.位置.分節の範囲.硬膜嚢や神経根との関係などから.より明確に行うことができる。 また.脊柱管内の腫瘍の検出率も高く.重要な参考値となっています。
(iv) 筋電図
神経原性障害と筋原性障害を区別することができ.これらはいずれも脊柱管内の病変を示すものである。
1.神経根の関与 前脛骨筋（L4-5）と長腓骨筋（L5-S1）に多数の細動電位と正相電位を認め.活動電位の低下とともに.波の振幅と波幅に大きな変化がない場合.L5脊髄神経の関与の可能性を示す。 L5が支配する仙骨筋にも神経支配電位の低下が検出されれば.L5神経根セグメントの関与を確認することができる。 L5が支配する仙骨筋に異常電位が検出されない場合は.末梢病変を考慮する必要がある。 ほとんどの四肢の橈骨神経痛の局在は.これに基づいて判断することができる。 萎縮筋群に多数の失われた神経自発電位が認められ.運動単位の減少とともに.伝導速度が正常で活動電位の振幅と幅が大きい場合は.脊髄病変の可能性を示す。
2.筋電図で測定した仙骨筋の運動電位の平均持続時間が正常より著しく短く.正相電位や細動電位などの脱神経の異常波形がないか.ほとんど（たまに）見られない場合です。 活動電位の低下もなく.波形の振幅が小さく.幅が狭く.神経伝導速度が正常であれば.ミオパシーの可能性が高くなります。 単純に活動電位の平均時間が短くなる場合は.神経根の無菌的な炎症刺激反応の影響による筋組織の機能不全を示します。
（a）腰部脊柱管病変
1.腰椎の前屈・伸展機能活動 腰部の前屈活動は.まず股関節の屈曲によって50％が行われ.次に腰椎自体によって本当に50％が行われるに過ぎない。 腰部前屈活性の約75%は主にL5-S1椎間節の機能に依存しています（残りの25%の機能はL2-5で完結します）。 L5-S1椎間板ヘルニアや腰仙筋.仙骨筋が損傷すると.前屈動作が著しく制限されます。
一方では.腰部脊柱管の容積が小さくなり.椎間板の後方の線維輪が後方に押し出され.ligamentum flavumが前方に折れ.小関節突起が強く圧迫されて.硬膜嚢や神経根の圧迫や刺激が増加し.臨床症状を誘発する。
他方.後方拡張は主に腰椎2-5節で行われる。 上記の条件からL5-S1セグメントの影響は少ないが.腰部の後方伸展が制限され神経症状が生じる場合は.L3-4/L4-5セグメントを検討する必要がある。 同様に.座位作業に影響を与える運動器セグメントもL5-S1領域であることが望ましい。
2.腰椎の傍脊椎や正中圧迫痛は.脊柱管のセグメント損傷を示すことがあります。 棘間圧痛に傍脊柱間圧痛と下肢の放散痛が伴う場合は.中心部の外側椎間板ヘルニアを.棘間圧痛のみ.傍脊柱間圧痛と下肢の放散痛がある場合は.中心部か外側椎間板ヘルニアを考えるべきでしょう。 もちろん.圧迫痛の部位は脊椎の異なるセグメントの損傷を鑑別する上で大きな価値があり.特に棘突起の打診痛は椎間孔内占拠性病変の検出に大きな意味を持ち.画像診断前のスクリーニング法として利用できる。
3.診断価値の高い神経局在徴候
(1) 感覚脱失：腰部の感覚神経の分布は主に脊髄神経後枝が支配し.脊柱管の感覚神経の分布はその後枝から発した副神経が支配し.四肢は脊髄神経前枝が形成する叢から出た感覚枝が支配している。 したがって.患部の神経根が支配する皮質の感覚障害は.腰部脊柱管内の病変（腰椎椎間板ヘルニア.腰部脊柱管狭窄症など）の診断や局在診断の参考とすることが可能である。
しかし.これはまず脊柱管内・外の2種類の病変を区別して初めて可能になります。
しかし.このことは.脊柱管内と脊柱管外の2種類の病態をまず区別しなければならない。なぜなら.腰部骨盤領域の病的軟組織の痙攣または変性収縮による坐骨神経幹およびその枝の圧迫は.その下の腰部神経の圧迫と同様に.神経支配された皮質部において感覚低下または感覚の喪失を生じるからである。
臨床的に見られる坐骨神経痛やふくらはぎ外側の知覚過敏や痛覚過敏は.硬膜内損傷と硬膜外損傷の両方に共通する徴候です。
①大腿外側の皮膚分節。 腰神経叢から分岐する神経（L2,3）。
②ふくらはぎ前内側皮質。 腰神経叢（L.4）神経枝から。
③大腿後外側.ふくらはぎ外側皮質.足首外側.足背.足指内側3皮質。 仙骨神経叢（L5～S1）からの神経枝。
¾ 大腿後面.ふくらはぎ後部.足底部または外側縁.足指2本外側の皮膚部。 仙骨神経叢（L5～S1,2）から神経が分岐している。
(2)筋力低下：異なる部位の筋力低下は.影響を受けた神経セグメントを反映します。 例えば.大腿四頭筋の筋力低下はL2.3.4の分節病変（膝伸展↓）を.前脛骨筋の筋力低下はL4の分節病変（背屈↓）を.長趾伸筋の筋力低下はL5の分節病変（外反↓）.足底屈筋と長趾屈筋の筋力低下はS1（足底屈↓）を反映しているが.筋力低下や萎縮も脊柱管内外病変によく見られる兆候であり注意すべき点である。 S1分節病変の臨床的適応は.片足支持の体幹運動で示される（ゴールデンチキン自立）。
(3)反射障害：下肢の腱反射はより正確に局在を把握することができる。 椎体内病変では.病変した神経節を特定することが可能である。 膝の腱反射の低下や消失は.L3および4節の病変を反映している。 アキレス腱反射の低下や消失は.S1 セグメントの病変を反映している。 バビンスキー徴候のような病的な反射が見られる場合.硬膜内病変は頸胸部の椎骨筋膜徴候と考えるべきで.多くの場合.脊髄の損傷病変が原因である。
4.仰向け膝・股関節屈曲テスト：本来は大腿神経緊張のサインですが.脊髄神経の解剖学的変異により.腰痛や坐骨神経痛が起こることがあります。 下部腰痛の起源は.第2腰神経の求心枝が下降して後縦靭帯に埋まり.椎体の後縁を下って第5腰椎の面に至るため.股関節の屈伸は第2腰神経の後根とその下枝に関与し.それらが刺激を受けて損傷すると痛みを誘発する可能性があるのです。
坐骨神経痛の原因は.かなりのケースで第4腰神経と第5腰神経の間に連絡枝があり.膝を曲げて股関節を伸ばすとL4神経の後根とその連絡枝が伸ばされ.L5神経根に刺激を与えるからです。 L4-5間の椎間板ヘルニアによってL5神経根が圧迫されている場合.この検査は陽性となることがあります。 しかし.L5-S1椎間板ヘルニアがS1神経根を刺激し圧迫している場合は.下肢の放散痛が出ないので.L4-5節の神経障害とL5-S1節の神経障害を鑑別することができます。
(2) 腰部脊柱管外の軟部組織の損傷
1.圧痛と関与痛
(1) 腰部股関節と下肢の圧痛点：下部胸郭セグメントまたは腰部の棘間.傍脊椎.中仙骨の圧痛点（棘上.棘間じん帯）.後上腸骨棘内縁.腸骨稜後1/3部の圧痛点（棘筋）.恥骨結合の上端（腹直筋.伏在筋）.腸骨稜（腰椎角筋.外.内斜筋） の圧痛点。 (外腹斜筋.内腹斜筋）.胸腰椎板と小関節突起のツボ（棘突起深腰筋.多裂筋.小関節包）.
腰椎横突起と第12肋骨下縁のツボ（腰椎角筋.腰椎背筋膜）.後上腸骨棘と仙腸骨筋の下外縁のツボ（大臀筋）.仙腸関節のツボ（長・短靭帯.関節包）.腸骨翼と大坐骨孔内上縁のツボ.大腿骨 結節間窩のツボ（中殿筋.小殿筋）.前上腸骨棘後方と大腿骨外側のツボ（広筋膜張筋.腸脛骨束）.
坐骨結節外側のツボ（大腿角）.上内坐骨結節のツボ（仙結節靭帯）.大腿骨先端大転子ツボ（洋なし筋）.小転子筋肉付着部ツボ（腸腰筋）.上・下恥丘筋肉付根ツボ（内転筋群 ).上臀部皮神経のツボ.坐骨神経の梨状筋の下出口のツボ.上臀部神経の梨状筋の上出口のツボ.
下臀部神経の梨状筋の下出口のツボ.脛骨神経の叩き窩のツボ.下腿脂肪点のツボ.内側足首下のツボ（後脛骨腱および腱鞘）.外側足首下のツボ（長・短腓骨腱および腱鞘）です。 足根洞（母指伸筋.足関節パッド）.踵棘（中足骨腱膜.中足骨長靭帯）
（2）浸潤痛：洞神経や脊髄神経後枝の分布によって支配される領域の軟組織損傷では.脊髄神経根病変と同様の下肢の排出痛を生じることがあります。 播種経路は通常漠然としており.必ずしも遠方とは言えませんが.稀に四肢末端まで到達することがあります。
①腰部または腰仙部の軟部組織の炎症性癒着・過形成・拘縮→臀部.大腿後面.ふくらはぎ外側.外くるぶし下.かかと外側.足背前面が痛む。
②股関節の軟部組織と筋肉間の炎症性癒着.過形成変性.拘縮→大腿後面または外側.ふくらはぎ外側.膝上.踵.足背。
③ 前上腸骨棘筋付着部の広筋膜張筋の炎症性癒着・過形成・拘縮→膝外側の痛み.膝前面の痛み.脛骨前面の痛み.足背または踵の痛み.外くるぶし下の痛み.踵外側の痛み.前足外側の痛みなどです。
④内転筋群の恥骨付着部の慢性炎症性損傷→股関節.ふくらはぎ外側.足裏；大腿内側.膝内側.ふくらはぎ内側.かかと内側.足裏内側部の痛み。
⑤外腹斜筋.内腹斜筋.腹横筋などの腸骨稜付着部の慢性炎症性損傷→胸郭外側.腹壁の痛み.患部下肢の突発的な痙攣。
(6) 腹直筋や前胸筋の恥骨結合上縁の慢性炎症性損傷→下腹部痛.尿道痛。
⑦腸腰筋靭帯の炎症性損傷→腰部鼠径部.腸骨稜.大腿内側付け根の痛み。
⑧仙腸靭帯の炎症性損傷→大腿外側（短仙腸靭帯）.大腿後面・脚.足の外側縁（長仙腸靭帯）に痛みが出る。
⑨仙結節靭帯の炎症性損傷→大腿後内縁の痛み.ふくらはぎ後内側面の痛み.踵の痛み。
2.ツボの局在を確認できる機能的な検査。
(1) Straight leg raise test;
(2) Flexion knee and hip split test;
(3) hip abduction test: gluteus medius;
(4) Iliotibial bundle tension test;
(5) hip internal rotation test: pear-shaped muscle;
(6) Sacroiliac joint test: “4” test;
(7)仙腸関節テスト：”4 “テスト
(7)顎下腺圧痛サイン;
(8)引き出しテスト;
(9)大腿神経緊張テスト.
C. 病変の性質の識別
病変の性質は.臨床的特徴.画像診断.検査診断に基づいて明らかにすることができる。
(1) 脊髄内障害
1.極端またはアトピー性病変
(1) 腫瘍：神経線維腫.神経鞘腫.神経根嚢胞.皮膚嚢胞.脳室髄膜腫.転移癌（肝.腎.前立腺.卵巣）.脊髄膠芽腫.神経芽腫.など。
(2)血管腫とその変種：動静脈腫瘍.脊髄膜膨隆症。
(3) 脊髄海綿状疾患.多発性硬化症。
2.一般的な疾患
(1)腰椎椎間板ヘルニア（中心.外側傍中心.外側.極外側.前側）。
(2) 胸腰部脊柱管狭窄症（先天性.発達性.退行性.外傷性.医学的.混合性）。
(3)腰椎すべり症（二次性脊柱管狭窄症につながる）。
（4）軟部組織の損傷（ligamentum flavumの肥大.後縦靭帯の石灰化.脂肪結合組織の変性拘縮.など）。
②椎体外病変
1.極端またはアトピー性病変
(1) 脊髄腫瘍.結核.好酸球性肉芽腫。
(2)脊椎損傷の後遺症：粉砕骨折.破片骨折.骨折脱臼。
2.リウマチ性関節症。
関節リウマチ.強直性脊椎炎.変形性関節症.リート症候群.全身性エリテマトーデス.痛風性関節炎.皮膚筋炎・反応性関節炎.仙腸関節障害.大腿骨頭虚血性壊死症などです。
3.臓器障害・全身性障害。
肝胆膵および消化器系障害.泌尿器系障害.婦人科系障害.内分泌系障害（甲状腺機能低下症.糖尿病.アルドステロン症）。
4.血管障害。
血栓閉塞性血管炎.血栓性静脈炎.総腸骨動脈血栓症.外腸骨動脈血栓症など。
5.軟部組織障害（線維筋痛症候群を含む）。
大別すると.腰筋群.臀筋群.大腿骨内転筋群.腹筋群.叩帯筋群.腓腹筋の内側・外側頭.膝下の脂肪パッド.長・短腓骨筋.後脛骨筋群.足根洞の軟組織.中足骨腱膜.下肢の各種関節靭帯などがあります。
6.感染性。 帯状疱疹.リンパ管炎。
以上のような診断方法の考え方は.臨床例によって検証されており.精度が高く.見逃されにくいものである。 筆者らは.慎重な病歴聴取.徹底した身体診察.日常的なX線検査や必要な臨床検査で十分な診断が可能であり.MRIや筋電図は.脊柱管内外の極度の病変や特定の病変が疑われる場合にのみ行うべきであると考えている。 この記事で提供された診断の考え方は.正しい臨床治療の選択を促進するものである。