正しい臨床診断の後.腰痛の診断は明確であり.胸腰部脊柱管の極端な状態や特発性病変（腫瘍.血管奇形.脊髄病変など）による痛みは除外される。 その上で.様々な病態に対して適切かつ合理的な治療を行う必要がある。 まず.手術の適応があるかどうかを判断すること.これは極めて重要なことで.そうでなければ病態の進行が遅れることになる。手術以外のさまざまな治療法の選択と協力は.病態の変化.すなわち.発症の段階が異なれば.治療手段や治療方法が異なる疾患も異なる。 強い目標.短い治療期間.治療効果.安全性と信頼性を達成するために;原因と対症療法と目的を回復するために損傷した組織と手足の機能の修復を達成するために。 河南省人民病院疼痛科 馬松和 Ⅰ.臨床治療の理論的基礎 (a)腰部脊柱管組織損傷の病態生理腰部脊柱管における一次的な病因の要因は主に次の2つに分けられる：(1)機械的要因。 椎間板のヘルニア.靭帯の肥大と変性.後縦靭帯の肥厚.小関節の肥大.脊柱管の狭窄による機械的な圧迫や刺激は.神経根.硬膜嚢.馬尾への圧迫損傷を構成しうる。 (2) 生物学的要因。 髄質の突出によって産生される神経原性伝達物質（サブスタンスP.血管作動性腸管ペプチド.カルシトニン遺伝子関連ペプチドなど）や免疫反応によって産生される炎症性メディエーター（ブラジキニン.プロスタグランジンE1.ロイコトリエンB4.アセチルコリンなど）は.神経根や硬膜嚢への機械的圧迫損傷が起こる前に.椎管内の脂肪性結合組織により強い無菌性の炎症反応を生じさせる。 その結果.硬膜外組織の炎症性腫脹.虚血性うっ滞.線維化.脱髄などの病理学的変化が生じ.神経組織が刺激され動揺する。 臨床的には.以下の2つの症候として現れる。 神経が過敏になり.異所性インパルスが発生し.腰痛症.腰臀部痛.腰下肢痛として現れる。 (2) 下肢のしびれや麻痺。 筋力低下.筋萎縮.腱反射消失などの感覚障害や運動障害。 馬尾損傷（排尿・排便機能障害.下肢麻痺.会陰部感覚障害）に至ることもある。 機械的な病的要因に対しては.硬膜嚢と神経根を機械的に緩め.血液供給を改善し.機能を回復させるために.脊椎マニピュレーション（非外科的）または外科的除圧が主に用いられる。 生物学的病因に対しては.硬膜外神経ブロック療法や髄核化学溶解療法（コラゲナーゼ注射など）が主に用いられ.無菌性炎症反応の病的変化を除去し.病変の発生を阻止する。 対症療法としては.抗炎症薬や鎮痛薬の使用.末梢経皮電気刺激などの理学療法を適宜行い.痛みを和らげ.筋力や神経機能を回復させます。 (ii)腰椎管外軟部組織損傷の病態 急性外傷の後遺症や慢性歪み損傷による軟部組織の疼痛が主な要因であり.その好発部位は主に骨膜付着部の骨格筋と筋膜である。 損傷組織の炎症性腫脹.うっ血.壊死組織の分解により.付着部の神経終末は無菌性炎症により化学的刺激を受け.疼痛を引き起こす。 規則的な軟部組織のツボは.3次元的な痛みを引き起こす領域に局所的に形成され.遠位への浸潤も特徴的である。 疼痛は.これらの病変組織における感覚.感染.疲労.軽微な外傷.風.寒さ.湿気などの外的刺激によって誘発される。 痛みによって誘発される筋痙攣やミオクローヌスは.相互に関連することがある。 慢性的で長期にわたる筋変性拘縮は.末梢血管神経を機械的に圧迫したり.引っ張ったりすることがあり.臨床的には四肢の放射性しびれ.あるいは萎縮や脱力.血流障害.たとえば四肢遠位の冷感.血腫.暗色.脈の弱さなどの症状がみられる。 病変が長引くと.脊椎や骨盤の動的平衡障害が起こる。 人体は対応する代償調節（左右.前後）と一連の代償調節（上下）を同時に引き起こし.一度代償調節が失われると.片側の腰痛に反対側の腰痛や腹痛が続くだけでなく.上方には背中.首.肩甲骨.上肢の痛みや頭痛などが続き.下方には仙尾骨.仙腸関節.臀部や股関節.膝や足首.足底の痛みの現象が続きます。 初期の軟部組織損傷に対しては.マッサージ.薬物注射.各種理学療法を適用し.中期の症例に対しては.伝統的な漢方薬と各種理学療法を補充した脊椎リリース操作.銀針リリース療法を適用し.重度の変性拘縮を伴う進行した軟部組織損傷に対しては.軟部組織の各部位に軟部組織リリース手術を適用することができる。 臨床上.ほとんどの患者は脊柱管の内外の組織損傷があり.治療はまず椎体内の病因を除去し.次に椎体外の病因を解除する必要がある。 もし椎体外の病因を解決せずに.椎体内の病因を除去するだけなら.椎体外の軟部組織の痛みまで悪化させることになる。 脊髄前根を刺激すると.運動ニューロンを逆行するインパルスが発生し.運動ニューロンの興奮性を低下させることが実験によって示されている。 この現象は.脊髄灰白質腹角VII層にある抑制性介在ニューロン（レンショー細胞）に運動ニューロン軸索側枝の興奮が放電され.運動ニューロンを抑制することで起こる。 したがって.硬膜外神経ブロックによる無菌的炎症刺激の除去だけでは.逆に上記のような復帰抑制過程が弱まるか消失してしまい.椎体外軟部組織損傷による筋スパズムが増強され.疼痛が悪化した。 一方.最新の電気生理学によれば.筋Ia・Ib求心性線維のような低閾値の有髄一次求心性線維を刺激すると.脊髄後角の痛覚ニューロンの反応が減弱し.逆に有髄線維の伝導を遮断すると.脊髄後角の痛覚ニューロンの反応が増強することが示唆されている。 したがって.粗線維による後角傷害メッセージの抑制は.主に後角グリア領域(SG)で起こる。 硬膜外神経ブロックだけでは.腰部脊柱管内外の混合損傷病変には対応できない。 第二に.臨床的治療の考え方（a）胸腰部脊柱管内組織損傷。 各種腫瘍.血管奇形.脱髄疾患.脊髄空洞などの専門疾患のほか.椎間板ヘルニア.脊柱管狭窄症.馬尾損傷などが主な治療対象となる。 手術適応：(1)椎間板ヘルニア。 巨大病変.破裂病変.多発性病変；(2)重度の脊柱管狭窄症。 主脊柱管の矢状直径が10mm以下.または神経根管の前後直径が2mm以下；(3)馬尾損傷。 会陰または肛門周囲の感覚障害.膀胱直腸機能障害.下肢麻痺。 手術方法：(1)従来の椎弓切除術。 開口拡大術.ヘミラミネクトミー.全椎弓切除術 (2) 椎弓切除術。 プラス内固定術またはプラスインプラント固定術 (3)脊柱管内の多区間軟部組織リリース (4)椎間板鏡下椎間板摘出術 (4)経皮的椎間板摘出術および吸引術または高出力レーザー切除術。 腰部脊柱管病変に対する非外科的治療：硬膜外腔薬剤注入.脊髄リリース操作.コラゲナーゼ注入。 脱水や腫脹にはマンニトールやβ-ヘプタポドフィロシドナトリウムの点滴.抗炎症や鎮痛にはデキサメタゾンやロイペプチン.神経栄養にはシチジンやニューロトロピンを補助療法として用いる。 (ii）椎体外軟部組織損傷。 一般に.大多数の患者は治癒可能であるため.非外科的治療を行うべきである。 一般的に用いられる効果的な治療法としては.(1)神経ブロック療法 (2)軟部組織ツボマッサージ (3)銀針療法 (4)各種理学療法などがある。 手術療法の適応：(1)症状が持続する（重篤な状態.持続期間が長い）(2)発作を繰り返す（明らかな誘因がない）(3)治療が長期化する（手術以外のさまざまな治療法が無効）(4)仕事や生活に重大な影響を及ぼす（セルフケア能力の喪失）。 手術法：(1)腰部軟部組織リリース.(2)臀部軟部組織リリース.(3)恥骨結合上縁軟部組織リリース.(4)大腿骨筋内リリース.(5)下下脂肪パッドリリース.(6)足根洞軟部組織リリース.(7)内（外）足関節後方軟部組織リリース。 臨床的には.脊柱管内外の混合病変が多く.治療は一般的にまず脊柱管内病変に重点を置き.特に手術適応を把握することで.時間内に病因を除去でき.病態の遅延を招かないようにし.次に積極的に脊柱管外軟部組織損傷病変に対処し.この2つはどちらか一方を優先してはならない。 大多数の患者には.的を絞った.非常に効果的で安全な非外科的方法を用いて.首尾一貫した治療プログラムを形成することが適切である。 内的・外的治療と筋骨格系の両方を考慮して初めて.治癒が達成されるのである。 以下の臨床治療計画は.腰痛・下肢痛疾患の発症とさまざまな状態に基づいた非外科的治療の選択肢を提供するものである。 (I)胸腰部脊柱管の組織の損傷。 (1)患者の急性発症.脊柱管神経根鞘膜と硬膜嚢外脂肪結合組織の無菌性炎症反応が強いため.炎症性腫脹.虚血と組織のうっ滞は明らかであり.様々な鎮痛物質の役割は.痛みを主症状として.神経圧迫の力学は.主な要因ではないため.ベッドで.または硬膜外腔の使用によって支援される腰のコルセットを着用する必要があります薬を注入する.または操作の緩和のために脊柱の追加。 歩行困難な激痛患者には.脱水・腫脹.消炎鎮痛.神経栄養などの薬剤を点滴する。 (2)慢性患者では.神経圧迫の機械的要因が主なリンクとなり.椎間板ヘルニアによって神経根と硬膜嚢が圧迫されたり.脂肪結合組織の変性収縮.線維化.索の役割によって損傷したりする。 そのため.まず脊椎リリース操作を行い.その後に硬膜外腔薬剤注入を行い.神経栄養剤の点滴.牽引療法.コラゲナーゼ髄核＋硬膜外腔薬剤注入などの補助を行う。 (B）胸腰椎椎体外軟部組織損傷。 (1)急性に発症した患者には.神経ブロックやツボ注射を行う。より重篤で激痛の患者には.神経ブロックや脊髄リリース術を行い.痛みを速やかに緩和し.筋肉の痙攣を解除する。より軽症の患者には.様々な理学療法を選択する。例えば.中間周波電気療法.熱磁気療法.半導体レーザーや超短波など。 (2)慢性期の患者は.組織病変が重く.病変部位が多く.筋力学の代償機能が低く.椎体内病変を併発していることが多いため.筋痙攣やミオクローヌスの緩和に重点を置いた治療を行う。 臨床的には.軟部組織のリリースと修復の目的を達成するために.脊椎リリースマニピュレーションまたは銀針鍼療法を採用し.伝統的な漢方薬の外用と温熱磁気療法で補う。 また.病気の回復を促進するために.筋力や体力を高める運動療法を後期に行うこともある。 高齢者や思春期の患者.体格の弱い患者.より重篤な心血管疾患や脳血管疾患のある患者に対しては.慎重に治療を行う必要があり.操作の選択.薬剤の選択.銀針の配置などに違いがあり.個人差に応じた治療方針を決定する必要がある。 第四に.一般的な非外科的治療の導入（a）人間の脊椎.手足.骨と関節.体の特定部位の軟部組織の力学を通じてマニピュレーションを行い.体の解剖学的位置と機能状態を調整し.疼痛治療の目的を達成する。 人間の腰痛のほとんどは軟部組織の痛みに属し.マニピュレーションは独特な治療効果があり.椎間板ヘルニアや硬膜外脂肪結合組織の慢性炎症性癒着による硬膜嚢や神経根の刺激や圧迫もリラクゼーションに良い役割を持っています。 しかし.基礎的な研究が十分に深まっていないため.オステオパシー治療にはまだある程度の危険性があり.臨床応用は人間の脊椎バイオメカニクスの原則に沿って.標準化されたテクニックを使用しなければならない。 椎間板ヘルニア.脊柱管狭窄症（一部）。 (1)ドローイングプレート法。 生体力学的実験結果によると.腰椎の屈曲.伸展.捻転の複合応力により.椎間板突出部が神経根の変位から逸脱し.椎間板突出部と神経根の炎症性癒着を緩め.神経根と硬膜嚢に突出した髄核の刺激と圧力を緩和.除去する。 手術方法：患者は腹臥位で両腕を胴体の両側に置く。 折りたたみ式の長くて幅の広い布ベルトを患者の背中から腋窩まで引き出し.胸の前で交差させてベッドの頭部に固定する（または専用の胸部牽引ベルトで固定する）。 助手は両手で患側の下肢上部を持ち.反牽引を行う（または牽引ベッド上でふくらはぎ固定ハーネスにより牽引を開始する）。 医師は患側に立ち.小関節の横にある椎間棘突起の病変部を指で圧迫し.これは傍脊椎圧迫と痛点.側弯症の膨らみの両方であり.もう一方の手で健側の下肢の膝上部をもんで股関節を過伸展させる。 助手に下肢の患側を徐々にストレッチしてもらい.指の下に関節が引っ張られるような感覚を感じたら.健側下肢を患側に持ち上げて対角線上のレンチで腰椎の過伸展と捻転を行い.親指の下にある関節の骨がズキズキするような圧力の感覚と連続的な「カカカ」という音を伴いますが.これは音の分離の破裂と癒着の軟部組織の弛緩です。 術後しばらくはベッドで安静にさせ.寝返りを打ち.仰臥位を4時間保つ。 各病変部位の施術は1回のみで.施術後は3日間安静にし.3週間ウエストカフを着用する。 (2)腰椎圧迫法：中心性椎間板ヘルニアに適用。 患者は腹臥位で.肩は外転.肘は屈曲させ.両腕は自然に平らにし.胸椎ベルトと下肢固定ベルトで牽引する。 術者は患者の胴体の患側に立ち.助手が牽引機を始動して患者の腰椎を徐々に伸展させると.術者の親指は脊椎の棘突起の両側で上腰節から腰仙節まで約（2cm）親指の滑動で圧力を押す時.親指が病変部の間隙に圧力を押し.牽引力は患者の体重の1.5倍.通常90～120kgでなければならず.術者は素早く脊柱の前方に圧力をかけると この時.骨関節が明らかにズキズキし.クリック音を発しているのが感じられる。その後.牽引力をゆっくりと減少させて消失させ.骨関節のズキズキがなければ.再度この操作を繰り返す。 術後は4時間横になり.3日間は絶対寝たきりで.3週間はウエストカフを装着する。 (下図) 2.仙腸関節整復術①前方不正位。 患者は仰臥位になる。 術者は受傷側に立ち.片方の手で大魚骨の遠位側を腸骨の前で押し.虎口を下に向け.4指を軽く鼠径部に当て.親指を大腿骨の外側に当て.もう片方の手で膝の下部を支え.股関節が90°の角度で屈曲するように自然に膝を曲げる。 (1)両手を腸骨後方へのプッシュの衝撃に垂直に安定した力で操作する。(2)その後.膝の手を支えて股関節を完全に屈曲させ.同時に腸骨の手を後方への力でプッシュし.多くの場合.この瞬間に腸骨が動くか.または「カチッ」という音を伴うように感じる。 腸骨を断続的に数回押す。 (下図） ② 後方不正位。 患者は健側または腹臥位に横たわる。 オペレーターは.手のひらの付け根を前方に出して.後上腸骨棘の損傷側を保持し.もう一方の手のひらで足首を持ち.徐々に股関節を最大まで伸展させ.次に手のひらの腸骨を保持して.腸骨を前方および下方に素早く押して.股関節が後方に下がるようにし.腸骨が動くのを感じたら.操作の終わりである。 (下図) (B)神経ブロック療法 1.仙骨裂孔硬膜外前隙神経ブロック。 神経根と硬膜外炎症に適している。 患者は腹臥位になり.下腹部に薄い枕を当て.両下肢を少し外転させ.患者が臀部の筋肉を弛緩させ.術者が仙骨裂の上縁に触れるのに便利なようにし.消毒液が会陰に流れないように尾骨の先端にガーゼを詰める。 仙骨裂の上縁は背骨の正中線に沿って下方に触れるか.仙骨裂のくぼみは尾の先端から4～5cm上方に触れる。 日常的な消毒の後.2つの仙骨角を結ぶ線のやや上に局所麻酔の皮丘を作る。 液体を入れた4cm.7.5または8ゲージの注射器を皮膚に対して約20°（女性の場合は30°）の角度で使用し.仙骨裂を直接刺入する。 注射針が仙骨靭帯を貫通すると.操作者は空虚感を感じ.つまり穿刺が成功し.針本体の面取り面を仙骨管裂の前壁に3～4cmの針に密着させ.無血の脳脊髄液を吸引し.ゆっくりと治療液に注入し.薬の注入に抵抗がなく.約1～2分で注入が完了し.針を仰臥位に取り.患者の脈拍呼吸などの反応を観察する。 患者の脈拍.呼吸などの反応を観察する。 薬剤構成：2％リドカイン5ml.シチジン二リン酸コリン0.5g.ビタミンB121mg.デキサメタゾン5mg（またはレピリン0.9g）.投与量：高分節性（L1～3）病変のある人は25～30ml.低分節性（L4～S1）病変のある人で重度の糖尿病のある人は16～20ml。 コラゲナーゼ治療を行う場合は.必ず画像監視下（CTまたはCアームX線装置）で行い.長さ16cm.18ゲージの特殊椎間板穿刺針で穿刺成功後.鋼線芯入り硬膜外カテーテルの深さは.腰椎5-仙骨1腔で皮膚から12～14cm.腰椎4-5腔で皮膚から12～14cm.腰椎5-仙骨1腔で皮膚から12～14cmとする。 腰椎5-仙骨1腔の深さは皮膚から12-18cm.腰椎4-5腔の深さは皮膚から16-18cmである。カテーテル内のワイヤーを抜去し.カテーテルを通して血液や脳脊髄液を吸引せず.画像モニターの下で1-2mlの造影剤を注入し.陽性および側方造影剤の表示結果を観察する。特に硬膜嚢前腔の側方造影剤は直線的な分布を示し.これは挿管が成功したこと.または硬膜嚢前腔へのカテーテルの挿入が成功したことを示す。 このことは.挿管が成功したこと.あるいはカテーテルのワイヤーの先端が.CT画像モニターで確認されたように.遮断または溶解されるべき髄核の後方に位置していることを示している。 まず.1％リドカイン4～5mlを注入し.20分後に脊髄のしびれ徴候がなければ.コラゲナーゼ1200～2400u（1回の隙間に1200u.1回2400u以下）を注入することができ.8～10時間後に患側を側臥位（中心髄核が外れやすい状態）にした。 ベッドを降りる。 この治療は.画像モニターの監視下で腰椎椎間孔注射によっても行うことができる。 その他.腰椎傍椎骨神経ブロック.腰椎外側伏在窩神経ブロック.臀部骨端神経ブロック.臀部坐骨神経ブロックなどの神経ブロックとツボ部位への薬剤注入を病態や疼痛部位に応じて適宜併用する。 (C）銀針鍼療法 銀針は銀を主材料とし.鍼本体の長さは6～15cmで.仕様が異なり.鍼の太さは太く（直径1.1mm）.柔らかい質感.速い熱伝導.深い治療領域.広い治療範囲を特徴とし.あらゆる種類の軟部組織の痛みを治療する効果的な治療法である。 1.1 操作ステップ（1）。 鍼治療のニーズに応じて.仰臥位（腰.下肢後側）.側臥位（臀部）.仰臥位（下肢前側）をとる。 (2). 症状に応じて鍼を刺す部位と範囲を決める。 特定の病変組織の軟部組織の痛みでは.一般的に1.0～2.0cmの針距離のツボの間にあるツボを選択する。 ツボは主に筋肉や筋膜と骨膜のつなぎ目で.解剖学的に厳密な分布があり.外科的解放の部位や範囲と一致している。 (3). 無菌操作のもとで.0.5％リドカインを各エントリポイントに皮内注射し.直径約5mmの真皮丘を形成し.注射時のヨモギ玉の火傷が皮膚に刺痛や灼熱痛を生じないようにした。 このような腰.お尻や首の後ろのような圧痛領域の大きい部分については.針ポイントのナトリウム乳剤外用に使用されている.麻酔効果の2時間後に.皮膚の針領域は.皮下の筋肉は無痛を達成することができます。 (4). 適切な長さの高圧滅菌銀針を選択し.それぞれストレートまたは斜めのピアスのための深い病変部の方向に合わせ.皮膚の丘に刺す。 皮下筋や筋膜を通して直接骨膜付着部（圧痛点）に刺入し.より強い酸味と腫脹しびれを針感覚まで導く。 (5). 灸玉の直径が約1.5cmのボール状の針の先端に銀色の針を刺し.ゆっくりと燃焼させた後.点火する。 この瞬間.患者は意識的に深部の軟部組織の部位を治療すると.温かさの快適な感じが現れ.痛みはすべて追い払われる。 (6). 針体の余熱がまだ治療効果を持っている後に消火愛火は.針を開始する前に冷却する必要があります。 各針の目に2％のヨウ素を塗布する。 2.注意事項 (1)。 同じ病変部では通常1回の鍼治療のみ.複数の病変部治療では2-3週間の間隔が適切です。 銀の針の刺鍼術のために人間の柔らかいティッシュは刺鍼術の場所が筋肉弛緩の状態に頻繁にある間.明らかな筋肉緊張の性能の近隣の部品で.特に圧力の調節.である。 (2). 銀針治療では.強壮効果を得るために刺針技術を必要とせず.鎮痛効果を得るために強い刺激技術を必要としない。 なぜなら.集中的な刺鍼法は有意な鎮痛効果と筋弛緩効果をもたらすことができるからである。 (3). 針体の選択は.針の目の周りの皮膚は耐え難い焼けるような痛みを生成するのに十分な長さではないので.もぐさボールの燃焼の発熱量のピークは.この時点で.冷たい水20ミリリットルの注射器で満たされた利用可能な準備された場合は.適度な冷却に針のハンドルの高熱まで.針の頭から噴霧されます。