軟部組織外科の理論によると.人間の疼痛疾患のほとんどは.腰部脊柱管の内側と外側の軟部組織の損傷によって引き起こされる。 この2種類の損傷は別々に存在することもあれば.組み合わさって存在することもあり.病歴.身体診察.画像診断の特徴.筋電図検査の結果に基づいて臨床的に区別することができる。 このことは.臨床治療の選択に極めて重要である。 (I)病歴の特徴 1.安静時痛と運動時痛。 筋攣縮.筋緊張性変性癒着病変による腰椎椎体外軟部組織損傷は.身体が長時間ある姿勢.特に静止状態にあれば.虚血性損傷を悪化させ.最終的には病変部軟部組織の無菌性炎症を増悪させることになる。 この場合.適切な運動や歩行を行うことで.腰部軟部組織の血液供給が改善され.痛みが徐々に緩和される。 一方.腰部脊柱管内の硬膜嚢や神経根鞘の外側にある脂肪結合組織の炎症反応は.ブレーキをかけた仰臥位（脊柱を縦方向に圧迫しない）をとることでしか抑制・沈静化できない。 直立姿勢での活動は.突出した椎間板や肥厚した靭帯が硬膜嚢や神経根を刺激するため.神経鞘外の軟部組織の無菌性炎症を悪化させるだけである。 動けば動くほど痛みは増悪し.時には運動後の急激な痛みとして現れ.横になって初めてこの病的刺激が緩和される。 2.腹圧の上昇が痛みに及ぼす影響 脳脊髄液圧が神経根や硬膜に直接圧をかけるため.椎体内病変が生じ.神経が刺激された状態になると.当然.力強い排便.咳.くしゃみなどで痛みが増悪する。 この時.腰椎の軸圧を軽減するために腰カフを装着すれば.腹圧の上昇の一部を相殺することができ.これによる痛みが緩和されます。 脊柱管外の軟部組織の損傷による痛みは.腹圧の変化にはほとんど影響されない。 3.一日の痛みの変化。 朝の腰と脚の痛みは明らかで.早朝でも目が覚めて横になることができず.起き上がって動かないと痛みが取れないが.日中の一般的な仕事や活動には支障がない。 これは腰部脊柱管外軟部組織損傷の痛みの特徴である。 腰部脊柱管病変の患者は.午前中に腰と脚を感じるのが最も良い時間帯で.痛みはないか.またはわずかな痛みで.例えば午後や夕方にベッドで次のような活動をすると.痛みは最も明らかで.座った姿勢も痛みを早く悪化させる。 4.下肢痛の性質。 下肢の痛み（広義の坐骨神経痛）は.痛みや放散痛に関係なく.硬膜.後縦靭帯.フラバン靭帯に支配された脊髄洞神経の脊柱管で.痛みや放散痛を引き起こす神経根の関与によって引き起こされる刺激.または脊柱管の筋肉の外側.放散痛によって引き起こされる神経幹の枝の刺激によって引き起こされる靭帯の損傷.および痛みの関与によって引き起こされる領域への独自の損傷によって引き起こされることができます。 しかし.下肢への放散痛の場合.脊柱管筋の収縮により椎骨静脈叢の静脈圧が極端に上昇し.関与する硬膜や神経根への圧迫が強まり.腰痛や下肢痛を悪化させることがある。 かなりの症例で.背部体重負荷により痛みが再燃し.自力ではなかなか痛みが軽減しないという訴えがある。 脊柱管外部の軟部組織損傷も体重を支えることは困難ですが.衝撃の程度は小さく.一般に安静にしてブレーキをかければ痛みは自然に消失します。 6.病気の経過の特徴。 椎体外組織損傷の痛みは.突然発症することがありますが.一般的に短期間で緩和することができ.断続的な期間（救済症状）長い.自己限定的な明らかな.特別な治療を必要としません。 椎体内病変では.突然腰痛が頻発し.その間隔が回数を重ねるごとに短くなり.その期間も長く.通常.緩和までに2～6週間の専門的治療が必要である。 腰痛や下肢痛の症状は.軽度であれば再発を繰り返し.重度であれば再発を繰り返す。 明らかな原因もなく.発作の頻度はますます高くなり.間隔も短くなる。 自力救済の開始から緩和不能までのエピソードは.腰部脊柱管内外混合型病変によるものと考えるべきである。 これは.2つの異なるタイプの損傷が腰椎の安定性の破壊につながることを示唆しており.疾患の重症度の現れでもある。 7.馬尾の損傷は椎間孔内病変の特徴である。 腰部脊柱管狭窄症.巨大椎間板ヘルニア.椎間孔内腫瘍は.馬尾圧迫損傷を引き起こす可能性がある。 虚血性限局性くも膜炎の発症.機能障害.非典型的な下肢知覚障害や腫脹痛の臨床症状.間欠性跛行の患者はほとんど全員.長時間歩いたり.地面を歩くだけで下肢が痛み.しゃがんで休んだり横になると痛みが瞬時に和らぐ.といった症状のサイクルを繰り返す。 馬尾の損傷が強いと.階段の昇り降りでトリガーフットが起こる。 膀胱直腸障害では.排尿障害.便秘から尿失禁や便失禁に発展し.会陰部や肛門周囲の感覚が低下したり消失したりする。 8.脊椎管の極端な状態。 腰痛や腰下肢痛が継続し.徐々に悪化し.外科的治療以外では効果がなく.下肢の脱力感.重苦しさ.萎縮がある場合は.椎体内腫瘍の存在を強く疑うべきであり.緩和することは許されない。 病気の経過の中で.突然の全身や下肢の痙攣.あるいは意識障害.強い頚部痛.腰部の激痛などがあれば.腰下肢痛疾患の一種の危険性である腰椎管内のくも膜下出血を考慮し.硬膜外血管腫瘍や変種をさらに除外すべきである。 9.巻き込まれた腰痛。 一次性腹部または骨盤臓器病変があり.腰背部または腰仙部の一つまたはいくつかの表面的な痛みを伴い.同時に分節性腰椎反射性筋痙攣があるため.患者は痛みの深部も感じることができる。 いわゆる巻き込まれ型腰痛の患者は.しばしば一次性腰痛と誤診され.誤った治療を受けることがあるので.注意が必要である。 この患者の場合.痛む部位の組織や.これらの組織を支配する求心性線維に沿った損傷ではなく.腰仙部組織と分節的に関連する他の内臓組織に神経支配が及んでいる.つまり.内臓の損傷感覚が皮膚軟部領域で知覚できる痛みを生み出している。 臨床的には.婦人科疾患（月経困難症.卵巣病変.子宮脱.子宮頸がんなど）.上部尿路の病変（腎盂腎炎.腎結石など）.虫垂炎後遺症.前立腺の炎症性疾患などが.腰背部痛や仙骨痛を伴うことがある。 (ii)生理学的検査 光壽庵が提唱し.推奨している「腰椎の3つの臨床検査」は.腰部脊柱管内の病変に対する特異性が明確であり.腰痛に対する腰部脊柱管や椎体外軟部組織損傷との鑑別診断を正確に行うことができる。 腰椎椎間板ヘルニア.腰部脊柱管狭窄症.神経根や硬膜嚢外の炎症性組織反応.神経腫瘍は.3つの検査で共通の陽性徴候を示すことがある。 この検査は.臨床において特異度と感度の両方を持ち.検出率はかなり高い。 1.胸部・腹部クッションテストの臨床的意義 (1)胸部クッションテスト陽性は腰部脊柱管病変を示唆する。 (2)腹部ピローテスト陽性.椎体外軟部組織損傷腰痛症と考えられる。 2.腰部脊柱管狭窄症検査臨床的意義①患側への脊柱の湾曲により.腰仙部の深部痛や臀部・下肢の放散痛やしびれが誘発される場合は陽性徴候であり.硬膜内発症因子と判断できる。 (2)脊柱が健側に極端に湾曲した場合.本来の側弯症検査で誘発される患側の腰仙部深部痛や下肢徴候が完全に消失し.これも本検査の陽性徴候として示される。 (2)脊柱が健側に湾曲し.患側に腰部痛がある場合は.腰部脊柱管外の軟部組織の損傷と判断できる。 (3)背骨を患側または健側に曲げたときに腰部または腰仙部に疼痛が誘発される場合は.腰部脊柱管内外の混合病変による腰痛と判断できる。 脛骨神経フリックテストの臨床的意義 検査中に脛骨神経幹をフリックし.ふくらはぎに局所痛や伝導性の痛みやしびれを感じる人は.このテストが陽性である。 指で神経幹や膝裏の関節包を押すと偽陽性を誘発することがある。 (C)画像所見 1.X線単純撮影。 以下の変化を参考にする。 (1)椎間関節の変化。 (2)前方および側方の椎間配列/曲線の変化。 腰部脊柱管病変（腰椎椎間板ヘルニア）は.腰部脊柱管狭窄症や腰部脊柱後弯症が起こることがあり.腰部や臀部の軟部組織の損傷が強い場合も同様に起こることがあり.臨床的には重度の腰部椎体内・椎体外混合管病変として現れることが多い。 2.CTスキャンまたはMRI検査。 脊柱管の大きさ.すなわち狭窄の有無(中心脊柱管.外側脊柱管.椎間孔).内容物の構造的・形態的変化を測定することがヒントになる。 椎間板ヘルニアの形状.大きさ.位置.分節の広がり.硬膜嚢や神経根との関係をより明確に診断することができる。 脊柱管腫瘍の検出率も高く.重要な参考となる。 部位を決定する（a）腰部脊柱管病変1.腰部前屈と後伸展機能活動。 腰椎前屈動作は.まず股関節の屈曲で50％.次に腰椎自体で50％が完結する。 腰椎前屈活動の約75%は主にL.5-S.1間の機能に依存している（残りの25%はL2-5で行われている）。 L.5-S.1に椎間板ヘルニアがあったり.腰仙筋や仙骨筋に損傷があったりすると.前屈活動が著しく制限される。 一方.腰椎の後方伸展活動は.主に腰椎2-5節が後方伸展活動を行う。 以上の条件から.L.5-S.1節の影響は少ないため.神経症状を伴う腰椎後方伸展活動の制限は.L.3-4/L.4-5節の病変と考えるべきである。 同様に.座位作業に影響を及ぼす運動セグメントはL.5-S.1セグメントであるべきである。 2.腰椎傍脊柱または中央部の圧迫痛は.脊柱管分節の損傷を示すことがある。 棘突起横の棘突起間圧迫痛と下肢の放散痛は.椎間板の中心性傍中心型ヘルニアを示し.棘突起間圧迫痛のみ.または傍中心性の棘突起間圧迫痛と下肢の放散痛がある場合は.椎間板の中心性または傍中心型ヘルニアと考えるべきである。 特に棘突起打診痛は.椎骨内腔占拠性病変の発見において非常に有意義であり.CTスキャン/MRI検査前のスクリーニング法として用いることができる。 3.神経学的局在徴候。 診断価値は高いが.臨床症状は遅い。 (1)感覚消失。 腰背部の感覚神経の分布は主に脊髄神経後枝によって支配され.椎管の感覚線維の分布はその後枝から発せられる椎骨洞神経によって支配され.四肢は脊髄神経前枝からなる神経叢から発せられる感覚枝によって支配される。 したがって.罹患した神経根の神経支配に対応する皮膚領域の感覚障害は.腰部脊柱管病変の診断と局在診断の参考とすることができる。 ただし.その前提として.まず脊柱管内外の2つの病変を区別する必要がある。 腰部や臀部の軟部組織の痙縮や変性拘縮によって坐骨神経幹やその分枝が圧迫されると.腰部神経根自体の場合と同様に.神経支配された皮膚軟部領域の感覚消失や感覚低下が生じる。 坐骨神経痛やふくらはぎ外側の痛覚過敏または知覚過敏は.脊柱管の内外両方の損傷に共通する徴候である。 (1)大腿外側の皮膚軟部。 腰神経叢(L.2, 3)から神経枝。 ふくらはぎ前内側皮質部。 腰神経叢（L.4）からの神経枝。 (iii) 大腿後外側.ふくらはぎ外側皮質部.足首外側.足背.足指内側3皮質部。 仙骨神経叢（L.5-S.1）から神経が分岐する。 (iv) 大腿後面.ふくらはぎ後面.足底または足部外側縁.外側2指節皮膚。 仙骨神経叢（L.5-S.1.2）神経枝から。 (2) 筋力低下。 体のさまざまな部位の筋力低下は.罹患した神経節を反映している。 例えば.大腿四頭筋の筋力低下はL.2,3,4分節の病変（膝関節伸展↓）を反映し.前脛骨筋の筋力低下はL.4分節の病変（背屈↓）を反映し.長母趾伸筋の筋力低下はL.5分節の病変（外反母趾伸展↓）を反映し.足底屈筋と深指屈筋の筋力低下はS.1分節の病変（足趾の底屈↓）を反映するが.筋力低下や筋萎縮は椎間孔内外の病変の共通徴候でもあることに注意しなければならない。 臨床的には.片足で体を支える動作（仁王立ち）でS.1神経節病変の有無がわかる。 (3) 反射障害。 下肢の腱反射はより正確な局在を示す。 椎体内病変では罹患神経節を特定できる。 膝腱反射の低下または消失は.L.3および4節の病変を反映する。 アキレス腱反射の低下や消失は.S.1節の病変を反映する。 バビンスキー徴候のような病的反射がある場合は.頸胸脊柱の椎体束徴候に対する椎間孔内病変を考える必要があり.これは脊髄損傷病変によるものがほとんどである。 4.腹臥位屈曲・股関節伸展テスト.L.4-5椎間板ヘルニア刺激によるL.5神経根の圧迫.このテストは陽性になることができる。 しかし.L.5-S.1椎間板ヘルニアがS.1神経根を刺激し圧迫する場合.このテストは下肢の放散痛を誘発しないので.L.4-5およびL.5-S1セグメントの神経損傷を特定することができる。 (B)腰部脊柱管1外の軟部組織損傷.圧痛点および関連痛 (1)腰部臀部の圧痛点。 上殿皮神経の圧痛点；坐骨神経梨状筋下出口の圧痛点；上殿皮神経梨状筋上出口の圧痛点；下殿皮神経梨状筋下出口の圧痛点；脛骨神経叩打窩の圧痛点；下殿皮クッションの圧痛点；下内くるぶしの圧痛点（後脛骨筋腱.腱鞘）；下外くるぶしの圧痛点（長腓骨筋腱.短腓骨筋腱.腱鞘）。 (2) 引き抜き痛。 脊髄洞神経または脊髄神経後枝が支配する部位の軟部 組織損傷は.脊髄神経根の病変と同様の放散痛を下肢 に生じることがある。 通常.放散痛の経路は漠然としており.必ずしも遠くない。 2.機能検査 ツボを確認し.痛みの部位を特定するのに役立つ。 (1)直立挙上テスト：坐骨神経緊張.(2)膝関節屈曲・股関節スプリットレッグテスト：内転筋群.(3)股関節外転テスト：中殿筋.(4)腸脛靭帯緊張テスト.(5)股関節内旋テスト：梨状筋.(6)仙腸関節テスト：4テスト.淋痛テスト.Avery’sテスト.(7)ビン (8)Mai’sテスト：半月板.(9)Drawerテスト：膝十字靭帯.(10)大腿神経緊張テスト。 第三に.性質の鑑別である。 病変の性質は.臨床的特徴.画像診断.検査診断に基づいて明らかにすることができる。 (1)腫瘍：神経線維腫.神経鞘腫瘍.神経根嚢胞.デルモイド嚢胞.脳室髄膜腫.転移性癌（肝臓.腎臓.前立腺.卵巣）.脊髄膠芽腫.神経芽腫.動静脈腫瘍。 (2) 奇形（仙骨化.腰椎化.二分脊椎）。 (3) 脊髄空洞症.多発性硬化症。 2.一般的な疾患 (1)腰椎椎間板ヘルニア（中心性.外側傍中心性.外側.極外側.前方）。 (2) 胸腰部脊柱管狭窄症（先天性.発達性.退行性.外傷性.内科的.混合性）。 (3) 腰椎すべり症（二次性脊柱管狭窄症につながる）。 (4) 軟部組織の損傷（ligamentum flavumの肥大.後縦靭帯の石灰化.脂肪結合組織の変性拘縮など）。 (ii)椎弓外管病変 (1) 腫瘍または特異的病変 (1) 脊椎腫瘍.結核.好酸球性肉芽腫。 (2)脊椎損傷の後遺症：圧迫骨折.裂開骨折.骨折脱臼。 (2) 関節リウマチ。 関節リウマチ.強直性脊椎炎.変形性関節症.リスター症候群.全身性エリテマトーデス.痛風関節炎.皮膚筋炎および反応性関節炎.仙腸関節障害.大腿骨頭虚血壊死。 3.臓器疾患と全身疾患。 肝胆膵および消化器系.泌尿生殖器系.婦人科系.内分泌系（甲状腺機能低下症.糖尿病.アルドステロン症）。 4.血管疾患。 血栓塞栓性血管炎.血栓性静脈炎.総腸骨動脈または外腸骨動脈血栓症。 5.軟部組織損傷（筋筋膜性疼痛症候群.線維筋痛症候群を含む）。 大まかに分けて.腰筋群.殿筋群.大腿内反筋群.外側腹筋群.平滑筋群.腓腹筋内側頭・外側頭.膝蓋下脂肪板.短腓骨筋群.後脛骨筋群.足根洞軟部組織.中足骨腱膜などの損傷性無菌性炎症反応。 6.感染性。 帯状疱疹.リンパ管炎。