甲状腺がんガイドライン
について
(2022年版)
I. 概要
甲状腺がんは.甲状腺の濾胞上皮または傍濾胞上皮から発生する悪性腫瘍であり.頭頸部の悪性腫瘍の中で最も多く見られるものです。 近年.世界的に甲状腺がんの発生率が急増しており.国家腫瘍登録によると.中国の都市部における女性の甲状腺がん発生率は.女性の悪性腫瘍の中で第4位となっています。 の発生率です。
中国における甲状腺がんは.今後も年率20
で増加すると予想されています。 中国の甲状腺がんは.今後も年間20 一方.PTCとFTCは総称して「甲状腺がん」と呼ばれています。 分化型甲状腺がん(DTC)。 甲状腺がんの病型は.病因.生物学的挙動.組織学的パターン.臨床症状.治療.予後の点で大きく異なっています。 DTCの予後は一般的に良好ですが.ATCの予後は生存期間中央値が7～10カ月と極めて悪く.MTCの予後はその中間に位置すると言われています。
(i) 高リスク集団のサーベイランスとスクリーニング。
甲状腺腫瘍のスクリーニング検査は.一般の人々には推奨されません。 しかし.甲状腺がん発症のリスクが高い人は.次のような既往歴がある場合.できるだけ早くスクリーニング検査を受けるべきです。1.小児頭頸部放射線被曝または放射性降下物への曝露.2.全身放射線療法の既往.3.DTC.MTCまたは多発性内分泌腫瘍（MEN）II型.家族性ポリポーシス.特定の甲状腺がん症候群（例：多重内分泌腫瘍）.4.甲状腺がんを患った人.。 甲状腺癌症候群（多発性悪性腫瘍症候群.カーニー症候群.ウェルナー症候群.ガードナー症候群など）の既往または家族歴がある方。
(ii) 臨床症状。
- 症状
- サイン
- 浸潤・転移
- 局所浸潤：甲状腺がんは局所的に反回喉頭神経.気管.食道.輪状軟骨.喉頭に浸潤し.さらに椎骨前組織.内頸静脈.迷走神経.総頸動脈の頸鞘に側方浸潤することがあります。
- 所属リンパ節転移：PTCは早期に所属リンパ節転移を起こしやすく.PTC患者の多くは診断時にすでに頸部リンパ節転移がある。リンパ節転移は通常原発巣の同側で.リンパ流出経路は局所から局所に向かい.通常は最初に傍気管リンパ節.次に内頸静脈リンパ節連（ゾーンII～IV）と後頸リンパ節へのリンパ流出となる
- 遠隔転移：甲状腺がんの遠隔転移臓器としては.肺が一般的です。 甲状腺がんでは.骨.肝臓.頭蓋内への転移も起こり得ます。 濾胞性甲状腺がん.低分化がん.未分化がんは遠隔転移のリスクが高いです。
- よくある合併症
- 甲状腺ホルモン.甲状腺自己抗体.腫瘍マーカー
- 甲状腺ホルモン.甲状腺自己抗体.腫瘍マーカー
- 甲状腺自己抗体.腫瘍マーカー
- 甲状腺ホルモン検査：サイロキシン（T4）.トリヨードサイロニン（T3）.遊離サイロキシン（FT4）.遊離トリヨードサイロニン（FT3）.TSHの血液測定などです。 TSH検査は.甲状腺機能を明らかにするための重要な初期スクリーニング検査である。 TSH抑制療法を行っている甲状腺がんの患者さんでは.血中甲状腺ホルモン濃度も定期的に検査し.検査結果に応じてレボ・サイロキシン（L-T4）を調整する必要があります。
- 甲状腺自己抗体検査：自己免疫性甲状腺疾患に関連する主な自己抗体は.抗サイログロブリン抗体（TgAb）.甲状腺ペルオキシダーゼ抗体です
- 超音波検査
- 良性結節と悪性結節の鑑別：超音波検査は簡便で非侵襲的であり.高い特異性と感度で甲状腺結節を検査し.結節の境界.形態.大きさや内部構造を明確に示すことが可能です。頸部の超音波検査 頸部の超音波検査では.甲状腺結節の大きさ.数.位置.嚢胞の固さ.形状.境界.石灰化.血液供給.周辺組織との関係.頸部の異常リンパ節の有無とその位置.大きさ.形態.血流.構造的特徴などを把握する必要があります。
その他.悪性腫瘍の兆候として.固形低エコー結節.ハロー欠損.甲状腺外浸潤.頸部リンパ節の超音波異常などがあります。 頸部リンパ節異常のその他の兆候としては.リンパ節内の微小石灰化.嚢胞性変化.高エコー性.末梢血流.および丸い.不規則な.またはぼやけた境界.不均一な内部エコー性.リンパ門の損失または皮質髄質の空間がうまく区分けされていないことが挙げられます。
甲状腺結節とリンパ節を識別する能力は.超音波検査士の臨床経験と関連しています。甲状腺画像報告データシステム（TI-RADS）は.甲状腺結節とリンパ節を識別するためのシステムです。
甲状腺結節の悪性度を評価するデータシステム（TI-RADS）は.甲状腺超音波検査の報告の標準化に役立ち.利用可能な場合は推奨されます。 ただし.TI- RADSの分類は現在標準化されておらず.表1の基準を参照することができる。 超音波検査と超音波エラストグラフィーは.補完的に使用することができますが.ルーチンに使用することは推奨されません。
Table 1 TI-RADS classification for ultrasound evaluation of thyroid nodule
分類 評価 超音波による提示 悪性腫瘍のリスク - 。
- 結節なし 拡散性病変 0
- 陰性 甲状腺正常（または術後） 0
- 良性 規則的な形態と明確な境界を持つ.嚢胞性または固形の主に良性の結節
。
。
- 。
- 良性である可能性が高い
。
- 。
- 悪性腫瘍の疑い
。
- 超音波ガイド下穿刺吸引生検（FNAB）：細い針で甲状腺結節を穿刺して細胞成分を採取し.細胞診で病変の性状を診断する方法です。 超音波ガイドは.生検の成功率と診断精度を向上させ.穿刺時の重要な組織構造の保護や穿刺後の血腫の有無も改善させることができます。
- 経過観察時の超音波検査：手術を受けていない患者さんでは.元の結節の大きさの増加や前述の悪性腫瘍の兆候を検出するために超音波検査を行う必要があります。 結節の大きさの増加
- CT
- MRI
- 陽電子放出型コンピュータ断層撮影
- 陽電子放出型コンピュータ断層撮影
- 術前評価
- 術後評価
- 甲状腺がんの細胞病理学的診断のためのガイドライン
- FNAの取得：甲状腺FNAの取得には.触診ガイド下FNAと超音波ガイド下FNAの2つの方法がある。 触診ガイド下FNAは触知可能な固形結節にのみ適応されます。触知不可能な結節.嚢胞性結節.または以前に満足のいくFNAが行われなかった結節には.超音波ガイド下FNAが行われるべきです
- FNAの調製：細胞検体の調製法には.従来の塗抹標本.液体調製法.細胞ブロック切片がある。 従来のスミアは.FNAから得られた細胞を直接スライドに塗布し.乾燥させ.アルコールで固定する調製方法が最も一般的であった。 嚢胞液の場合.液体による撮影は嚢胞液中の細胞を濃縮するため.従来のスミアよりも豊富な量のスミアとなる。 髄様癌.未分化癌.転移性癌など.臨床的に疑われるまれなタイプの甲状腺腫瘍については.免疫細胞化学を容易にするため.セルブロックを追加することが望まれます。 従来のスミアと液体ベースのフィルムを組み合わせることで.診断精度を向上させることができ.また.可能であれば.細胞検体のオンサイト評価を行うことで.満足のいくサンプリング率を向上させることができます。
- 診断的細胞病理報告：診断的細胞病理報告にはBethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology（TBSRTC）が用いられ.細胞診は6段階（レベルI：非診断/不満足.レベルII：良性）に分類される。 Unsatisfactory.Grade IIは良性.Grade IIIは意義不明の非定型細胞/意義不明の毛包性病変.Grade IVは毛包性新生物/疑わしい毛包性新生物.Grade Vは悪性疑い.Grade VIは悪性（表2）。 細胞診のグレードが異なる患者は.悪性腫瘍のリスクが異なり.臨床的な管理手段も異なる
⑦鑑別診断。
- 甲状腺腺腫：20～30歳の若年者に多く.境界が明瞭で表面が滑らかな単結節で.成長が遅く.突然大きくなってしばしば被殻内出血を起こし.頸部リンパ節転移や遠隔転移は認められません。
- 結節性甲状腺腫：主に中年以降の女性に見られ.数十年続くこともある病気です。腺の両葉に様々な大きさの多発性結節がよく見られ.その性質上.嚢胞性である可能性があります。 腫れが大きいと気管を圧迫して変位し.呼吸困難に陥ることもあります。 癌の確率は低いですが.高齢で腫瘤が大きく.経過が長い患者さんでは.腫瘤の大きさが著しく早く増加することによって現れます。
- 亜急性甲状腺炎：ウイルス感染によるもので.数週間から数ヶ月続くことがあります。 呼吸器感染の既往があることが多く.軽い発熱.飲み込むとわかる局所的な痛み.耳への放散.甲状腺のびまん性腫大.圧迫による非対称性の結節性腫脹を伴うことがあります。 本疾患は自己限定的であり.数週間程度で自然に治癒する。 甲状腺がんを除外するために手術が必要な患者さんも少なからずいらっしゃいます。
- 慢性リンパ性甲状腺炎（橋本甲状腺炎）：慢性進行性の甲状腺の両側腫大で.時に甲状腺癌と区別がつかないことがありますが.通常は自覚症状がなく.自己抗体価の上昇を認めます。 この病気は通常保存的に治療され.副腎皮質ホルモンの影響を受けやすく.時には手術や少量のX線放射線治療が必要になることもあります。
- 線維性甲状腺炎：一般に甲状腺は肥大し.木のように硬くなりますが.元の形を保っていることが多いです。 周囲の組織と固定され.圧迫感を伴う症状を出すことが多く.がんとの区別がつきにくいことが多い。 気管圧迫の症状がある場合は.外科的に峡部の探査と除去を行うことが可能です。
- PTCとその亜種
- びまん性硬化型：若い女性に多く.自己免疫性甲状腺炎の血清学的特徴を持つ甲状腺葉のびまん性の両側または片側の腫大を認めます。 形態学的特徴としては.一般に.顕著な硬化.多数の礫状体.慢性リンパ球性甲状腺炎の背景.およびしばしば甲状腺内リンパ節に容易に浸潤する広範な扁平上皮を有する腫瘍細胞の固い巣が含まれる
- ハイセルサブタイプ：≧30
がん細胞の高さは幅の2～3倍以上.豊富な好酸性細胞質.典型的なPTC核型を有し.しばしば単列または平行に配列しています。 古典的なタイプよりも侵襲性が高く.甲状腺外浸潤や遠隔転移を起こしやすいのが特徴です。 ほとんどの症例でBRAF遺伝子変異が認められます（60 
から95 
まで）。 - 柱状細胞亜型：このまれな亜型は.偽層状柱状細胞からなり.しばしば典型的なPTC核の特徴を欠き.時に核下空胞と透明細胞質を示し.内膜または腸腺癌に似ています。 また.免疫組織化学染色でCDX2が陽性.TTF1が程度の差こそあれ陽性となるケースもあります。 予後は.病型そのものよりも.腫瘍の大きさや腺外への広がりに関係することがあります。
- 篩い分け様亜型：この亜型は.ほぼ女性にのみ発生し.通常は家族性腺腫性ポリポーシスと関連し.APC遺伝子の生殖細胞系列変異を伴い.散発例にも発生しうる甲状腺がんの明確な亜型と考えられています。 散発的な症例は通常単発で.予後は良好であり.肺葉切除術のみでよい。 家族性の場合は多発性で.大腸ポリポーシスとして発見されることも多く.APC遺伝子検査が必要です。 腫瘍は通常.篩状.毛包状.乳頭状.梁状.固形.桑状などの構造が混在する被包性病変である。 エンベロープ/血管内への浸潤が多い。 篩状構造の内腔は大きく丸みを帯びておらず.内腔内のゼラチンを欠いている。 核は特に透明ではありません。 TTF1は斑点状の陽性.TGは局所的あるいは弱い陽性.β-リンク蛋白は特徴的な核内陽性を示すことが多い。 桑の葉のような構造で.幅広い種類のCKを発現する。
III.
（a）甲状腺癌の組織分類。
WHOの定義によると.甲状腺腫瘍の組織分類は.主に原発性上皮性腫瘍.原発性非上皮性腫瘍.二次性腫瘍に分けられる。 その分類を表4に示す。
表4 甲状腺腫瘍のWHO組織分類
<テーブルI.原発性上皮性腫瘍 A.濾胞性上皮性腫瘍 良性：濾胞性腺腫。
断面図：悪性度不明の濾胞性腫瘍.悪性度不明の高分化型腫瘍.乳頭状核を有する非浸潤性濾胞性腫瘍.ヒアルロン酸メタクロナス腫瘍。
悪性：甲状腺がん（①分化型甲状腺がん：PTC.FTC.好酸球性がんを含む）。
FTC.好酸球性癌.②PDTC.③ATCB.MTC C．濾胞性上皮細胞および傍濾胞性細胞の混合腫瘍 II. 原発性非上皮性腫瘍 A．パラガングリオーマと間葉系腫瘍 A．パラガングリオーマと間葉系腫瘍 B.リンパ系造血器腫瘍 C.生殖細胞の腫瘍 D.その他 III. 二次性腫瘍 。
。
甲状腺には.機能の異なる2つの内分泌細胞があります。 甲状腺腫瘍の約95%は
から発生します。 残りは.ほとんどが甲状腺の傍濾胞細胞に由来する。 濾胞上皮と傍濾胞細胞の混合腫瘍はまれで.濾胞上皮と傍濾胞細胞の両方の腫瘍細胞が組織学的に起源を持つものである。
これが別の甲状腺腫瘍であるかどうかは議論のあるところです。 甲状腺リンパ腫は.甲状腺の非上皮由来の最も一般的な腫瘍で.甲状腺から独立して発生することもあれば.全身のリンパ系腫瘍の一部として発生することもあります。 甲状腺肉腫や甲状腺の二次悪性腫瘍は.臨床の場ではあまり見られません。。PTCは.濾胞性上皮由来の最も一般的な悪性上皮性腫瘍で.PTCの特徴的な核特性を有しています。 古典的なPTCは.乳頭状と浸潤性/PTC核の2つの基本的な形態的特徴を持ち.稀に核神経鞘腫と.主にリンパ管や間質中の砂状石灰化が多くみられます。 文献によると.20
から40 
20 から40 例の扁平上皮化です。 リンパ管侵襲はよくあることで.血管侵襲はまれですが起こりえます。 免疫表現型：TG.TTF1.PAX8.ブロードスペクトラムCKは陽性.CK20.CT.神経内分泌マーカーは通常陰性です。 濾胞性サブタイプはPTCの約40％を占め.
.濾胞性の成長が主体となっています。 濾胞性増殖が主体で.核型は古典的なPTCと同じです。
PTCには.micro PTC.encapsulated.follicular.diffuse sclerosing.sieve-mulberry.hypcellular.columnar cell.bootstrap.solid/beam-like.eosinophilic.worsinoma-like.clear cell. spindle cell.および線維腫症/筋炎様間質を伴う乳頭癌などの14種類の亜型が存在します。 超細胞型.スパイク型.柱状細胞型.固形型は.一般に遺伝子型が比較的複雑で.古典型に比べて予後が悪い浸潤性PTCと考えられています。腫瘍巣は広範な扁平上皮化生を伴う強固なものが多く.甲状腺内リンパ管や甲状腺外組織にも浸潤しやすい。 RET再配列の分子生物学的検出は一般的ですが.BARF変異はまれです。 10枚程度
～15枚程度 
遠隔転移は約10例で発生し.最も多いのは肺への転移です。 最も多いのは肺への転移です。 無病生存期間は短いが.死亡率は一般型と有意差はない。。
.
が.p63.TG.TTF1.ER.β-linked proteins.CK19は発現していない。- 靴の爪型：PTCのまれなサブタイプで.攻撃的な挙動を示し.予後は比較的不良である。 診断には.腫瘍細胞の30％以上がブートストラップ様の微小乳頭の特徴を示すことが必要です。 また.少数のブートストラップ微小乳頭構造の存在も重要であり.病理報告書に記載する必要がある。 古典的なPTCとは対照的に.ブートストラップPTCはしばしば腺外進展.リンパ節転移.遠隔転移を示し.放射性ヨウ素治療への反応性が悪く.死亡率が上昇する。 BARF変異の分子生物学的検出が主体です。
- FTCとその亜種
。FTCは.甲状腺の濾胞細胞由来の悪性腫瘍で.乳頭癌の核的特徴を欠き.通常は包皮を有し.浸潤性増殖パターンを示します。 発生率 6
～10 
. サブタイプは以下の通り。
(1）濾胞癌.微小浸潤（包皮浸潤のみ）.（2）濾胞癌.腹腔内血管浸潤.（3）濾胞癌.広範囲浸潤。リンパ節転移はFTCではPTCより少なく.遠位に発生しやすい。 BRAF変異やRET融合はまれである。
ヒュルトレ細胞腫瘍は.75の好酸球が75個以上ある濾胞性腫瘍。 通常.包埋型で.濾胞細胞由来でもあり.FTCとして分類される場合と.別の型として分類される場合がありますが.頻度は低いです。 良性悪性腫瘍の診断基準は.FTCと同じです。 好酸球性癌ではBRAF変異.RET融合.RAS変異の発生率は低い。 ヒュルトレ細胞腺腫（好酸球性腺腫）とに分けられる。
ヒュルトレ細胞腺腫（好酸球性腺腫）.ヒュルトレ細胞癌（好酸球性癌）。
3.
MTCは.甲状腺の傍濾胞（濾胞）細胞由来の悪性腫瘍である。 発生率2
～3 
.散発性.家族性で.散発性は骨髄腫全体の約70％を占めています。 散発型は髄質癌全体の約70％を占め.
に発生しやすいと言われています。年齢層は50～60歳で.家族性の場合は若年で発症し.約30％を占めます のケースは非機密扱いです。 血清CEAは髄様癌の経過観察において.特にカルシトニン濃度が低い場合に重要な指標となる。
MTCの顕微鏡的形態は様々で.典型的な構造は.固形.小葉.管状または島状で.あらゆる甲状腺悪性腫瘍に類似しています。 腫瘍細胞の大きさは非常に多様で.円形.多角形.形質細胞様.紡錘形があります。 原子核の不均一性は低いか中程度であり.核分裂の活性は比較的低い。
乳頭状／偽乳頭状.濾胞状（管状／腺状）.紡錘細胞.巨細胞.明細胞.好酸球状.メラニン.扁平上皮型.傍神経節腫様.血管肉腫様.小細胞.腹腔内髄様甲状腺癌があります。
免疫組織化学的指標：カルシトニン.神経内分泌マーカー（CD56.シナプトフィシン.クロモグラニンA）.TTF-1.PAX8.CEAを発現することがあるが.TGは発現しない。
4.
PDTCは.限定された濾胞細胞分化を示す悪性腫瘍であり.形態および生物学的挙動においてDTCとATCの中間的な存在です。 主な組織学的パターンは.島状.梁状.固形状である。
PDTCは.さまざまな割合で分化したがん成分を伴うことがありますが.研究により.10
PDTC成分の攻撃的な挙動と予後不良を伴います。PDTCのKi-67 indexは通常10 から30
.Ki-67指数は通常10 
40に変更 
肺.骨.脳などの遠隔転移を有する患者さん。 主な組織学的パターンは.肉腫型.腫瘍型および上皮型で.これらは単独または異なる割合で発生し.あるいは局所的な扁平上皮分化または異種分化を伴う。通常.壊死.多数の核分裂片および脈管侵襲を伴っている。 免疫組織化学：TTF1.TGは通常陰性.PAX8は約半数の症例で陽性.CKは上皮分化領域で陽性となることがあり.LCA.筋原マーカー.メラノーママーカーは主に除外診断に使用されます。 鑑別診断：筋原性肉腫.悪性黒色腫.大細胞リンパ腫など.他のタイプの悪性度の高い腫瘍。非濾胞性.傍濾胞性の悪性度の高い原発性甲状腺腫瘍も一般にATCに分類されます。例えば.扁平上皮癌.肉腫.粘液性表皮癌などです。
(b) 甲状腺癌の病期分類。- AJCC staging
- 甲状腺癌の予後相関
- 組織型：PTC患者の生存率は一般的に良好ですが.腫瘍の死亡率は特定のサブタイプによってかなり異なります。 このうち.hypercellular型.shoe-peg型.columnar cell型.solid型が侵攻型のサブタイプである。
- 腫瘍の大きさ：1cm未満の乳頭癌は微小癌と呼ばれ.通常は健康診断で発見され.死亡率はほぼゼロ.再発のリスクも低いです。 しかし.顕微鏡的ながんは.必ずしも再発のリスクが低い腫瘍とは限りません。 例えば.多巣性の顕微鏡的な癌のうち.約20の
があります。 また.遠隔転移のリスクもあります。 - 局所侵襲：約10の
の。DTCは周囲の臓器/組織に浸潤し.局所再発率は非浸潤性腫瘍の約2倍と言われています。 また.浸潤癌の患者さんは死亡率が高く.約3人に1人が亡くなると言われています。 - リンパ節転移：局所リンパ節転移の予後に対する役割は議論のあるところです。 局所リンパ節転移は.再発や生存に影響を与えないことを支持する証拠があります。 また.リンパ節転移は局所再発やがん関連死亡の高リスク因子であることを裏付ける証拠があります。 リンパ節転移と遠隔転移には相関があり.特に両側の頸部リンパ節転移.末梢リンパ節外浸潤.縦隔リンパ節転移がある場合は.遠隔転移の可能性があります。
- 遠隔転移：DTCでは.遠隔転移が主な死因となります。 PTCの約10
.25があります。 img class=”wp-image-30373″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225930-word-image.png” /> FTCのうち.遠隔転移を起こすのは.このような場合です。 好酸性腺に遠隔転移を認める - DTCの再発のリスク層別化
- 治療の原理
- 分化型甲状腺癌の外科的管理
- 原発巣の管理：腫瘍のグレードがT1またはT2で.ほとんどが片葉に限局している病変は.患葉と島嶼の切除が推奨される。 リスクの高い患者さんには.甲状腺全摘術も可能な場合があります。 これらの危険因子には.多巣性がん.リンパ節転移.遠隔転移.家族歴.幼少期の電離放射線被曝などが含まれます。 また.術後の核治療が必要と考えられる場合には.甲状腺全摘術も可能です。 甲状腺島内にある腫瘍の場合.小さな腫瘍であれば拡大甲状腺切除術が可能ですが.大きな腫瘍やリンパ節転移のある腫瘍では甲状腺全摘術が検討されることがあります。
- 所属リンパ節の管理：中心ゾーンリンパ節（VIゾーン）：cN1a 患部である中心ゾーンはクリアにする必要があります。 病変が片側にある場合は.患部である気管食道溝と前気管を含む中央部をクリアにすることが推奨されます。 前喉頭部も中心帯スイープに含まれるが.前喉頭部リンパ節
- MTCの外科的管理
- 未分化癌の外科的治療
- 周術期治療
- ブリーディング
- 反回喉頭神経損傷.声門上神経損傷
- 反回喉頭神経損傷.声門上神経損傷甲状腺手術における後喉頭神経損傷の確率は文献上0.3％と報告されています
から15.4 . 反回喉頭神経を損傷する原因としては.腫瘍の癒着や神経への浸潤.手術操作によるものなどが一般的です。 腫瘍が反回喉頭神経に浸潤している場合は.状況に応じて腫瘍を切除する場合と神経を一緒に切除する場合があります。 神経を切除した場合は.可能であれば一期的な神経移植や修復を行うことが望ましいです。 反回喉頭神経片側損傷.術後同側声帯麻痺.嗄声.水による窒息。 手術そのものが反回喉頭神経を損傷する可能性があり.これを完全に回避することはできません。 両側の反回喉頭神経を損傷すると.生命を脅かす呼吸困難に陥る可能性があるため.気道を確保するために手術と同時に気管切開を行う必要があります。
声門上神経損傷では.術後.患者の声が小さくなる。 術中の声門上動脈の管理は.声門上神経損傷の可能性を減らすために.甲状腺を緊密に剥離しながら行う必要があります。
術中神経モニタリング（IONM）技術は.術中に反回喉頭神経の位置を特定し.検体を下げた後にその機能を検出し.神経損傷がある場合は損傷部位を特定するのに役立ちます。 IONMは.二次手術が可能な場合.大きな甲状腺腫瘤などの場合.片側に神経麻痺の既往がある場合などに推奨されています。
腹膜に沿った細かい剥離.反回喉頭神経の術中露出.エネルギー器具の適切な使用.IONMの標準使用により.神経損傷の確率を下げることができます。- 副甲状腺機能低下症
- 感染
- リンパ液の漏れ
- 局所胸水（血清腫）
。術後のパーマネントの発生率は約2
です。～15 
, 主に甲状腺全摘の後。 主な症状は.術後の低カルシウム血症です。 主な症状は術後の低カルシウム血症で.手足のしびれ.口の周りのしびれ.手足の痙攣などがみられ.カルシウムの点滴で緩和されます。 一時的な副甲状腺機能低下症に対しては.症状を緩和するためにカルシウムを投与し.必要に応じてオステオポンチンを追加することがあります。 術後症状を軽減するために.予防的な投与が考慮されることがある。 永久副甲状腺機能低下症では.生涯にわたってカルシウムとビタミンDのサプリメントが必要です。 副甲状腺を原位置で保存する場合は.会陰に沿った細かい剥離と血液供給の保護に術中の注意が必要であり.原位置で保存できないものには自家移植が推奨されます。副甲状腺の術中識別を補助するために.ナノカーボン陰性造影剤などの染色技術を使用することができる。。甲状腺手術のほとんどはクラスI切開で.喉頭.気管.食道などを含むクラスII切開はごく少数である。 術後の甲状腺切開部感染症の発生率は.約1
～2
. 切開部感染症のリスク
要因としては.がん.糖尿病.免疫不全などが挙げられます。 切開感染症の兆候としては.発熱.排液の濁り.切開部の発赤や滲出.皮膚温度の上昇.圧迫による局所的な痛みなどが挙げられます。切開感染が疑われる場合は.速やかに抗生物質治療を行い.膿瘍がある場合は切開部を開いて交換する必要があります。 表層切開感染症は発見しやすいのですが.深部切開感染症は早期発見が難しい場合が多く.超音波検査と組み合わせて深部切開水腫を判断することができます。 まれに.感染によって首の太い血管が破裂・出血し.命にかかわることがあります。頸部のリンパ節郭清後によく見られ.1日500～1000ml以上の多量の排液が持続し.そのほとんどが乳白色の不透明な液で.腹腔漏出とも呼ばれます。 リンパドレナージュが長引くと.体積の減少.電解質異常.低タンパク血症を引き起こすことがあります。 リンパ液の漏れが生じた場合.ドレナージュは開放しておく必要があります。 最初の治療は保存的治療で.通常は絶食と非経口栄養を行い.数日かけて乳白色から黄色透明な液体に徐々に変化し.排液量も徐々に減少していきます。 保存的治療が1～2週間有効でない場合は.手術を検討する必要があります。 手術の選択肢としては.頸部胸管結紮術.頸部移植組織フラップによる漏れの封鎖.胸腔鏡下胸管結紮術などがあります。
- その他の稀な合併症
。術前評価（病歴.身体所見.補助検査）に基づき.臨床病期を確定することができる。
(cTNM）です。 術後の病理診断により.病理学的病期分類（pTNM）を得ることができます。 具体的な病期分類の基準を表5.表6に示します（AJCC第8版）。
表5 TNM病期分類の定義
<テーブルT グレーディング T分類基準 甲状腺乳頭癌.濾胞癌.低分化癌.ヒュルトレ細胞癌.未分化癌の場合。
未分化がんTX 原発巣の評価ができない T0 腫瘍を認めない T1 甲状腺に限局した腫瘍で.最大径が2cm以下のもの T1a 腫瘍の最大径が1cm以下 T1b 腫瘍の最大径1cm以上.2cm以下 T2 腫瘍の最大径＞2cm.≦4cm T3 腫瘍が4cm以上で甲状腺に限局しているもの.または大部分が甲状腺外帯筋に浸潤しているもの 。
T3a 腫瘍が4cmを超え.甲状腺に限局しているもの T3b 腫瘍の大きさにかかわらず.甲状腺外帯への大きな浸潤（帯には.胸鎖乳突筋.胸肋乳突筋. metacleidomastoid.scaphoidomastoidが含まれます） 。
.
T4 甲状腺外帯筋の外側に大きく浸潤している T4a 喉頭.気管.食道.喉頭前神経.皮下軟部組織への浸潤 。
T4b 椎間板前筋膜に侵入し.あるいは頸動脈や縦隔血管を包んでいる 。
甲状腺髄様癌の場合 TX 原発巣の評価ができない T0 腫瘍を認めない T1 甲状腺に限局した腫瘍で.最大径が2cm以下のもの 。
。
T1a 腫瘍の最大径1cm以下 T1b 腫瘍の最大径1cm以上.2cm以下 T2 腫瘍の最大径＞2cm.≦4cm T3 腫瘍が4cm以上で甲状腺に限局しているもの.または大部分が甲状腺外帯筋に浸潤しているもの 。
T3a 腫瘍が4cmを超え.甲状腺に限局しているもの T3b 腫瘍の大きさに関わらず.甲状腺外帯筋への浸潤が大きい T4 ローカル・アドバンスド T4a 中等度進行性.腫瘍の大きさは問わない.甲状腺以外の頸部周辺臓器に浸潤しているもの。
喉頭.気管.食道.喉頭脱神経.皮下軟部組織などの臓器・軟部組織T4b 重度進行.腫瘍の大きさに関わらず.椎骨前筋膜に浸潤しているか.頚椎を被包しているもの。
動脈.縦隔血管N グレーディング N グレード基準（甲状腺がん全般） NX 局所リンパ節転移の評価ができない N0 リンパ節転移を認めない N1 局所リンパ節転移 N1a ゾーンVIおよびVIIへの転移（気管傍.気管前.前喉頭/デルフィアンを含む）。
または上部縦隔）リンパ節の片側または両側のいずれかN1b 頸部外側領域（I.II領域を含む）における片側.両側.または対側のリンパ節転移。
III.IV.Vゾーン）または後咽頭リンパ節転移M グレーディング 。
M グレーディング基準（すべての甲状腺がん） M0 遠隔転移なし M1 遠隔転移を有するもの 。
。
表6 甲状腺癌のTNM病期分類
<テーブル乳頭癌または濾胞癌（分化型） 乳頭癌または濾胞癌（分化型） 年齢 55歳未満 T N M I
期間任意 任意 0 II
期間任意 任意 1 年齢≧55歳 I
期間1 0/x 0 2 0/x 0 II
期間1～2 1 0 3a～3b 任意 0 III
期間4a 任意 0 IVA
期間4b 任意 0 IVB
期間任意 任意 1 髄様癌（全年齢層） ステージI
ステージI1 0 0 II
期間2～3 0 0 III
期間1～3 1a 0 IVA（アイバ） 4a 任意 0 1～3 1b 0 IVB
期間4b 任意 0 IVC
期間任意 任意 1 。
。
<テーブル未分化がん（全年齢層） IVA
ステージ1～3a 0/x 0 Phase IVB 1～3a 1 0 3b～4 任意 0 IVC
期間任意 任意 1 。
。
。腫瘍の様々な特徴が予後に影響します。 より重要な因子としては.組織型.原発巣の大きさ.膠原病外浸潤.血管浸潤.BRAF遺伝子変異.遠隔転移などが挙げられます。
。FTCは通常.包皮を有する孤立性腫瘍で.PTCよりも侵攻性が高いことが特徴です。fTCは通常.微小な毛包構造を有し.毛包細胞の包皮内または血管への浸潤により.癌と診断されます。 高浸潤性FTCはまれで.術中に周囲の組織や血管に浸潤しているのがよく見られます。 高侵襲性FTCの約80
は 遠隔転移は約20個
になる可能性があります。の患者さんが診断から数年以内に死亡しています。 予後の悪さは.診断時の年齢.腫瘍のステージの高さ.腫瘍の大きさと密接に関係しています。
PTCの予後はFTCと同様で.腫瘍が甲状腺内に限局している場合.直径1cm以下の場合.あるいは転移が少ない場合には.どちらも予後良好です。 遠隔転移や高い浸潤性がある場合は.予後不良となります。原発巣の大きさは.予後や死亡率に関係します。 原発巣の大きさが1.5cm未満のDTCは遠隔転移を起こしにくく.1.5cm以上の大きな腫瘍は30年以内の再発率が約33％であることが示されています
. 最大径1.5cm未満のDTCの30年死亡率は0.4% 
そして.より大きな腫瘍（>1.5cm）については7つです 
.がんと40歳以上の患者（35
). 遠隔転移の場所としては.肺が最も多く.次いで骨.肝臓.脳と続きます。 遠隔転移は予後を悪くします。。DTCの全体的な予後は良好であり.死亡率も比較的低い。 しかし.疾患の再発率は臨床病理学的特徴によって大きく異なります。 患者は.残存病変.腫瘍の大きさと数.病理学的サブタイプ.包囲血管浸潤.リンパ節転移と外延などの術中の病理学的特徴.TSH刺激後の術後Tg値（sTg）.分子病理学的特徴に基づいて再発のリスクを3段階に層別化した（表7）。 高リスク群のDTCでは術後補助療法が強く推奨され.中リスク群では補助療法を考慮することができる。低リスク群では131Iによる甲状腺クリアランスは一般に適応とならないが.内分泌療法は考慮する必要がある。
Table 7 Clinicopathological features of DTC recurrence risk stratification
<テーブルローリスク（再発の危険性が低い） 甲状腺乳頭癌（以下の全てを満たす）：局所リンパ節転移.遠隔転移なし
腫瘍の大部分に浸潤がなく.残存腫瘍がないこと。
非悪性組織学的サブタイプ
術後初の全身核医学検査で甲状腺床以外にヨウ素取り込み巣がない 血管浸潤がないこと
cN0または小リンパ節転移5個以下（直径0.2cm以下）
濾胞性亜型PTC.甲状腺内に位置し.包囲を破っていない.甲状腺乳頭状顕微鏡検査<テーブル
甲状腺癌.単病巣または多病巣.BRAF V600E変異を有する可能性がある。
甲状腺に存在するFTCで.高分化型.外囲器浸潤を有し.血管浸潤がない.または血管浸潤がわずかなもの。
中リスク（再発の危険性が中程度） 以下のいずれか1つを満たしている。
甲状腺周囲組織への微小浸潤
術後初の核医学画像で頸部病変にヨウ素が取り込まれた場合
血管浸潤を伴う悪性度の高いサブタイプ（超細胞性.柱状細胞性.びまん性硬化症など）。
cN1またはpN1で.リンパ節転移が5個以上.転移巣の直径が3cm未満
BRAF V600E変異を伴う.または伴わない多巣性甲状腺乳頭状微小癌ハイリスク（再発の危険性が高い） 以下のいずれか1つを満たしている。
甲状腺周囲の軟部組織腫瘍遺残への著しい浸潤
遠隔転移
遠隔転移を示唆する術後血清Tg高値の場合
pN1かつ転移性リンパ節転移の直径が3cm以上のもの
濾胞性甲状腺癌の広範な脈管侵襲（脈管侵襲が4個以上）IV.甲状腺癌の外科的治療とよくある合併症。
(a)甲状腺癌の外科的治療。。DTCの治療は主に外科的手術で.術後に内分泌療法.放射性核種治療.場合によっては放射線治療や分子標的治療で補完されます。 未分化がんの治療では.ごく一部の患者さんに手術の機会があり.放射線治療や化学療法が奏功する場合もありますが.全体としては予後が悪く.生存期間も短いのが現状です。 また.腫瘍治療の個別化は重要であり.患者さんの状態や要望はそれぞれ異なるため.臨床診断や管理にはある程度の柔軟性が必要であると言えます。
。
T1病変の一部は.低リスクの微小乳頭癌である。 比較的進行が遅く.致死率が低いため.外科的治療に加えて.保存的治療.すなわち積極的な監視と綿密なフォローアップが考慮されることがあります。 注意深く観察することができる低リスクの乳頭癌は.一般に以下の特徴を有する：（i）原発巣は単一病変である.（ii）原発巣の最大径は <1cm である.（iii）原発巣の場所は甲状腺腹膜や気管にすぐ隣接するのではなく.甲状腺内の中央に位置している.（iv）評価時に局所リンパ節転移はない.。 上記に加えて.患者が幼児期に高線量の電離放射線に被曝した履歴.局所リンパ節転移の有無などを考慮する必要がある。
上記に加えて.小児期に高線量の電離放射線に被曝した履歴.甲状腺がんの家族歴.甲状腺機能亢進症の有無などの特殊要因を考慮する必要があります。 注意深く観察すれば.通常.6ヶ月ごとに再評価が必要である。 評価により.原発巣の進行（直径2～3mm.新たな腫瘍病巣.臨床的に疑わしい転移性局所リンパ節など）が認められた場合は.保存療法を中止し.手術に進むことを検討する。
T3病変が大きい場合や甲状腺の腹膜外筋に浸潤している場合は.甲状腺全摘術が推奨されます。 しかし.甲状腺腹膜に近い病変で.それ自体は大きくなくても腹膜外筋に浸潤している場合は.浸潤している筋の切除とともに患葉と峡部の切除が適応となる場合があります。 手術のメリットとリスクを天秤にかけることが望まれます。
周囲に浸潤しているT4病変に対しては.通常.甲状腺全摘術が推奨されます。
（T4b病変は一般に手術不能とされていますが.手術の可能性はケースバイケースで.血管外科.整形外科.脳神経外科の多職種連携が必要な場合があります。 しかし.一般にT4b病変は完全切除が難しく.予後不良であり.手術のリスクも高く.術後合併症も多く見られます。 外科的治療には.患者さんに手術が有効かどうかを中心に.状態を慎重に判断する必要があります。 時には.呼吸困難の緩和のために気管切開などの緩和的な減圧治療が必要な場合もあります。.
リンパ節への転移はまれであり.個別に管理することが可能です。 cN0患者において.高リスク因子（例：T3～T4病変.多巣性がん.家族歴.幼少期の電離放射線被曝歴）がある場合は.中心帯クリアランスを検討することができる。 cN0 の低リスク患者（関連する高リスク因子がない）については.個別に対応することができる。 中央ゾーンのクリアランスは.下縁は胸骨動脈上縁のレベル.上縁は舌骨のレベル.側縁は前気管を含む総頸動脈の内側縁のレベルで行います。 右気管食道溝は.喉頭反回神経レベルの深部にあるリンパ系脂肪組織に注意が必要です。 中央
中心部は反回喉頭神経.可能であれば副甲状腺とその血液供給の保護に注意して整地し.副甲状腺のin situ温存が不可能な場合は副甲状腺自家移植を行う必要があります。
外側頸部リンパ節管理（ゾーンI-V）：外側頸部リンパ節転移はゾーンIIIとIVに最も多く見られ.次いでゾーンIIとV。ゾーンIはあまり多くありません。 術前評価や術中凍結でN1bが確認された場合.治療的郭清として外側頸部リンパ節郭清が推奨される。 頸部側方郭清は.ゾーンII.III.IV.VBで行うことが推奨され.ゾーンIIA.III.IVは最低限とされています。 ゾーンIは定期的にクリアする必要はありません。 ネック部の模式図と各ゾーンの具体的な区分けは図1と表8に示す通りである。
画像診断で転移が考えられる場合は.副咽頭リンパ節や上縦隔リンパ節などの特定リンパ節の外科的切除も同時に行うことが推奨されます。。MTCの場合.甲状腺全摘術が推奨されます。 甲状腺葉切除術後に診断されたMTCの場合.甲状腺全摘術が推奨されます。 個々の症例では.肺葉切除術後に偶然見つかった散発的な顕微鏡的MTCも厳重な監視の対象となりえます。
MTCの外科的治療はDTCよりもやや積極的に行われ.完全切除を目指します。
一部のMTCは遺伝性の骨髄性がんであり.RET遺伝子の生殖細胞変異を検出することで治療が可能である
RET遺伝子の生殖細胞変異の検査（体細胞や血液中の白血球の遺伝子検査）により診断されます。 このグループでは.甲状腺全摘術と頸部リンパ節郭清が推奨されます。 MEN IIの場合.システム状況の評価に注意を払う必要があります。 例えば.褐色細胞腫は.甲状腺の手術を検討する前に管理する必要があるかもしれません。。未分化癌の患者さんの中には.発症時に腫瘍が小さく.手術が受けられる方も少なからずいらっしゃいます。 未分化癌の患者さんの多くは.大きく急速に進行する頸部腫瘤を呈しており.手術の可能性はゼロではありません。腫瘍が気管を圧迫して呼吸困難を引き起こしている場合は.気管切開が検討されることもあります。
。甲状腺がん手術後の神経性浮腫を軽減するために.通常の水分補給に加え.デキサメタゾンや神経栄養剤を投与することがあります。 甲状腺全摘術を受けた患者さんでは.副甲状腺ホルモンとカルシウムをチェックし.カルシウムが低い人にはカルシウムのサプリメントを与える必要があります。 片方の喉頭神経を損傷した患者さんは.急性期に食べ物や水を喉に詰まらせることがよくあります。 必要であれば.気管切開キットをベッドサイドに置いておく。 両側喉頭蓋返送損傷の患者さんには.通常.術中に気管チューブを挿入し.術後は気管切開のケアを行います。 頸部リンパ節郭清を行った患者さんには.術後に頸部や肩の機能的なエクササイズに配慮していただく必要があります。
頸部リンパ節郭清を行った患者には.術後のケアを行う必要があります。 病理学的病期分類とリスク層別化に従って.術後補助治療計画を作成し.患者に伝える必要がある。
外科的合併症は.病気の外科的治療中に発生する手術に関連したその他の症状です。。甲状腺がんにおける術後出血の発生率は.約1
です。 甲状腺がん後の出血の発生率は1
～2程度で.多くは手術後24時間以内です。主な症状としては.ドレインが増えたように見える。 主な症状は.排血量の増加.頸部の腫脹.患者の呼吸困難です。 排液が100ml/h以上の場合は.活動性出血と考え.速やかにデブリードメントを行い.止血を行う。 呼吸困難の場合は.まず気道のコントロールを行い.緊急時にはベッドサイドの切開を行い.血腫による気管圧迫をまず解除します。 甲状腺癌の術後出血の危険因子としては.高血圧の併存.抗凝固剤やアスピリンを服用している患者さんなどが挙げられます。。甲状腺手術後の局所滲出液の発生率は.約1
から6 
. 手術の範囲が広いほど発生確率が高く.主に術後の残存死腔と関連する。 手術部位にドレナージチューブを留置することで.局所的な体液の形成を抑制することができます。 治療には.厳重な監視.複数回の針による吸引.陰圧ドレナージが含まれます。。その他.甲状腺手術に伴う合併症として.気胸（頸根手術による胸膜破裂が原因）.ホルネル症候群（首の交感神経鎖の損傷）.舌下神経の損傷による舌の伸展逸脱.顔面神経下縁枝の損傷による口腔の歪みなどがありますが.発生率は低くなっています。
（注）1．
図1 頚部リンパ節コンパートメント
表8 頸部リンパ節コンパートメントの解剖学的区分
解剖学的区分
サブディビジョン
上側境界線 下側境界線 前側境界線（内側境界線） 後側境界線（外側境界線）
ⅠA 下顎骨結合 舌骨 対側憩室 前腹側 ⅠB 下顎骨憩室 後腹側 憩室 前腹側 幹舌骨筋
アイエー
頭蓋底 舌骨下縁平坦部
舌骨筋 副鼻腔面
IIB 副鼻腔面 胸鎖乳突筋の後縁部
声門下レベル III 輪状軟骨下レベル IV 輪状軟骨下レベル 鎖骨
胸鎖乳突筋と僧帽筋
胸鎖乳突筋の外縁 胸鎖乳突筋の後縁
バージニア州
交差点の頂点
輪状軟骨下端レベル
胸鎖乳突筋の後縁 菱形筋の前縁
輪状軟骨の下縁のVBレベル 鎖骨
VI 舌骨 胸骨上縁 反対側総頸動脈 反対側総頸動脈
VII 胸骨上縁 総頸動脈上縁 不明動脈(左)
V. 分化型甲状腺がんに対する131I療法
再発の危険性が低い- 中リスクの層別化
- 高リスクの層別化
- 2015年ATAガイドラインでは.再発リスクが高いと層別された患者さんには131I療法を強く推奨しています
- 131I療法は.顕微鏡的甲状腺摘出術を受けた中等度リスク層別患者に対して検討することができる
- 131I療法は.低リスク層別化された患者には推奨されません。
- 131I療法は.リンパ節転移が5個以下の低リスク群（リンパ節外浸潤なし.病変0.2cm以下）には推奨されない。 血清Tg値のモニタリングや131I全身画像によるフォローアップを容易にするために.131I甲状腺クリアランスが適応となる。
- 妊娠中または授乳中の女性。
- 6ヶ月以内に妊娠を予定している人。
- 中・低リスク患者における甲状腺クリアランス療法に推奨される30mCi。
- 顕微鏡的残存病変が疑われるか証明された中高リスク患者.または遠隔転移のない非常に侵攻性の高い組織亜型（超細胞性.柱状細胞など）には.131Iの補助線量150mCiが推奨されます
- 甲状腺亜全摘術/亜全摘術後に大量の甲状腺組織が残存している患者.または局所デブライドメントを必要とする患者には.131Iの高用量を検討すべきである。
- 頸部に手術で切除できなかったDTC組織が残っている患者.手術不能または難治性の頸部リンパ節または遠隔転移がある患者.甲状腺全摘術後に原因不明の血清Tg値の上昇（特に刺激性Tg）がある患者には.100〜200mCi量の局所療法と甲状腺洗浄を併用すべきです。 軽度から中等度の腎機能障害を有する患者には.131Iの投与量を適宜減量することができる。
- 高リスク患者には.初期のTSH目標値として<0.1mU/Lが推奨される
- 中等度リスクの患者には.初期のTSH目標値を0.1～0.5mU/Lとすることが推奨される。
- 血清Tgが検出できない低リスクの患者に対しては.131I甲状腺クリアランス療法が実施されているかどうかにかかわらず.TSH目標値を0.5～2mU/Lとすることが推奨される
- 血清Tgが検出不能の低リスクの患者に対しては.TSH目標値を0.5～2mU/Lとすることが推奨される
- 131I甲状腺クリアランス療法を受けていてTg値が低い低リスクの患者.または131I甲状腺クリアランス療法を受けておらずTg値がやや高い低リスクの患者には.TSH目標値を0.1～0.5mU/Lにすることが推奨されます。
- 肺葉切除術を受けた患者には.TSHの目標値を0.5～2mU/Lとすることが推奨されます。
- 画像評価で満足のいく結果が得られなかった患者に対しては.特定の禁忌がない場合.0.1mU/L未満のTSH目標値が推奨される
- 画像評価で満足のいく結果が得られなかった患者に対しては.特定の禁忌がない場合.0.1mU/L未満のTSH目標値が推奨される
- 血清学的評価で満足な結果が得られない患者に対しては.最初のATAリスク層別化.Tg値.Tgの傾向.TSH抑制療法の副作用に基づいて.TSH目標値を0.1～0.5mU/Lとすることが推奨される
- 当初は高リスクと評価されたが.治療に対する反応が十分である（臨床的または血清学的無病状態）.または効果が不明である患者に対しては.TSH目標値を0.1～0.5mU/Lで最長5年間.その後TSH抑制を減らすことが推奨される。
- 治療に対する反応が十分である患者（臨床的または血清学的無病状態）.または効果が不明確な患者.特に再発のリスクが低い患者には.TSH目標値を0.5～2mU/Lとすることが推奨される。
- 131I甲状腺クリアランスまたは補助療法を行わず.満足のいくまたははっきりしない転帰を示し.頸部超音波検査陰性.低抑制性Tgまたは検出不能.TgまたはTgAb増加傾向を満たさない患者には.TSH目標値を0.5～2mU/Lとすることが推奨される。
- 骨転移の場合は.100～200mCiです。
- CNS転移に対しては.手術または定位外部放射線治療が第一に考慮されることが推奨されます。
- L-T4中止によるsTg＜10ng/ml.またはrhTSH適用によるsTg＜5ng/mlの患者に対しては.綿密なフォローアップによりTSH抑制療法を継続するが.血清Tgの進行性上昇または他の疾患進行（PD）の証拠が存在すれば経験的131I療法は実行可能である。
- L-T4中止によるsTg>10ng/mlまたはrhTSH適用によるsTg>5ng/mlで.TgまたはTgAb値の持続的な上昇と首と胸の画像.18F-FDG PET-CT.100-200mCiの用量での131I治療の経験がある患者には.その適応があります。 しかし.Rx-WBSが陰性の場合.患者はヨウ素不応性DTCと分類され.131I治療を中止する必要がある。
- 高分化型PTCとFTC
- MTC
- ATC
- 甲状腺がんの遠隔転移病変に対する緩和的放射線治療
- 前処理評価
- 放射線治療技術
- 強度変調放射線治療（IMRT）および3次元コンフォーマル・ラジオセラピー：
- CTローカライゼーションのシミュレーション：
- ターゲットエリアの開発（図4）：ターゲットエリアの決定については.かなりの議論があります。 術後の発生率が高い部位や.外科的に切除しにくい部位への外部照射は.術者の十分な配慮のもと.小フィールドでの治療が可能であるとする研究結果もあります。 研究者の中には.頸部リンパ節転移のある部位への治療を選択し.大視野放射線治療を行うべきと考える人もいます。
- 腫瘍床（GTVtb）：術前の腫瘍浸潤域と転移リンパ節転移の範囲を含み.手術の不整形例ではアウトライン化のためのGTVtbとして考慮する必要があります。
- 高リスク領域（CTV1）：甲状腺領域.周囲のリンパ節排泄領域.病理学的にリンパ節転移が確認された全領域を含む。
- 選択治療領域（CTV2）：リンパ節ドレナージII～VIおよび上部縦隔リンパ節で.病理学的に確認されていないが転移の可能性がある領域を含む。
- 処方される量（図5）：
- 従来の放射線治療技術：
- 位置決め：IMRTと同じ位置で.位置決めのためのシミュレーションCTを使用し.計画システム上で照射野の輪郭を描くことが推奨される。 CTシミュレーションがない場合は.X線直交画像でフィールドの輪郭を描くことも可能です。
- レントゲン撮影のフィールドデザイン：
前斜視野クロスアングルウェッジ2基搭載。 イルミネーション技術：図6参照
E-wire単体前野照射( ただし.この方法は皮膚反応が高いため.単独ではラジカル線量が得られないことに注意が必要ですが.高エネルギーX線と併用することでラジカル線量を得ることができます。 
X線とE-ray。 ハイブリッド照射法（図9）：最初に高エネルギーX線前後大フィールド照射または前野単独X線照射を行い.引き続き前頚部中央に3cmのリードブロックを置いてDT36～40GyでX線照射を行い.リードブロックに適切なエネルギーの電子線を照射する.すなわち脊髄への照射を安全線量範囲内に抑えながら標的部位への十分な線量を確保する方法です。 - 放射線源：コバルト60または4～6MVの高エネルギーX線.8～15MeVの電子線。
- 照射量：放射線治療プロトコールによる（大分割プロトコール.従来型分割放射線治療処方）
- EBRTの合併症
- 急性合併症：1～2度の反応が多く.80前後
。 image-1.png” /> 以上.咽頭炎.粘膜炎.口渇.味覚変化.嚥下障害.嚥下痛.皮膚の放射線透過など
- 遠隔合併症：皮膚筋線維症.食道・気管狭窄.咽頭狭窄による嚥下障害.内頚動脈硬化.二次原発癌などです。
- 鄭斉の欠缺
- 火による陰虚
- 肝鬱と気滞
- 肝鬱と気滞。効能：うつ病やイライラ.太極拳が得意.胸や腹の膨満感や痛み。漢方スープ：海藻湯葉湯または半夏厚朴湯を還元したもの。
- 低リスクの分化型甲状腺癌の場合.手術＋術後の外来性サイロキシン補充療法またはTSH抑制療法で十分である。
- 遠隔転移した高リスクの分化型甲状腺がん患者に対しては.手術＋術後131I療法＋術後TSH抑制が主な併用治療法である。
- 外科的切除不能な局所病変に対しては.局所ラジオ波焼灼療法や外部放射線治療が検討される。
- MTCの治療は外科手術が中心で.TSH抑制は必要ないが.サイロキシン補充療法は必要である。
- ATCの場合.遠隔転移や気道閉塞がなければ.外部放射線治療＋手術が望ましいかもしれません
- DTC手術後には.外因性チロトロピン抑制が必要です。 TSH抑制の程度は.術後再発のリスクによって決定される。 経口エクソロキシンの用量調整後は.4-6週間のフォローアップ間隔で甲状腺機能を確認し.望ましい平衡点に達した時点で適宜延長することができる。
- 甲状腺の全摘出（手術後＋131I甲状腺クリアランス）を行ったDTC患者については.血清Tg値を（TgAbと一緒に）定期的に測定し.同じ検査試薬を使うことが推奨されます。 血清Tgの長期的なフォローアップは.131I甲状腺クリアランスの6ヶ月後に開始され.基礎TgまたはsTgが測定されます。sTgは131I治療の12ヶ月後に繰り返され.基礎Tgはその後6～12ヶ月ごとに繰り返されます。
- 頸部超音波検査は.頸部中央と側頸部の甲状腺床とリンパ節の状態を評価するために.DTCフォローアップ中に定期的に実施する必要があります。 術後最初の超音波検査は.高リスクの患者では術後3ヶ月.中リスクおよび低リスクの患者では術後6ヶ月に行うことが推奨される。 疑わしい病変が確認された場合は.適宜.検査間隔を短縮することができる。 疑わしいリンパ節には.超音波ガイド下穿刺生検や穿刺溶出液のTgを行うことがある。
- DTCの手術と131I甲状腺クリアランスの後.再発のリスクに応じてフォローアップ時にDx-WBSを任意に使用することができる。
- CTやMRIは.DTCのフォローアップの一環としてルーチンに行われることはありません。 (i)リンパ節再発が広範囲で.超音波検査でその範囲を正確に説明できない場合.(ii)転移病巣が上部消化管に浸潤している可能性があり.浸潤の範囲をさらに評価する必要がある場合.(iii)高リスク患者で血清Tg値の上昇（10ng/ml超）またはTgAbが見られる場合.頸胸部のCTまたはMRIが実施されるべきである。 Dx-WBSが陰性の場合.フォローアップの131I治療が可能であれば.ヨウ素を含む造影剤は避けるべきである。 ヨード造影剤を用いた強化CT検査を行った場合は.検査後4〜8週間後に131I治療を行うことが推奨される。
- 18F-FDG PETは.現在DTCのフォローアップにおけるルーチンの使用は推奨されていないが.以下の状況では考慮してもよい：(i)血清Tg値が高値（>10ng/ml）でDx-WBSが陰性の場合に病巣を特定し局在化を支援する； (ii) 病巣がヨードの取り込みではない場合の評価とモニタリング； (iii) 進行性または転移性のDTC症例の疾患の評価とモニタリングを目的とする。
- DTCの長期的なフォローアップには.以下も含まれるべきである：（i）131I療法の長期的な安全性：二次腫瘍.生殖系への影響も含む。 ただし.過剰なスクリーニングや選別は避けるべきである。②TSH抑制療法の効果：TSH抑制療法が達成されているか.治療の副作用など。③DTC患者の併発疾患：併発疾患（心疾患.他の悪性腫瘍など）にはDTCそのものよりも臨床的に重要なものがあるので.長期フォローアップではこれらの併発疾患の状態も動的に観察することが必要である。
- 症状
- サイン
- 浸潤・転移
- 局所浸潤：甲状腺がんは局所的に反回喉頭神経.気管.食道.輪状軟骨.喉頭に浸潤し.さらに椎骨前組織.内頸静脈.迷走神経.総頸動脈の頸鞘に側方浸潤することがあります。
- 所属リンパ節転移：PTCは早期に所属リンパ節転移を起こしやすく.PTC患者の多くは診断時にすでに頸部リンパ節転移がある。リンパ節転移は通常原発巣の同側で.リンパ流出経路は局所から局所に向かい.通常は最初に傍気管リンパ節.次に内頸静脈リンパ節連（ゾーンII～IV）と後頸リンパ節へのリンパ流出となる
- 遠隔転移：甲状腺がんの遠隔転移臓器としては.肺が一般的です。 甲状腺がんでは.骨.肝臓.頭蓋内への転移も起こり得ます。 濾胞性甲状腺がん.低分化がん.未分化がんは遠隔転移のリスクが高いです。
- よくある合併症
- 甲状腺ホルモン.甲状腺自己抗体.腫瘍マーカー
- 甲状腺ホルモン.甲状腺自己抗体.腫瘍マーカー
- 甲状腺自己抗体.腫瘍マーカー
- 甲状腺ホルモン検査：サイロキシン（T4）.トリヨードサイロニン（T3）.遊離サイロキシン（FT4）.遊離トリヨードサイロニン（FT3）.TSHの血液測定などです。 TSH検査は.甲状腺機能を明らかにするための重要な初期スクリーニング検査である。 TSH抑制療法を行っている甲状腺がんの患者さんでは.血中甲状腺ホルモン濃度も定期的に検査し.検査結果に応じてレボ・サイロキシン（L-T4）を調整する必要があります。
- 甲状腺自己抗体検査：自己免疫性甲状腺疾患に関連する主な自己抗体は.抗サイログロブリン抗体（TgAb）.甲状腺ペルオキシダーゼ抗体です
- 超音波検査
- 良性結節と悪性結節の鑑別：超音波検査は簡便で非侵襲的であり.高い特異性と感度で甲状腺結節を検査し.結節の境界.形態.大きさや内部構造を明確に示すことが可能です。頸部の超音波検査 頸部の超音波検査では.甲状腺結節の大きさ.数.位置.嚢胞の固さ.形状.境界.石灰化.血液供給.周辺組織との関係.頸部の異常リンパ節の有無とその位置.大きさ.形態.血流.構造的特徴などを把握する必要があります。
その他.悪性腫瘍の兆候として.固形低エコー結節.ハロー欠損.甲状腺外浸潤.頸部リンパ節の超音波異常などがあります。 頸部リンパ節異常のその他の兆候としては.リンパ節内の微小石灰化.嚢胞性変化.高エコー性.末梢血流.および丸い.不規則な.またはぼやけた境界.不均一な内部エコー性.リンパ門の損失または皮質髄質の空間がうまく区分けされていないことが挙げられます。
甲状腺結節とリンパ節を識別する能力は.超音波検査士の臨床経験と関連しています。甲状腺画像報告データシステム（TI-RADS）は.甲状腺結節とリンパ節を識別するためのシステムです。
甲状腺結節の悪性度を評価するデータシステム（TI-RADS）は.甲状腺超音波検査の報告の標準化に役立ち.利用可能な場合は推奨されます。 ただし.TI- RADSの分類は現在標準化されておらず.表1の基準を参照することができる。 超音波検査と超音波エラストグラフィーは.補完的に使用することができますが.ルーチンに使用することは推奨されません。
Table 1 TI-RADS classification for ultrasound evaluation of thyroid nodule
分類 評価 超音波による提示 悪性腫瘍のリスク - 。
- 結節なし 拡散性病変 0
- 陰性 甲状腺正常（または術後） 0
- 良性 規則的な形態と明確な境界を持つ.嚢胞性または固形の主に良性の結節
。
。
- 。
- 良性である可能性が高い
。
- 。
- 悪性腫瘍の疑い
。
- 超音波ガイド下穿刺吸引生検（FNAB）：細い針で甲状腺結節を穿刺して細胞成分を採取し.細胞診で病変の性状を診断する方法です。 超音波ガイドは.生検の成功率と診断精度を向上させ.穿刺時の重要な組織構造の保護や穿刺後の血腫の有無も改善させることができます。
- 経過観察時の超音波検査：手術を受けていない患者さんでは.元の結節の大きさの増加や前述の悪性腫瘍の兆候を検出するために超音波検査を行う必要があります。 結節の大きさの増加
- CT
- MRI
- 陽電子放出型コンピュータ断層撮影
- 陽電子放出型コンピュータ断層撮影
- 術前評価
- 術後評価
- 甲状腺がんの細胞病理学的診断のためのガイドライン
- FNAの取得：甲状腺FNAの取得には.触診ガイド下FNAと超音波ガイド下FNAの2つの方法がある。 触診ガイド下FNAは触知可能な固形結節にのみ適応されます。触知不可能な結節.嚢胞性結節.または以前に満足のいくFNAが行われなかった結節には.超音波ガイド下FNAが行われるべきです
- FNAの調製：細胞検体の調製法には.従来の塗抹標本.液体調製法.細胞ブロック切片がある。 従来のスミアは.FNAから得られた細胞を直接スライドに塗布し.乾燥させ.アルコールで固定する調製方法が最も一般的であった。 嚢胞液の場合.液体による撮影は嚢胞液中の細胞を濃縮するため.従来のスミアよりも豊富な量のスミアとなる。 髄様癌.未分化癌.転移性癌など.臨床的に疑われるまれなタイプの甲状腺腫瘍については.免疫細胞化学を容易にするため.セルブロックを追加することが望まれます。 従来のスミアと液体ベースのフィルムを組み合わせることで.診断精度を向上させることができ.また.可能であれば.細胞検体のオンサイト評価を行うことで.満足のいくサンプリング率を向上させることができます。
- 診断的細胞病理報告：診断的細胞病理報告にはBethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology（TBSRTC）が用いられ.細胞診は6段階（レベルI：非診断/不満足.レベルII：良性）に分類される。 Unsatisfactory.Grade IIは良性.Grade IIIは意義不明の非定型細胞/意義不明の毛包性病変.Grade IVは毛包性新生物/疑わしい毛包性新生物.Grade Vは悪性疑い.Grade VIは悪性（表2）。 細胞診のグレードが異なる患者は.悪性腫瘍のリスクが異なり.臨床的な管理手段も異なる
⑦鑑別診断。
- 甲状腺腺腫：20～30歳の若年者に多く.境界が明瞭で表面が滑らかな単結節で.成長が遅く.突然大きくなってしばしば被殻内出血を起こし.頸部リンパ節転移や遠隔転移は認められません。
- 結節性甲状腺腫：主に中年以降の女性に見られ.数十年続くこともある病気です。腺の両葉に様々な大きさの多発性結節がよく見られ.その性質上.嚢胞性である可能性があります。 腫れが大きいと気管を圧迫して変位し.呼吸困難に陥ることもあります。 癌の確率は低いですが.高齢で腫瘤が大きく.経過が長い患者さんでは.腫瘤の大きさが著しく早く増加することによって現れます。
- 亜急性甲状腺炎：ウイルス感染によるもので.数週間から数ヶ月続くことがあります。 呼吸器感染の既往があることが多く.軽い発熱.飲み込むとわかる局所的な痛み.耳への放散.甲状腺のびまん性腫大.圧迫による非対称性の結節性腫脹を伴うことがあります。 本疾患は自己限定的であり.数週間程度で自然に治癒する。 甲状腺がんを除外するために手術が必要な患者さんも少なからずいらっしゃいます。
- 慢性リンパ性甲状腺炎（橋本甲状腺炎）：慢性進行性の甲状腺の両側腫大で.時に甲状腺癌と区別がつかないことがありますが.通常は自覚症状がなく.自己抗体価の上昇を認めます。 この病気は通常保存的に治療され.副腎皮質ホルモンの影響を受けやすく.時には手術や少量のX線放射線治療が必要になることもあります。
- 線維性甲状腺炎：一般に甲状腺は肥大し.木のように硬くなりますが.元の形を保っていることが多いです。 周囲の組織と固定され.圧迫感を伴う症状を出すことが多く.がんとの区別がつきにくいことが多い。 気管圧迫の症状がある場合は.外科的に峡部の探査と除去を行うことが可能です。
- PTCとその亜種
- びまん性硬化型：若い女性に多く.自己免疫性甲状腺炎の血清学的特徴を持つ甲状腺葉のびまん性の両側または片側の腫大を認めます。 形態学的特徴としては.一般に.顕著な硬化.多数の礫状体.慢性リンパ球性甲状腺炎の背景.およびしばしば甲状腺内リンパ節に容易に浸潤する広範な扁平上皮を有する腫瘍細胞の固い巣が含まれる
- ハイセルサブタイプ：≧30
がん細胞の高さは幅の2～3倍以上.豊富な好酸性細胞質.典型的なPTC核型を有し.しばしば単列または平行に配列しています。 古典的なタイプよりも侵襲性が高く.甲状腺外浸潤や遠隔転移を起こしやすいのが特徴です。 ほとんどの症例でBRAF遺伝子変異が認められます（60 
から95 
まで）。 - 柱状細胞亜型：このまれな亜型は.偽層状柱状細胞からなり.しばしば典型的なPTC核の特徴を欠き.時に核下空胞と透明細胞質を示し.内膜または腸腺癌に似ています。 また.免疫組織化学的染色でCDX2が陽性.TTF1が程度の差こそあれ陽性となるケースもある。 予後は.病型そのものよりも.腫瘍の大きさや腺外への広がりに関係することがあります。
- 篩い分け様亜型：この亜型は.ほぼ女性にのみ発生し.通常は家族性腺腫性ポリポーシスと関連し.APC遺伝子の生殖細胞系列変異を伴い.散発例にも発生しうる甲状腺がんの明確な亜型と考えられています。 散発的な症例は通常単発で.予後は良好であり.肺葉切除術のみでよい。 家族性の場合は多発性で.大腸ポリポーシスとして発見されることも多く.APC遺伝子検査が必要です。 腫瘍は通常.篩状.毛包状.乳頭状.梁状.固形.桑状などの構造が混在する被包性病変である。 エンベロープ/血管内への浸潤が多い。 篩状構造の内腔は大きく丸みを帯びておらず.内腔内のゼラチンを欠いている。 核は特に透明ではありません。 TTF1は斑点状の陽性.TGは局所的あるいは弱い陽性.β-リンク蛋白は特徴的な核内陽性を示すことが多い。 桑の葉のような構造で.幅広い種類のCKを発現する。
III.
（a）甲状腺癌の組織分類。
WHOの定義によると.甲状腺腫瘍の組織分類は.主に原発性上皮性腫瘍.原発性非上皮性腫瘍.二次性腫瘍に分けられる。 その分類を表4に示す。
表4 甲状腺腫瘍のWHO組織分類
<テーブルI.原発性上皮性腫瘍 A.濾胞性上皮性腫瘍 良性：濾胞性腺腫。
断面図：悪性度不明の濾胞性腫瘍.悪性度不明の高分化型腫瘍.乳頭状核を有する非浸潤性濾胞性腫瘍.ヒアルロン酸メタクロナス腫瘍。
悪性：甲状腺がん（①分化型甲状腺がん：PTC.FTC.好酸球性がんを含む）。
FTC.好酸球性癌.②PDTC.③ATCB.MTC C．濾胞性上皮細胞および傍濾胞性細胞の混合腫瘍 II. 原発性非上皮性腫瘍 A．パラガングリオーマと間葉系腫瘍 A．パラガングリオーマと間葉系腫瘍 B.リンパ系造血器腫瘍 C.生殖細胞の腫瘍 D.その他 III. 二次性腫瘍 。
。
甲状腺には.機能の異なる2つの内分泌細胞があります。 甲状腺腫瘍の約95%は
から発生します。 残りはほとんどが甲状腺の傍濾胞細胞に由来するものです。 濾胞上皮と傍濾胞細胞の混合腫瘍はまれで.濾胞上皮と傍濾胞細胞の両方の腫瘍細胞が組織学的に起源を持つものである。
これが別の甲状腺腫瘍であるかどうかは議論のあるところです。 甲状腺リンパ腫は.甲状腺の非上皮由来の最も一般的な腫瘍で.甲状腺から独立して発生する場合と.全身性のリンパ系腫瘍の一部として発生する場合があります。 甲状腺肉腫や甲状腺の二次悪性腫瘍は.臨床の場ではあまり多くありません。。PTCは.濾胞性上皮由来の最も一般的な悪性上皮性腫瘍で.PTCの特徴的な核特性を有しています。 古典的なPTCは.乳頭状と浸潤性/PTC核の2つの基本的な形態的特徴を持ち.稀に核神経鞘腫と.主にリンパ管や間質中の砂状石灰化が多くみられます。 文献によると.20
から40 まで報告されています。class=”wp-image-30278″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225878-word-image.png” /> 20 
から40 例の扁平上皮化です。 リンパ管侵襲はよくあることで.血管侵襲はまれですが起こりえます。 免疫表現型：TG.TTF1.PAX8.ブロードスペクトラムCKは陽性.CK20.CT.神経内分泌マーカーは通常陰性です。 濾胞性サブタイプはPTCの約40％を占め.
.濾胞性の成長が主体となっています。 濾胞性で.核型は古典的なPTCと同じです。
PTCには.micro PTC.encapsulated.follicular.diffuse sclerosing.sieve-mulberry.hypcellular.columnar cell.bootstrap.solid/beam-like.eosinophilic.worsinoma-like.clear cell. spindle cell.fibromatosis/fasciitis-like interstitiumを伴うpapillary carcinomaなどの14種類の亜型があるとされています。 超細胞型.スパイク型.柱状細胞型.固形型は.一般に遺伝子型が比較的複雑で.古典型に比べて予後が悪い浸潤性PTCと考えられています。腫瘍巣は広範な扁平上皮化生を伴う強固なものが多く.甲状腺内リンパ管や甲状腺外組織にも浸潤しやすい。 RET再配列の分子生物学的検出は一般的ですが.BARF変異はまれです。 10枚程度
～15枚程度 
遠隔転移は約10から15例で起こり.多くは肺に発生します。 最も多いのは肺への転移です。 無病生存期間は短いが.死亡率は一般型と有意差はない。。
.
が.p63.TG.TTF1.ER.β-linked proteins.CK19は発現していない。- 靴の爪型：PTCのまれなサブタイプで.攻撃的な挙動を示し.予後は比較的不良である。 診断には.腫瘍細胞の30％以上がブートストラップ様の微小乳頭の特徴を示すことが必要です。 また.少数のブートストラップ微小乳頭構造の存在も重要であり.病理報告書に記載する必要がある。 古典的なPTCとは対照的に.ブートストラップPTCはしばしば腺外進展.リンパ節転移.遠隔転移を示し.放射性ヨウ素治療への反応性が悪く.死亡率が上昇する。 BARF変異の分子生物学的検出が主体です。
- FTCとその亜種
。FTCは.甲状腺の濾胞細胞由来の悪性腫瘍で.乳頭癌の核的特徴を欠き.通常.包皮を有し.浸潤性増殖パターンを示します。 発生率 6
～10 
. サブタイプは以下の通り。
(リンパ節転移はPTCよりFTCの方が少なく.遠隔転移しやすい。FTCに多い変異はRAS点変異.PAX8-PPARG融合.TERTプロモーター変異などであり.BRAF変異やRET融合はまれである。 BRAF変異やRET融合はまれである。
ヒュルトレ細胞腫瘍は.75の好酸球が75個以上ある濾胞性腫瘍。 通常.包埋型で.濾胞細胞由来でもあり.FTCとして分類される場合と.別の型として分類される場合がありますが.頻度は低いです。 良性悪性腫瘍の診断基準は.FTCと同じです。 好酸球性癌ではBRAF変異.RET融合.RAS変異の発生率は低い。 ヒュルトレ細胞腺腫（好酸球性腺腫）に分けられる。
ヒュルトレ細胞腺腫（好酸球性腺腫）.ヒュルトレ細胞癌（好酸球性癌）。
3.
MTCは.甲状腺の傍濾胞（濾胞）細胞由来の悪性腫瘍である。 発生率2
～3 
.散発性.家族性などがあり.散発性は骨髄腫全体の約70％を占めている。 散発型は髄質癌全体の約70％を占め.
50-60歳代に多く見られます。 50～60歳代で発症し.家族性の場合は若年で発症し.約30％を占めますのケースは非機密扱いです。 血清CEAは髄様癌の経過観察において.特にカルシトニン濃度が低い場合に重要な指標となる。
MTCの顕微鏡的形態は様々で.典型的な構造は.固形.小葉.管状または島状で.あらゆる甲状腺悪性腫瘍に類似しています。 腫瘍細胞の大きさは非常に多様で.円形.多角形.形質細胞様.紡錘形があります。 原子核は低から中程度の不均質性で.核分裂活性は比較的低い。
乳頭状／偽乳頭状.濾胞状（管状／腺状）.紡錘細胞.巨細胞.明細胞.好酸球状.メラニン.扁平上皮型.傍神経節腫様.血管肉腫様.小細胞.腹腔内髄様甲状腺癌があります。
免疫組織化学的指標：カルシトニン.神経内分泌マーカー（CD56.シナプトフィシン.クロモグラニンA）.TTF-1.PAX8.CEAを発現することがあるが.TGは発現しない。
4.
PDTCは.限定された濾胞細胞分化を示す悪性腫瘍であり.形態および生物学的挙動においてDTCとATCの中間的な存在です。 主な組織学的パターンは.島状.梁状.固形状である。
PDTCは.さまざまな割合で分化したがん成分を伴うことがありますが.研究により.10
PDTC成分の攻撃的な挙動と予後不良を伴います。PDTCのKi-67 indexは通常10 から30
まで.PDTCのKi-67インデックスは通常10 の間である。BCL2.CyclinD1は通常陽性.P53.P21.P27は局所的に陽性である。 鑑別診断としては.主にMTC.副甲状腺がん.甲状腺への転移性がんが挙げられます。
ATCは.未分化な甲状腺濾胞細胞からなる非常に侵攻性の高い悪性腫瘍です。 典型的な症状は.急速に拡大する硬い固定頸部腫瘤で.周囲組織への浸潤は約30
40に変更 
肺.骨.脳などの遠隔転移を有する患者さん。 主な組織学的パターンは.肉腫型.腫瘍巨人型および上皮型で.これらは単独または異なる割合で発生し.あるいは局所的な扁平上皮分化または異種分化を示す。通常.壊死.多数の核神経鞘腫および血管侵襲を伴うことがある。 免疫組織化学：TTF1.TGは通常陰性.PAX8は約半数の症例で陽性.CKは上皮分化領域で陽性となることがあり.LCA.筋原マーカー.メラノーママーカーは主に除外診断に使用されます。 鑑別診断：筋原性肉腫.悪性黒色腫.大細胞リンパ腫など.他のタイプの悪性度の高い腫瘍。非濾胞性.傍濾胞性の悪性度の高い原発性甲状腺腫瘍も一般にATCに分類されます。例えば.扁平上皮癌.肉腫.粘液性表皮癌などです。
(b) 甲状腺癌の病期分類。- AJCC staging
- 甲状腺癌の予後相関
- 組織型：PTC患者の生存率は一般的に良好ですが.腫瘍の死亡率は特定のサブタイプによってかなり異なります。 このうち.hypercellular型.shoe-peg型.columnar cell型.solid型が侵攻型のサブタイプである。
- 腫瘍の大きさ：1cm未満の乳頭癌は微小癌と呼ばれ.通常は健康診断で発見され.死亡率はほぼゼロ.再発のリスクも低いです。 しかし.顕微鏡的ながんは.必ずしも再発のリスクが低い腫瘍とは限りません。 例えば.多巣性の顕微鏡的な癌のうち.約20の
があります。 また.遠隔転移のリスクもあります。 - 局所侵襲：約10
の場合。DTCは周囲の臓器/組織に浸潤し.局所再発率は非浸潤性腫瘍の約2倍と言われています。 また.浸潤癌の患者さんは死亡率が高く.約3人に1人が亡くなると言われています。 - リンパ節転移：局所リンパ節転移の予後に対する役割は議論のあるところです。 局所リンパ節転移は.再発や生存に影響を与えないことを支持する証拠があります。 また.リンパ節転移は局所再発やがん関連死亡の高リスク因子であることを裏付ける証拠があります。 リンパ節転移と遠隔転移には相関があり.特に両側の頸部リンパ節転移.末梢リンパ節外浸潤.縦隔リンパ節転移がある場合は.遠隔転移の可能性があります。
- 遠隔転移：DTCでは.遠隔転移が主な死因となります。 PTCの約10
.25があります。 img class=”wp-image-30334″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225908-word-image-1.png” /> FTCのうち.遠隔転移を起こすのは.このような場合です。 好酸性腺に遠隔転移を認める - DTCの再発のリスク層別化
- 治療の原理
- 分化型甲状腺癌の外科的管理
- 原発巣の管理：腫瘍のグレードがT1またはT2で.ほとんどが片葉に限局している病変は.患葉と島嶼の切除が推奨される。 リスクの高い患者さんには.甲状腺全摘術も可能な場合があります。 これらの危険因子には.多巣性がん.リンパ節転移.遠隔転移.家族歴.幼少期の電離放射線被曝などが含まれます。 また.術後の核治療が必要と考えられる場合には.甲状腺全摘術も可能です。 甲状腺島内にある腫瘍の場合.小さな腫瘍であれば拡大甲状腺切除術が可能ですが.大きな腫瘍やリンパ節転移のある腫瘍では甲状腺全摘術が検討されることがあります。
- 所属リンパ節の管理：中心ゾーンリンパ節（VIゾーン）：cN1a 患部である中心ゾーンはクリアにする必要があります。 病変が片側にある場合は.患部である気管食道溝と前気管を含む中央部をクリアにすることが推奨されます。 前喉頭部も中心帯スイープに含まれるが.前喉頭部リンパ節
- MTCの外科的管理
- 未分化癌の外科的治療
- 周術期治療
- ブリーディング
- 反回喉頭神経損傷.声門上神経損傷
- 反回喉頭神経損傷.声門上神経損傷甲状腺手術における後喉頭神経損傷の確率は文献上0.3％と報告されています
～15.4 
. 反回喉頭神経を損傷する原因としては.腫瘍の癒着や神経への浸潤.手術操作によるものなどが一般的です。 腫瘍が反回喉頭神経に浸潤している場合は.状況に応じて腫瘍を切除したり.神経を一緒に切除したりすることがあります。 神経を切除した場合.可能であれば一段階の神経移植や修復を行うことが推奨されます。 反回喉頭神経の片側を損傷し.術後に同側の声帯が麻痺し.嗄声.水を飲んでも喉が詰まる。 手術そのものが反回喉頭神経を損傷する可能性があり.これを完全に回避することはできません。 両側の反回喉頭神経を損傷すると.生命を脅かす呼吸困難に陥る可能性があるため.気道を確保するために手術と同時に気管切開を行う必要があります。
声門上神経損傷では.術後.患者の声が小さくなる。 術中の声門上動脈の管理は.声門上神経損傷の可能性を減らすために.甲状腺を緊密に剥離しながら行う必要があります。
術中神経モニタリング（IONM）技術は.術中に反回喉頭神経の位置を特定し.検体を下げた後にその機能を検出し.神経損傷がある場合は損傷部位を特定するのに役立ちます。 IONMは.二次手術が可能な場合.大きな甲状腺腫瘤などの場合.片側に神経麻痺の既往がある場合などに推奨されています。
腹膜に沿った細かい剥離.反回喉頭神経の術中露出.エネルギー器具の適切な使用.IONMの標準使用により.神経損傷の確率を下げることができます。- 副甲状腺機能低下症
- 感染
- リンパ液の漏れ
- 局所胸水（血清腫）
。術後のパーマネントの発生率は約2
です。～15 
, 主に甲状腺全摘の後。 主な症状は.術後の低カルシウム血症です。 主な症状は術後の低カルシウム血症で.手足のしびれ.口周囲のしびれ.手足の痙攣などを呈し.カルシウムの点滴で緩和されます。 一時的な副甲状腺機能低下症に対しては.症状を緩和するためにカルシウムを投与し.必要に応じてオステオポンチンを追加することがあります。 術後症状を軽減するために.予防的な投与が考慮されることがある。 永久副甲状腺機能低下症では.生涯にわたってカルシウムとビタミンDのサプリメントが必要です。 副甲状腺を原位置で保存する場合は.会陰に沿った細かい剥離と血液供給の保護に術中の注意が必要であり.原位置で保存できないものには自家移植が推奨されます。副甲状腺の術中識別を補助するために.ナノカーボン陰性造影剤などの染色技術を使用することができる。。甲状腺手術のほとんどはクラスI切開で.喉頭.気管.食道などを含むクラスII切開はごく少数である。 術後の甲状腺切開部感染症の発生率は約1％
～2
と言われています。 切開部感染症のリスク
要因としては.がん.糖尿病.免疫不全などが挙げられます。 切開感染症の兆候としては.発熱.排液の濁り.切開部の発赤や滲出.皮膚温度の上昇.圧迫による局所的な痛みなどが挙げられます。切開感染が疑われる場合は.速やかに抗生物質治療を行い.膿瘍がある場合は切開部を開いて交換する必要があります。 表層切開感染症は発見しやすいのですが.深部切開感染症は早期発見が難しい場合が多く.超音波検査と組み合わせて深部切開水腫を判断することができます。 まれに.感染によって首の太い血管が破裂・出血し.命にかかわることがあります。頸部のリンパ節郭清後によく見られ.1日500～1000ml以上の多量の排液が持続し.そのほとんどが乳白色の不透明な液で.腹腔漏出とも呼ばれます。 リンパドレナージュが長引くと.体積の減少.電解質異常.低タンパク血症を引き起こすことがあります。 リンパ液の漏れが生じた場合.ドレナージュは開放しておく必要があります。 最初の治療は保存的治療で.通常は絶食と非経口栄養を行い.数日かけて乳白色から黄色透明な液体に徐々に変化し.排液量も徐々に減少していきます。 保存的治療が1～2週間有効でない場合は.手術を検討する必要があります。 手術の選択肢としては.頸部胸管結紮術.頸部移植組織フラップによる漏れの封鎖.胸腔鏡下胸管結紮術などがあります。
- その他の稀な合併症
。術前評価（病歴.身体所見.補助検査）に基づき.臨床病期を確定することができる。
(cTNM）です。 術後の病理診断により.病理学的病期分類（pTNM）を得ることができます。 具体的な病期分類の基準を表5.表6に示します（AJCC第8版）。
表5 TNM病期分類の定義
<テーブルT グレーディング T分類基準 甲状腺乳頭癌.濾胞癌.低分化癌.ヒュルトレ細胞癌.未分化癌の場合。
未分化がんTX 原発巣の評価ができない T0 腫瘍を認めない T1 甲状腺に限局した腫瘍で.最大径が2cm以下のもの T1a 腫瘍の最大径が1cm以下 T1b 腫瘍の最大径1cm以上.2cm以下 T2 腫瘍の最大径＞2cm.≦4cm T3 腫瘍が4cm以上で甲状腺に限局しているもの.または大部分が甲状腺外帯筋に浸潤しているもの 。
T3a 腫瘍が4cmを超え.甲状腺に限局しているもの T3b 腫瘍の大きさにかかわらず.甲状腺外帯への大きな浸潤（帯には.胸鎖乳突筋.胸肋乳突筋. metacleidomastoid.scaphoidomastoidが含まれます） 。
.
T4 甲状腺外帯筋の外側に大きく浸潤している T4a 喉頭.気管.食道.喉頭前神経.皮下軟部組織への浸潤 。
T4b 椎間板前筋膜に侵入し.あるいは頸動脈や縦隔血管を包んでいる 。
甲状腺髄様癌の場合 TX 原発巣の評価ができない T0 腫瘍を認めない T1 甲状腺に限局した腫瘍で.最大径が2cm以下のもの 。
。
T1a 腫瘍の最大径1cm以下 T1b 腫瘍の最大径1cm以上.2cm以下 T2 腫瘍の最大径＞2cm.≦4cm T3 腫瘍が4cm以上で甲状腺に限局しているもの.または大部分が甲状腺外帯筋に浸潤しているもの 。
T3a 腫瘍が4cmを超え.甲状腺に限局しているもの T3b 腫瘍の大きさに関わらず.甲状腺外帯筋への浸潤が大きい T4 ローカル・アドバンスド T4a 中等度進行性.腫瘍の大きさは問わない.甲状腺以外の頸部周辺臓器に浸潤しているもの。
喉頭.気管.食道.喉頭脱神経.皮下軟部組織などの臓器・軟部組織T4b 重度進行.腫瘍の大きさに関わらず.椎骨前筋膜に浸潤しているか.頚椎を被包しているもの。
動脈.縦隔血管N グレーディング N グレード基準（甲状腺がん全般） NX 局所リンパ節転移の評価ができない N0 リンパ節転移を認めない N1 局所リンパ節転移 N1a ゾーンVIおよびVIIへの転移（気管傍.気管前.前喉頭/デルフィアンを含む）。
または上部縦隔）リンパ節の片側または両側のいずれかN1b 頸部外側領域（I.II領域を含む）における片側.両側.または対側のリンパ節転移。
III.IV.Vゾーン）または後咽頭リンパ節転移M グレーディング 。
M グレーディング基準（すべての甲状腺がん） M0 遠隔転移なし M1 遠隔転移を有するもの 。
。
表6 甲状腺癌のTNM病期分類
<テーブル乳頭癌または濾胞癌（分化型） 乳頭癌または濾胞癌（分化型） 年齢 55歳未満 T N M I
期間任意 任意 0 II
期間任意 任意 1 年齢≧55歳 I
期間1 0/x 0 2 0/x 0 II
期間1～2 1 0 3a～3b 任意 0 III
期間4a 任意 0 IVA
期間4b 任意 0 IVB
期間任意 任意 1 髄様癌（全年齢層） ステージI
ステージI1 0 0 II
期間2～3 0 0 III
期間1～3 1a 0 IVA（アイバ） 4a 任意 0 1～3 1b 0 IVB
期間4b 任意 0 IVC
期間任意 任意 1 。
。
<テーブル未分化がん（全年齢層） IVA
ステージ1～3a 0/x 0 Phase IVB 1～3a 1 0 3b～4 任意 0 IVC
期間任意 任意 1 。
。
。腫瘍の様々な特徴が予後に影響します。 より重要な因子としては.組織型.原発巣の大きさ.膠原病外浸潤.血管浸潤.BRAF遺伝子変異.遠隔転移などが挙げられます。
。FTCは通常.包皮を有する孤立性腫瘍で.PTCよりも侵攻性が高いことが特徴です。fTCは通常.微小な毛包構造を有し.毛包細胞の包皮内または血管への浸潤により.癌と診断されます。 高浸潤性FTCはまれで.術中に周囲の組織や血管に浸潤しているのがよく見られます。 高侵襲性FTCのうち.約80の
が対象となる。 遠隔転移により.約20の
の患者さんが診断後数年以内に死亡しています。 予後の悪さは.診断時の年齢.腫瘍のステージの高さ.腫瘍の大きさと密接に関係しています。
PTCの予後はFTCと同様で.腫瘍が甲状腺内に限局している場合.直径1cm以下の場合.あるいは転移が少ない場合には.どちらも予後良好です。 遠隔転移や高い浸潤性がある場合は.予後不良となります。原発巣の大きさは.予後や死亡率に関係します。 原発巣の大きさが1.5cm未満のDTCは遠隔転移を起こしにくく.1.5cm以上の大きな腫瘍は30年以内の再発率が約33％であることが示されています
. 最大径1.5cm未満のDTCsの30年死亡率は0.4% 
そして.より大きな腫瘍（>1.5cm）については7つです 
.遠隔転移の発見率は.好酸球腺癌患者や40歳以上で高くなる（35
). 遠隔転移の場所としては.肺が最も多く.次いで骨.肝臓.脳と続きます。 遠隔転移は予後を悪くします。
。DTCの全体的な予後は良好であり.死亡率も比較的低い。 しかし.疾患の再発率は臨床病理学的特徴によって大きく異なります。 患者は.残存病変.腫瘍の大きさと数.病理学的サブタイプ.包囲血管浸潤.リンパ節転移と外延などの術中の病理学的特徴.TSH刺激後の術後Tg値（sTg）.分子病理学的特徴に基づいて再発のリスクを3段階に層別化した（表7）。 高リスク群のDTCでは術後補助療法が強く推奨され.中リスク群では補助療法を考慮することができる。低リスク群では131Iによる甲状腺クリアランスは一般に適応とならないが.内分泌療法は考慮する必要がある。
Table 7 Clinicopathological features of DTC recurrence risk stratification
<テーブルローリスク（再発の危険性が低い） 甲状腺乳頭癌（以下の全てを満たす）：局所リンパ節転移.遠隔転移なし
腫瘍の大部分に浸潤がなく.残存腫瘍がないこと。
非悪性組織学的サブタイプ
術後初の全身核医学検査で甲状腺床以外にヨウ素取り込み巣がない 血管浸潤がないこと
cN0または小リンパ節転移5個以下（直径0.2cm以下）
濾胞性亜型PTC.甲状腺内に位置し.包囲を破っていない.甲状腺乳頭状顕微鏡検査<テーブル
甲状腺癌.単病巣または多病巣.BRAF V600E変異を有する可能性がある。
甲状腺に存在するFTCで.高分化型.外囲器浸潤を有し.血管浸潤がない.または血管浸潤がわずかなもの。
中リスク（再発の危険性が中程度） 以下のいずれか1つを満たしている。
甲状腺周囲組織への微小浸潤
術後初の核医学画像で頸部病変にヨウ素が取り込まれた場合
血管浸潤を伴う悪性度の高いサブタイプ（超細胞性.柱状細胞性.びまん性硬化症など）。
cN1またはpN1で.リンパ節転移が5個以上.転移巣の直径が3cm未満
BRAF V600E変異を伴う.または伴わない多巣性甲状腺乳頭状微小癌ハイリスク（再発の危険性が高い） 以下のいずれか1つを満たしている。
甲状腺周囲の軟部組織腫瘍遺残への著しい浸潤
遠隔転移
遠隔転移を示唆する術後血清Tg高値の場合
pN1かつ転移性リンパ節転移の直径が3cm以上のもの
濾胞性甲状腺癌の広範な脈管侵襲（脈管侵襲が4個以上）IV.甲状腺癌の外科的治療とよくある合併症。
(a)甲状腺癌の外科的治療。。DTCの治療は主に外科的手術で.術後に内分泌療法.放射性核種治療.場合によっては放射線治療や分子標的治療で補完されます。 未分化がんの治療では.ごく一部の患者さんに手術の機会があり.放射線治療や化学療法が奏功する場合もありますが.全体としては予後が悪く.生存期間も短いのが現状です。 また.腫瘍治療の個別化は重要であり.患者さんの状態や要望はそれぞれ異なるため.臨床診断や管理にはある程度の柔軟性が必要であると言えます。
。
T1病変の一部は.低リスクの微小乳頭癌である。 比較的進行が遅く.致死率が低いため.外科的治療に加えて.保存的治療.すなわち積極的な監視と綿密なフォローアップが考慮されることがあります。 注意深く観察することができる低リスクの乳頭癌は.一般に以下の特徴を有する：（i）原発巣は単一病変である.（ii）原発巣の最大径は <1cm である.（iii）原発巣の場所は甲状腺腹膜や気管にすぐ隣接するのではなく.甲状腺内の中央に位置している.（iv）評価時に局所リンパ節転移はない.。 上記に加えて.患者が幼児期に高線量の電離放射線に被曝した履歴.局所リンパ節転移の有無などを考慮する必要がある。
上記に加えて.小児期に高線量の電離放射線に被曝した履歴.甲状腺がんの家族歴.甲状腺機能亢進症の有無などの特殊要因を考慮する必要があります。 注意深く観察すれば.通常.6ヶ月ごとに再評価が必要である。 評価により.原発巣の進行（直径2～3mm.新たな腫瘍病巣.臨床的に疑わしい転移性局所リンパ節など）が認められた場合は.保存療法を中止し.手術に進むことを検討する。
T3病変が大きい場合や甲状腺の腹膜外筋に浸潤している場合は.甲状腺全摘術が推奨されます。 しかし.甲状腺腹膜に近い病変で.それ自体は大きくなくても腹膜外筋に浸潤している場合は.浸潤している筋の切除とともに患葉と峡部の切除が適応となる場合があります。 手術のメリットとリスクを天秤にかけることが望まれます。
周囲に浸潤しているT4病変に対しては.通常.甲状腺全摘術が推奨されます。
（T4b病変は一般に手術不能とされていますが.手術の可能性はケースバイケースで.血管外科.整形外科.脳神経外科の多職種連携が必要な場合があります。 しかし.一般にT4b病変は完全切除が難しく.予後不良であり.手術のリスクも高く.術後合併症も多く見られます。 外科的治療には.患者さんに手術が有効かどうかを中心に.状態を慎重に判断する必要があります。 時には.呼吸困難の緩和のために気管切開などの緩和的な減圧治療が必要な場合もあります。.
リンパ節への転移はまれであり.個別に管理することが可能です。 cN0患者において.高リスク因子（例：T3～T4病変.多巣性がん.家族歴.幼少期の電離放射線被曝歴）がある場合は.中心帯クリアランスを検討することができる。 cN0 の低リスク患者（関連する高リスク因子がない）については.個別に対応することができる。 中央ゾーンのクリアランスは.下縁は胸骨動脈上縁のレベル.上縁は舌骨のレベル.側縁は前気管を含む総頸動脈の内側縁のレベルで行います。 右気管食道溝は.喉頭反回神経レベルの深部にあるリンパ系脂肪組織に注意が必要です。 中央
中心部は反回喉頭神経.可能であれば副甲状腺とその血液供給の保護に注意して整地し.副甲状腺のin situ温存が不可能な場合は副甲状腺自家移植を行う必要があります。
外側頸部リンパ節管理（ゾーンI-V）：外側頸部リンパ節転移はゾーンIIIとIVに最も多く見られ.次いでゾーンIIとV。ゾーンIはあまり多くありません。 術前評価や術中凍結でN1bが確認された場合.治療的郭清として外側頸部リンパ節郭清が推奨される。 頸部側方郭清は.ゾーンII.III.IV.VBで行うことが推奨され.ゾーンIIA.III.IVは最低限とされています。 ゾーンIは定期的にクリアする必要はありません。 ネック部の模式図と各ゾーンの具体的な区分けは図1と表8に示す通りである。
画像診断で転移が考えられる場合は.副咽頭リンパ節や上縦隔リンパ節などの特定リンパ節の外科的切除も同時に行うことが推奨されます。。MTCの場合.甲状腺全摘術が推奨されます。 甲状腺葉切除術後に診断されたMTCの場合.甲状腺全摘術が推奨されます。 個々の症例では.肺葉切除術後に偶然見つかった散発的な顕微鏡的MTCも厳重な監視の対象となりえます。
MTCの外科的治療はDTCよりもやや積極的に行われ.完全切除を目指します。
一部のMTCは遺伝性の骨髄性がんであり.RET遺伝子の生殖細胞変異を検出することで治療が可能である
RET遺伝子の生殖細胞変異の検査（体細胞や血液中の白血球の遺伝子検査）により診断されます。 このグループでは.甲状腺全摘術と頸部リンパ節郭清が推奨されます。 MEN IIの場合.システム状況の評価に注意を払う必要があります。 例えば.褐色細胞腫は.甲状腺の手術を検討する前に管理する必要があるかもしれません。。未分化癌の患者さんの中には.発症時に腫瘍が小さく.手術が受けられる方も少なからずいらっしゃいます。 未分化癌の患者さんの多くは.大きく急速に進行する頸部腫瘤を呈しており.手術の可能性はゼロではありません。腫瘍が気管を圧迫して呼吸困難を引き起こしている場合は.気管切開が検討されることもあります。
。甲状腺がん手術後の神経性浮腫を軽減するために.通常の水分補給に加え.デキサメタゾンや神経栄養剤を投与することがあります。 甲状腺全摘術を受けた患者さんでは.副甲状腺ホルモンとカルシウムをチェックし.カルシウムが低い人にはカルシウムのサプリメントを与える必要があります。 片方の喉頭神経を損傷した患者さんは.急性期に食べ物や水を喉に詰まらせることがよくあります。 必要であれば.気管切開キットをベッドサイドに置いておく。 両側喉頭蓋返送損傷の患者さんには.通常.術中に気管チューブを挿入し.術後は気管切開のケアを行います。 頸部リンパ節郭清を行った患者さんには.術後に頸部や肩の機能的なエクササイズに配慮していただく必要があります。
頸部リンパ節郭清を行った患者には.術後のケアを行う必要があります。 病理学的病期分類とリスク層別化に従って.術後補助治療計画を作成し.患者に伝える必要がある。
外科的合併症は.病気の外科的治療中に発生する手術に関連したその他の症状です。。甲状腺がんにおける術後出血の発生率は約1％
から2 
程度で.ほとんど範囲内です。 手術後24時間以内 主な症状は.排血量の増加.頸部の腫脹.患者の呼吸困難です。 排液が100ml/h以上の場合は.活動性出血と判断し.速やかにデブリードメントを行い.止血を行う。 呼吸困難の場合は.まず気道のコントロールを行い.緊急時にはベッドサイドの切開を行い.血腫による気管圧迫をまず緩和します。 甲状腺癌の術後出血の危険因子としては.高血圧の併発.抗凝固薬やアスピリンを服用している患者さんなどが挙げられます。。甲状腺手術後の局所滲出液の発生率は.約1
から6 . 手術の範囲が広いほど発生確率が高く.主に術後の残存死腔と関連する。 手術部位にドレーンを留置することで.局所的な体液の形成を抑制することができます。 治療には.厳重な監視.複数回の針による吸引.陰圧ドレナージが含まれます。。その他.甲状腺手術に伴う合併症として.気胸（頸根手術による胸膜破裂が原因）.ホルネル症候群（首の交感神経鎖の損傷）.舌下神経の損傷による舌の伸展逸脱.顔面神経下縁枝の損傷による口腔の歪みなどがありますが.発生率は低くなっています。
（注）1．
図1 頸部リンパ節の分節化
表8 頚部リンパ節区画の解剖学的区分
解剖学的区分
サブディビジョン
上側境界線 下側境界線 前側境界線（内側境界線） 後側境界線（外側境界線）
ⅠA 下顎骨結合 舌骨 対側憩室 前腹側 ⅠB 下顎骨憩室 後腹側 憩室 前腹側 幹舌骨筋
アイエー
頭蓋底 舌骨下縁平坦部
舌骨筋 副鼻腔面
IIB 副鼻腔面 胸鎖乳突筋の後縁部
声門下レベル III 輪状軟骨下レベル IV 輪状軟骨下レベル 鎖骨
胸鎖乳突筋と僧帽筋
胸鎖乳突筋の外縁 胸鎖乳突筋の後縁
バージニア州
交差点の頂点
輪状軟骨下端レベル
胸鎖乳突筋の後縁 菱形筋の前縁
輪状軟骨の下縁のVBレベル 鎖骨
VI 舌骨 胸骨上縁 反対側総頸動脈 反対側総頸動脈
VII 胸骨上縁 総頸動脈上縁 不明動脈(左)
V. 分化型甲状腺がんに対する131I療法
再発の危険性が低い- 中リスクの層別化
- 高リスクの層別化
- 2015年ATAガイドラインでは.再発リスクが高いと層別された患者さんには131I療法を強く推奨しています
- 131I療法は.顕微鏡的甲状腺摘出術を受けた中等度リスク層別患者に対して検討することができる
- 131I療法は.低リスク層別化された患者には推奨されません。
- 131I療法は.リンパ節転移が5個以下の低リスク群（リンパ節外浸潤なし.病変0.2cm以下）には推奨されない。 血清Tg値のモニタリングや131I全身画像によるフォローアップを容易にするために.131I甲状腺クリアランスが適応となる。
- 妊娠中または授乳中の女性。
- 6ヶ月以内に妊娠を予定している人。
- 中・低リスク患者における甲状腺クリアランス療法に推奨される30mCi。
- 顕微鏡的残存病変が疑われるか証明された中高リスク患者.または遠隔転移のない非常に侵攻性の高い組織亜型（超細胞性.柱状細胞など）には.131Iの補助線量150mCiが推奨されます
- 甲状腺亜全摘術/亜全摘術後に大量の甲状腺組織が残存している患者.または局所デブライドメントを必要とする患者には.131Iの高用量を検討すべきである。
- 頸部に手術で切除できなかったDTC組織が残っている患者.手術不能または難治性の頸部リンパ節または遠隔転移がある患者.甲状腺全摘術後に原因不明の血清Tg値の上昇（特に刺激性Tg）がある患者には.100〜200mCi量の局所療法と甲状腺洗浄を併用すべきです。 軽度から中等度の腎機能障害を有する患者には.131Iの投与量を適宜減量することができる。
- 高リスク患者には.初期のTSH目標値として<0.1mU/Lが推奨される
- 中等度リスクの患者には.初期のTSH目標値を0.1～0.5mU/Lとすることが推奨される。
- 血清Tgが検出できない低リスクの患者に対しては.131I甲状腺クリアランス療法が実施されているかどうかにかかわらず.TSH目標値を0.5～2mU/Lとすることが推奨される
- 血清Tgが検出不能の低リスクの患者に対しては.TSH目標値を0.5～2mU/Lとすることが推奨される
- 131I甲状腺クリアランス療法を受けていてTg値が低い低リスクの患者.または131I甲状腺クリアランス療法を受けておらずTg値がやや高い低リスクの患者には.TSH目標値を0.1～0.5mU/Lにすることが推奨されます。
- 肺葉切除術を受けた患者には.TSHの目標値を0.5～2mU/Lとすることが推奨されます。
- 画像評価で満足のいく結果が得られなかった患者に対しては.特定の禁忌がない場合.0.1mU/L未満のTSH目標値が推奨される
- 画像評価で満足のいく結果が得られなかった患者に対しては.特定の禁忌がない場合.0.1mU/L未満のTSH目標値が推奨される
- 血清学的評価で満足な結果が得られない患者に対しては.最初のATAリスク層別化.Tg値.Tgの傾向.TSH抑制療法の副作用に基づいて.TSH目標値を0.1～0.5mU/Lとすることが推奨される
- 当初は高リスクと評価されたが.治療に対する反応が十分である（臨床的または血清学的無病状態）.または効果が不明である患者に対しては.TSH目標値を0.1～0.5mU/Lで最長5年間.その後TSH抑制を減らすことが推奨される。
- 治療に対する反応が十分である患者（臨床的または血清学的無病状態）.または効果が不明確な患者.特に再発のリスクが低い患者には.TSH目標値を0.5～2mU/Lとすることが推奨される。
- 131I甲状腺クリアランスまたは補助療法を行わず.満足のいくまたははっきりしない転帰を示し.頸部超音波検査陰性.低抑制性Tgまたは検出不能.TgまたはTgAb増加傾向を満たさない患者には.TSH目標値を0.5～2mU/Lとすることが推奨される。
- 骨転移の場合は.100～200mCiです。
- CNS転移に対しては.手術または定位外部放射線治療が第一に考慮されることが推奨されます。
- L-T4中止によるsTg＜10ng/ml.またはrhTSH適用によるsTg＜5ng/mlの患者に対しては.綿密なフォローアップによりTSH抑制療法を継続するが.血清Tgの進行性上昇または他の疾患進行（PD）の証拠が存在すれば経験的131I療法は実行可能である。
- L-T4中止によるsTg>10ng/mlまたはrhTSH適用によるsTg>5ng/mlで.TgまたはTgAb値の持続的な上昇と首と胸の画像.18F-FDG PET-CT.100-200mCiの用量での131I治療の経験がある患者には.その適応があります。 しかし.Rx-WBSが陰性の場合.患者はヨウ素不応性DTCと分類され.131I治療を中止する必要がある。
- 高分化型PTCとFTC
- MTC
- ATC
- 甲状腺がんの遠隔転移病変に対する緩和的放射線治療
- 前処理評価
- 放射線治療技術
- 強度変調放射線治療（IMRT）および3次元コンフォーマル・ラジオセラピー：
- CTローカライゼーションのシミュレーション：
- ターゲットエリアの開発（図4）：ターゲットエリアの決定については.かなりの議論があります。 術後の発生率が高い部位や.外科的に切除しにくい部位への外部照射は.術者の十分な配慮のもと.小フィールドでの治療が可能であるとする研究結果もあります。 研究者の中には.頸部リンパ節転移のある部位への治療を選択し.大視野放射線治療を行うべきと考える人もいます。
- 腫瘍床（GTVtb）：術前の腫瘍浸潤域と転移リンパ節転移の範囲を含み.手術の不整形例ではアウトライン化のためのGTVtbとして考慮する必要があります。
- 高リスク領域（CTV1）：甲状腺領域.周囲のリンパ節排泄領域.病理学的にリンパ節転移が確認された全領域を含む。
- 選択治療領域（CTV2）：リンパ節ドレナージII～VIおよび上部縦隔リンパ節で.病理学的に確認されていないが転移の可能性がある領域を含む。
- 処方される量（図5）：
- 従来の放射線治療技術：
- 位置決め：IMRTと同じ位置で.位置決めのためのシミュレーションCTを使用し.計画システム上で照射野の輪郭を描くことが推奨される。 CTシミュレーションがない場合は.X線直交画像でフィールドの輪郭を描くことも可能です。
- レントゲン撮影のフィールドデザイン：
前斜視野クロスアングルウェッジ2基搭載。 イルミネーション技術：図6参照
E-wire単体前野照射(以下.E-wire)。 ただし.この方法は皮膚反応が高いため.単独ではラジカル線量が得られないことに注意が必要で.高エネルギーX線と併用することでラジカル線量を得ることができる。 
X線と電子線を使った ハイブリッド照射法（図9）：最初に高エネルギーX線前後大フィールド照射または前野単独X線照射を行い.引き続き前頚部中央に3cmのリードブロックを置いてDT36～40GyでX線照射を行い.リードブロックに適切なエネルギーの電子線を照射する.すなわち脊髄への照射を安全線量範囲内に抑えながら標的部位への十分な線量を確保する方法です。 - 放射線源：コバルト60または4～6MVの高エネルギーX線.8～15MeVの電子線。
- 照射量：放射線治療プロトコールによる（大分割プロトコール.従来型分割放射線治療処方）
- EBRTの合併症
- 急性合併症：1～2度の反応が多く.80前後
咽頭炎.粘膜炎.口渇.味覚変化.嚥下障害.嚥下痛.放射性皮膚 - 遠隔合併症：皮膚筋線維症.食道・気管狭窄.嚥下障害につながる咽頭狭窄.内頸動脈硬化.二次原発癌などです。
- 鄭斉の欠缺
- 火による陰虚
- 肝鬱と気滞
- 肝鬱と気滞。効能：うつ病やイライラ.太極拳が得意.胸や腹の膨満感や痛み。漢方スープ：海藻湯葉湯または半夏厚朴湯を還元したもの。
- 低リスクの分化型甲状腺癌の場合.手術＋術後の外来性サイロキシン補充療法またはTSH抑制療法で十分である。
- 遠隔転移した高リスクの分化型甲状腺がん患者に対しては.手術＋術後131I療法＋術後TSH抑制が主な併用治療法である。
- 外科的切除不能な局所病変に対しては.局所ラジオ波焼灼療法や外部放射線治療が検討される。
- MTCの治療は外科手術が中心で.TSH抑制は必要ないが.サイロキシン補充療法は必要である。
- ATCの場合.遠隔転移や気道閉塞がなければ.外部放射線治療＋手術が望ましいかもしれません
- DTC手術後には.外因性チロトロピン抑制が必要です。 TSH抑制の程度は.術後再発のリスクによって決定される。 経口エクソロキシンの用量調整後は.4-6週間のフォローアップ間隔で甲状腺機能を確認し.望ましい平衡点に達した時点で適宜延長することができる。
- 甲状腺の全摘出（手術後＋131I甲状腺クリアランス）を行ったDTC患者については.血清Tg値を（TgAbと一緒に）定期的に測定し.同じ検査試薬を使うことが推奨されます。 血清Tgの長期的なフォローアップは.131I甲状腺クリアランスの6ヶ月後に開始され.基礎TgまたはsTgが測定されます。sTgは131I治療の12ヶ月後に繰り返され.基礎Tgはその後6～12ヶ月ごとに繰り返されます。
- 頸部超音波検査は.頸部中央と側頸部の甲状腺床とリンパ節の状態を評価するために.DTCフォローアップ中に定期的に実施する必要があります。 術後最初の超音波検査は.高リスクの患者では術後3ヶ月.中リスクおよび低リスクの患者では術後6ヶ月に行うことが推奨される。 疑わしい病変が確認された場合は.適宜.検査間隔を短縮することができる。 疑わしいリンパ節には.超音波ガイド下穿刺生検や穿刺溶出液のTgを行うことがある。
- DTCの手術と131I甲状腺クリアランスの後.再発のリスクに応じてフォローアップ時にDx-WBSを任意に使用することができる。
- CTやMRIは.DTCのフォローアップの一環としてルーチンに行われることはありません。 (i)リンパ節再発が広範囲で.超音波検査でその範囲を正確に説明できない場合.(ii)転移病巣が上部消化管に浸潤している可能性があり.浸潤の範囲をさらに評価する必要がある場合.(iii)高リスク患者で血清Tg値の上昇（10ng/ml超）またはTgAbが見られる場合.頸胸部のCTまたはMRIが実施されるべきである。 Dx-WBSが陰性の場合.フォローアップの131I治療が可能であれば.ヨウ素を含む造影剤は避けるべきである。 ヨード造影剤を用いた強化CT検査を行った場合は.検査後4〜8週間後に131I治療を行うことが推奨される。
- 18F-FDG PETは.現在DTCのフォローアップにおけるルーチンの使用は推奨されていないが.以下の状況では考慮してもよい：(i)血清Tg値が高値（>10ng/ml）でDx-WBSが陰性の場合に病巣を特定し局在化を支援する； (ii) 病巣がヨードの取り込みではない場合の評価とモニタリング； (iii) 進行性または転移性のDTC症例の疾患の評価とモニタリングを目的とする。
- DTCの長期的なフォローアップには.以下も含まれるべきである：（i）131I療法の長期的な安全性：二次腫瘍.生殖系への影響も含む。 ただし.過剰なスクリーニングや選別は避けるべきである。②TSH抑制療法の効果：TSH抑制療法が達成されているか.治療の副作用など。③DTC患者の併発疾患：併発疾患（心疾患.他の悪性腫瘍など）にはDTCそのものよりも臨床的に重要なものがあるので.長期フォローアップではこれらの併発疾患の状態も動的に観察することが必要である。
。甲状腺結節の患者さんの多くは.臨床症状がありません。 通常.身体検査で甲状腺の触診と頸部の超音波検査で発見されます。 甲状腺結節のほとんどは良性で.悪性腫瘍は約半数です。
5 
~10 ~10 = “wp-image-30268″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225872-word-image-1.png” /> . 甲状腺機能亢進症や甲状腺機能低下症を併発すると.それに対応した臨床症状が現れることがあります。 甲状腺の良性結節や悪性腫瘍は.多くの場合.圧迫されることがあります。
気管や食道を圧迫して.ずれることがあります。 また.悪性腫瘍が局所的に周囲の臓器に浸潤した場合.嗄声.嚥下障害.喀血.呼吸困難などの症状が現れることがあります。 MTC腫瘍細胞は.カルシトニンや5-ヒドロキシトリプタミンなどの活性物質を分泌し.下痢や動悸.顔面紅潮などを引き起こすことがあります。
。甲状腺がんの兆候は.主に甲状腺の腫大や結節で.形は不規則.周囲の組織と癒着して徐々に大きくなり.質感は硬く.境界は不明瞭です。
結節は.最初は嚥下運動によって上下に動きますが.後期には動かなくなることもあります。 頸部のリンパ節に転移がある場合.触診で頸部のリンパ節が腫大することがあります。 交感神経の圧迫や侵襲によりホルネル症候群を引き起こすことがあります。
。
。（PTCで頸部外側区域にリンパ節転移がある場合.多区域転移が主であり.単区域転移は少ない。 ゾーンIのリンパ節転移はまれです（<3 ）。 まれに.後咽頭/傍咽頭.耳下腺内.腋窩などのリンパ節転移があります。
。甲状腺がんの多くは分化型で.比較的成長が遅く.重篤な合併症はまれです。 反回喉頭神経や気管など周辺臓器への浸潤により.嗄声.呼吸困難.喀血を起こすことがあります。
ATCは急速に進行し.深刻な呼吸困難を引き起こす可能性があります。
定期的な臨床検査
。一般的な血液検査.肝機能.腎機能.甲状腺機能など.患者さんの全身状態や適切な治療の必要性を判断することを目的としています。 侵襲的な検査や手術が必要な場合は.凝固検査やウイルスマーカーも必要です。 甲状腺刺激ホルモン（TSH）の正常基準範囲下限以下への抑制が必要なDTC患者（特に閉経後の女性）には.病状に応じて治療前のベースライン骨塩量の状態を評価し.定期的にモニターする；血清カルシウム／リン.24時間尿カルシウム／リン.骨回転生化学を利用できる。
血清カルシウム/リン.24時間尿中カルシウム/リン.骨代謝生化学的マーカー。
。
ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）およびチロトロピン受容体抗体（TRAb）。 DTCの患者さんでは.TgAbはサイログロブリンの 。
(サイログロブリン.Tg）は.サイログロブリン検査の重要な補助因子である。 血清Tg値はTgAbのレベルにも影響され.これが存在すると血清Tgの化学発光免疫測定の値が低下し.Tgによる病態のモニタリングの精度に影響します。 甲状腺ホルモン合成の重要な酵素であるTPOAbの存在は.通常.甲状腺機能障害に先行し.橋本甲状腺炎や萎縮性甲状腺炎の発症における組織破壊プロセスに関与して.甲状腺機能低下症の臨床症状を引き起こします。 TRAb検査が陽性であれば.TSHレセプターに対する自己抗体が存在することを示します。
(3) 甲状腺がん腫瘍マーカー検査：サイログロブリン(Tg)
（Tgは甲状腺で作られる特異的なタンパク質ですが.血清Tgの測定は甲状腺結節の良性・悪性の識別に特異的なものではありません。 血清Tgは.DTCの術前診断には臨床的に用いられていないが.DTC患者の治療後の経過観察段階では.血清Tgの変化は腫瘍の再発を識別する重要なツールであり.DTC後の再発・転移の観察に用いることができる。 甲状腺組織を完全に切除したDTC患者では.血清Tgの上昇は腫瘍の再発の可能性を示しており.さらに調査する必要があります。 甲状腺を完全に切除していないDTCの患者さんには.術後も定期的（6ヶ月ごと）に血清Tgを測定することが推奨されています。
これには.基礎Tg（TSH抑制状態）.TSH刺激後（TSH>30mU/L）が含まれる。 状態をより正確に把握するために.L-T4を中止するか.遺伝子組み換えヒトサイロトロピン（rhTSH）を投与して血清TSH値を30mU/L以上まで上げ.その後Tg測定.すなわちTSH刺激後のTg測定を行うことが可能である。 L-T4投与中止後とrhTSH使用後のTg値は高い一致を示した。なお.TgはTgAbと同時に検査することが望ましい。 TgAbが上昇している場合.DTCの有無を判断するためには
TgでDTCの再発の有無を判断する。 また.DTC細胞の分化度が低く.Tgを合成・分泌できない.あるいは欠陥のあるTgを産生する場合には.Tgによるフォローアップは不可能である。 検査で触知できる頸部リンパ節や超音波検査で疑われる頸部リンパ節に対して.リンパ節穿刺針溶出液中のTg濃度は.DTCからのリンパ節転移の検出感度を高めることができます。
治療前に血清カルシトニンおよびCEAを測定し.治療後も定期的に血清値をモニターすることが推奨される。 正常範囲を超え.上昇が続く場合.特にカルシトニンが150pg/ml以上の場合は.病気の進行または再発を強く疑う必要がある。 血清カルシトニン検査やCEA検査は.髄様癌患者の有効性の評価や病状のモニタリングに有用である。
(4) 診断のための分子検査：細針吸引法（FNA）で良悪性の判別がつかない甲状腺結節に対して.穿刺標本でBRAF変異.RAS変異.RET/PTC再配列などの分子マーカーを実施し.診断向上に役立てることができる。 また.術前穿刺検体からBRAF変異を検出することで.甲状腺乳頭癌の診断と臨床予後に役立ち.個別化された管理が可能になります。
(iv)イメージング。
0
非定型良性結節 ＜5＞ 
（注）1.画像はイメージです。
悪性腫瘍の徴候：実質的な低エコーまたは非常に高い
低エコー.微小石灰化.かすかな縁取り/微小5～6個所
ロビュール.アスペクト比1以上 85 4a 悪性兆候1個あり 5から
10 のようになります。
4b 悪性腫瘍の兆候を2つ持つ 10から
50 
4c 悪性腫瘍の兆候を3～4つ持つもの。 50～85歳のサイン
85 
（注）1．
<テーブル
~ >
>
。
。
FNABは陰圧FNAと非陰圧FNAに分けられ.臨床では適宜.あるいは組み合わせて使用することができる。 FNABの精度を上げるために.同一結節の複数部位の繰り返し穿刺.超音波検査で疑わしい兆候がある部分のサンプリング.嚢胞性結節の固形部でのサンプリング.嚢胞液の細胞診などが挙げられる。
超音波で悪性の徴候がある直径1cmを超える甲状腺結節には.超音波ガイド下FNAB（US-FNAB）が推奨される。直径1cm以下の甲状腺結節では.穿刺生検はルーチンに推奨されないが.以下の条件のいずれかがある場合はUS-FNABが検討されることがある。 FNAB：超音波検査で甲状腺悪性結節を示唆.超音波検査で頸部リンパ節異常.小児期に頸部への放射線被曝または放射線汚染の既往.甲状腺がんまたは甲状腺がん症候群の家族歴.18F-フルオロデオキシグルコース（18F- FDG）陽性.血清カルシトニン値異常など。 高架下です。
(ii) US-FNAB の除外の適応：甲状腺核種画像で確認された自律神経の取り込みを持つ甲状腺結節. 超音波検査で示唆された純粋な嚢胞性の結節。
(iii) 甲状腺結節に対する US-FNAB の禁忌：出血傾向.出血・凝固時間の著しい延長.プロトロンビン活性の 著しい低下.穿刺針ルートによる隣接重要臓器の損傷の可能性.抗凝固剤の長期使用.頻繁な咳 や飲み込み等.侵襲的検査の拒否.穿刺部位の感染（穿刺前に治療することが必要）。 女性の月経は.相対的禁忌である。
これは.結節の体積が50以上増加したことを指します 
または 少なくとも2本の直径線が20％以上増加 。(2mm以上）であれば.FNABの適応となる。嚢胞性結節では.固形部分の成長度合いに応じてFNABを行うかどうかを判断する必要がある。
甲状腺の術後患者においては.術床での固形病変の有無.経過観察中の悪性頸部リンパ節の有無に注意が必要である。 超音波検査では術野の良性病変や再発病変の同定は難しく.頸部リンパ節の評価は術前と同じです。 術後.疑わしい頸部リンパ節の穿刺の適応：最小径8mm以上のリンパ節で.超音波検査で異常が示唆された場合.細針吸引細胞診＋溶出液でTg値を調べることが考えられる。8mm未満のリンパ節は.増殖したり周囲の重要な構造物を脅かしていなければ経過観察してもよい。
。正常な甲状腺はヨウ素を多く含み.周囲の組織とは明らかに密度が異なるため.CTスキャンではっきりと画像化することができ.造影剤を注入するとさらに良好なコントラストが得られます。 CTスキャンは.甲状腺腫瘍の範囲.気管や食道.頸動脈などの重要な周辺構造との関係.およびリンパ節転移の有無を評価する上で有用です。 CTは.中央のリンパ節群.上縦隔のリンパ節群.後咽頭のリンパ節群を可視化できる利点があり.胸骨後部の甲状腺病変.大きな病変.周囲の構造との関係を可視化でき.あらゆる形やサイズの石灰化病巣を明確に表示できるが.最大直径5mm以下の結節と しかし.結節をともなうびまん性病変の患者さんでは.あまり良いとは言えません。 再発甲状腺がんでは.残存甲状腺の把握.病変の位置と周辺組織との関係の評価.転移リンパ節の大きさと位置の評価.肺転移の有無の評価にCTが有用である。 ヨード造影剤の使用に禁忌がない場合は
甲状腺病変に対しては.エンハンスドスキャンをルーチンに行うべきである。 薄層画像は.より小さな病変を発見することができ.病変と周囲の組織や臓器との関係も明確に表示することができます。
。高い組織分解能により.病変の範囲や周囲の生体構造との関係を評価するための多方向・多パラメトリックな撮影が可能です。 結節の良性・悪性の評価には.動的増強スキャン.拡散強調画像.その他の機能的画像が使用されます。 甲状腺のMRIは.超音波や強化CTほど普及しておらず.甲状腺の画像診断にはあまり使用されていません。
。陽電子放射断層撮影法（PET-CT）は.甲状腺がん診断のためのルーチン検査としては推奨されないが.次のような場合.可能であれば検討することができる： 1）DTC患者でフォローアップ時にTg（>10ng/ml）上昇.ヨード -131（131I）診断用全身検査（Dx-WBS）で転移は陰性です。
(ii) MTCの治療前の病期分類と転移に対する術後のカルシトニン上昇 (iii) 未分化甲状腺癌の治療前の病期分類と術後のフォローアップ (iv) 浸潤性または転移性DTC患者の131I投与前の評価（PET-CT代謝が増加している病変はヨウ素吸収が悪く.131I治療から利益が出ない可能性がある）。
。甲状腺癌の患者は.術前に両側の声帯の活動性をルーチンに評価する必要があります。 喉頭鏡検査（間接喉頭鏡.光ファイバー喉頭鏡）を行うこともあります。 声帯運動の低下.あるいは声帯運動の固定が見られる場合は.腫瘍による反回喉頭神経の圧迫や浸潤を強く疑い.病状や手術のリスクを判断する必要があります。また.臨床所見や画像所見（頸部CTなど）で腫瘍が気管に隣接または浸潤していることが疑われる患者に対しては.術前に気管支鏡検査を行い.腫瘍が気管内腔まで気道全体に浸潤しているか.浸潤の程度.麻酔気管挿管に影響するかなどを評価し.適切な手術・麻酔計画を立案できるようにする必要がある。
。術中に反回神経への腫瘍の浸潤が認められた場合.または術中の反回神経のモニタリングで反回神経の機能低下が示唆された場合は.術後に喉頭鏡で声帯運動の回復を評価することが望ましいとされています。 反回喉頭神経の両側侵襲により気管切開や気管切開を行った患者さんでは.喉頭鏡で声帯の動きを評価し.気管チューブの抜去や気管切開の修復のタイミングを判断することが可能です。
(vi) 病理学的検査。
。甲状腺癌の細胞病理学的診断のためのガイドラインは.甲状腺FNAの採取.作成.診断報告に関するセクションで構成されています。
。
.
FNAは陰圧をほとんどかけずに行うことができ.多角的かつ迅速に行う必要があります。 結節あたりの針挿入数は.針の吸引量にもよるが.1～3本程度が望ましい。 嚢胞性結節の場合は.固形部分の標的抽出を行う必要があります。
- FNAの生産
(表3）。
表2 TBSRTC diagnostic grading criteria。
I 非診断/不満足な嚢胞液の標本
上皮細胞の量が少ない
その他（例：血液が多く細胞を隠している.細胞が過剰に乾燥している.など） Ⅱ 良性
良性濾胞性結節（腺腫様結節.コロイド結節等を含む）と一致するもの 橋本甲状腺炎と一致するもの
亜急性甲状腺炎と一致する。
意義不明の非定型細胞／意義不明の毛包性病変 IV 毛包性新生物／疑わしい毛包性新生物
好酸球性腫瘍の場合.具体的に V 悪性腫瘍の疑い
甲状腺乳頭癌の疑い 甲状腺髄質癌の疑い 転移性癌の疑い
リンパ腫の疑い VI 悪性
甲状腺乳頭癌 甲状腺低分化癌 甲状腺髄様癌 甲状腺未分化癌 扁平上皮癌
混合成分の癌（成分を特定） 転移性悪性腫瘍
非ホジキンリンパ腫 その他
悪性腫瘍のリスク
~10 
>
濾胞性新生物/疑わしい濾胞
.
.
>
。
。
。以下の全てを満たすPTC：遠隔転移がない.目視で確認できる全ての腫瘍が完全に切除されている.腫瘍が周囲組織に浸潤していない.腫瘍が侵攻性の組織亜型ではなく血管に浸潤していない.131Iで治療した場合全身画像でベッド外ヨード転移が確認できない.リンパ節転移が少数であることが併用されている（例：cN0だが病理で小さい転移性リンパ節転移≦5.すなわち転移がある場合 腺内の濾胞性亜型の甲状腺乳頭癌；腺内の分化型濾胞性甲状腺癌で神経周囲への浸潤があり.小血管浸潤（4箇所未満）の有無；多病巣の有無およびBRAF V600E陽性の有無を問わず.すべて低リスク層別化で。
。以下のいずれか：甲状腺外の軟部組織への顕微鏡的浸潤.浸潤性組織像（高細胞癌.ブートストラップ癌.柱状細胞癌など）.血管浸潤を伴う甲状腺乳頭癌.131Iで治療した場合に全身画像で確認できる頸部のヨード摂取転移.リンパ節転移（cN1.病理検査で転移性リンパ節5個以上.すべて最大径3cm未満）。 BRAF V600E陽性の腺内乳頭状甲状腺がん（直径1～4cm）；BRAF V600E陽性の腺外浸潤を伴う多巣性顕微鏡的甲状腺がん。
。以下のいずれか1つ：著しい腺外浸潤.がんの不完全切除.遠隔転移の確認.遠隔転移を示唆する術後Tg値の高値.複合大リンパ節転移
(任意のリンパ節転移≧直径3cm); 甲状腺濾胞癌の広範な脈管侵襲 (>4 vascular invasions).
(血管侵襲4個以上)。
(ii) 131I 治療の適応症。
処理します。
。転移巣やリンパ節の数が少なく.病変の直径が小さく.高浸潤性組織亜型や脈管侵襲などの危険因子がない中間リスクの患者は.治療によって全体の予後が改善されない場合は131Iによる治療を行わないこともある。
。
。
。
。
。
。
。
。 (vii) Tg陽性の131I陰性全身スキャン患者に対する治療原則。
VI.
外部照射療法（EBRT）は.ごく一部の患者さんにしか使用されていません。 放射線治療は.原則として手術と併用し.主に術後放射線治療として使用します。
正確な実施方法は.外科的切除.病理の種類.病変の範囲.年齢などの要因によって異なるはずである：（i）高分化型PTCやFTCなどの悪性度の低いがんでは.再手術が不可能な場合にのみ介入を検討すべきである。 腫瘍がより重要な部位（気管壁.椎体前組織.喉頭.動脈壁.静脈瘤血栓など）に浸潤し.外科的に切除できない場合で.131I療法が無効または効果が期待できない場合に.術後放射線療法を検討することがあります。 (iii) 若年者では.一般に病理型の分化が進み.再発転移があっても腫瘍を伴う長期生存が可能であり.131I療法.再手術ともに有効な治療法であるが.外部照射の適用には注意が必要である。 術後にリンパ節転移が残存または広範囲に及ぶPDTCやATCに対しては.局所再発を最小限に抑え.予後を改善するために.速やかに広範囲な術後放射線療法を行う必要があります。
(i)放射線治療の適応。
。現在推奨されている外部放射線治療の適応を図2に示す。
ディーティーシー
T4
リンパ節の広範なECE
年齢60歳以上
R1/2 切除
R2/切除不能
ヨウ素を吸収しない
ヨウ素を吸収するが
年齢45歳以上
EBRT
IMRT推奨
図2.
外部照射の適応は.(i)外科的に切除できず.放射性核種治療のみではコントロールできない視覚的に有意な残存腫瘍を有するもの.(ii)術後残存病変またはヨウ素を吸収しない再発病変を有するもの.です。
。外科的に完全に切除できない患者さんや.再発した患者さんには.外部放射線治療が検討されることがあります。 このような患者さんの局所制御には.外部放射線治療が有用とされることが多いようです。 図3参照。
メガトンポンプ
外科的に切除可能なもの
手術
手術の目的：R0（爪の全摘出＋頸部クリアランス）
pT4
豊富なECE
R2
アジュバント放射線治療
IMRT推奨
図3.
。併用療法が主な治療法であり.患者さんに合わせて個別に対応します。 放射線治療は.術前・術後治療の組み合わせの一部として使用することができます。 放射線治療も単独で.場合によっては高線量（推奨線量60Gy）で行うことができます。
。肺.肝臓.骨.脳などの遠隔転移があり.臨床症状がある甲状腺がんに対しては.症状の緩和と腫瘍の進行を遅らせるために.手術または131I療法とEBRTまたは定位体放射線療法との併用が検討されることがあります。
(ii) EBRT技術。
前処理評価。嗄声.嚥下困難.喘鳴がある場合は.腫瘍が甲状腺体内を越えて反回喉頭神経.食道.気管に浸潤していることを示すので.放射線治療前に精密検査を行い.腫瘍の正確な鮮明度を明らかにし.標的部位を準備する必要があります。 頸部のリンパ節の腫大を詳細に調べ.局所リンパ節転移の有無を判断する。 声帯麻痺や反回喉頭神経への浸潤の有無を判断するために喉頭内視鏡検査を行うことができます。 頸部の超音波検査とCTは.腫瘍の浸潤と頸部リンパ節の腫大の正確な範囲を決定するために使用できます。肺のCT.腹部の超音波検査と骨スキャンは.遠隔転移の可能性を除外するためにルーチンに実行する必要があります。 術後の放射線治療は.手術の状況.術後残渣.術後の病理所見などを詳細に把握した上で行う必要があります。
。コンフォーマル・ラジオセラピーまたは通常の放射線治療が使用されます。
。
。最適な体位は仰臥位で.適切な角度のヘッドフレーム（頭部を最大限伸展できるように）とヘッドレストを使用し.頭部.首.肩を熱可塑性膜で固定した状態です。 医学アカデミー付属がん病院の放射線治療部では.一般的に首を過伸展させた状態で維持できるCピローを使用しています。
模擬CTスキャン：スパイラルCTを使用し.全患者にヨード造影剤を使用し.層厚3mm.上部境界は頭蓋穹窿.下部境界は全肺組織を含むスキャンを行い.プランニングシステムへアップロードする。
対象部位の設計は.病理の種類.病変の範囲.リンパ節への浸潤の有無など.具体的な状況に応じて行う必要があります。 一般に.高分化癌には小フィールド.低分化癌や未分化癌には大フィールドが使用される。 上下の境界線は.甲状腺体全体と局所リンパドレナージを含めることを原則とし.腫瘍の浸潤範囲とリンパ節転移の範囲によって決定する必要があります。 未分化癌の場合.上縁は上部頸部リンパ節を含み.下縁は気管分岐部レベルまで達して上部縦隔リンパ節を含むようにする。
現在の治療は.頸部や上縦隔のリンパ節排泄部まで含める必要がある大フィールド治療がほとんどです。
.
CTV2の上限は通常乳様突起の高さ.下限は大動脈弓の高さとする（上縦隔にリンパ節転移が病理学的に確認された場合.下限は適宜下方にシフトする）。
。
のようになります。
CTV1
GTVtb
p
図4. 甲状腺がんにおける標的領域のアウトライン化の典型的なレベル
。A. 選択的治療部位（または低リスク部位）：一般管理用50Gy-54Gy。 B. 高度に疑われる病変部位：59.4Gy-63Gy。
C. 切断端の病理が陽性であった領域：63Gy-66Gy D. 視覚的残存があった領域：66Gy-70Gy。
E. 正常組織の限度：脊髄への最大線量≦4000cGy；耳下腺への平均線量≦2600cGy；喉頭への最大線量≦7000cGy（喉頭の領域にはホットスポットが存在しないこと）。
のようになります。
。
図5 甲状腺がんのIMRT線量分布の典型的な寸法。
図7 甲状腺がんに対する通常照射の標準場
。
図8 20MeV電子線による単一前方照射の線量分布
図9 ハイブリッド高エネルギーX線・電子線照射技術 プログラム)は若干異なります。 従来の線量分割：200cGyを分割して1日1回.週5回.大野で5000cGy.その後残存部位は6000-7000cGyに減野し.脊髄の耐容量を超えないように注意しながら行う。 海外のガイドラインでは.以下のように推奨されています。 
。
図10 線量分布-小ドームフィールド照射技術（10MV X線）の場合。
視覚的残存がある病変には通常70Gy.顕微鏡的残存または腫瘍が外科的に切除された領域には66Gy.高リスクの顕微鏡的残存（甲状腺床.気管食道溝.VIゾーンリンパ節排泄部など）には60Gy.低リスクの顕微鏡領域（非侵襲ゾーン3-Vおよび上縦隔リンパ節など）には54-56Gyが投与されます。
.
3度以上の反応は稀で.咽頭炎の発生率が最も高い（＜10 
）となり.残りの反応は<5 
.
。 VII.
従来の医療は化学療法が中心で.標的療法や免疫療法は近年登場した新しい全身治療法です。 DTCやMCTでは.化学療法は無効ですが.標的療法はある程度有効です。 ATCの主な治療法は化学療法ですが.標的治療も一定の効果があります。
(i)分子標的治療薬。
分化型甲状腺がんは.血管内皮増殖因子およびその受容体が高発現しており.BRAFV600E変異.RET再配列.RAS点突然変異などの遺伝子変異が認められる。 これらのターゲットに作用するマルチキナーゼ阻害剤は.無増悪生存期間の中央値を延長し.一部の患者さんでは腫瘍の縮小をもたらす可能性があります。
マルチキナーゼ阻害剤であるソラフェニブは.急速に進行する症候性進行性放射性ヨウ素治療抵抗性分化型甲状腺癌の患者さんに対して検討されることがあります。 中国におけるソラフェニブの適応症は.進行性放射性ヨウ素治療抵抗性分化型甲状腺がんの局所再発または転移です。
急速に進行する手術不能な進行性大腸がんの場合.中国で承認されている標的療法はアンロチニブです。
(ii)化学療法。
IVA期およびIVB期のATCでは.放射線治療に加え.化学療法も検討されます。 化学療法は.放射線療法と併用することも.放射線療法後に補助的に行うこともできます。 使用する薬剤は.表9に示すように.パクリタキセル.アントラサイクリン.プラチナなどである。 化学放射線療法を同時に行う場合.推奨される化学療法レジメンはweekly regimenである。
IVC期の甲状腺未分化癌の場合.全身化学療法が検討されることがあります。 IVC期の甲状腺未分化癌に対して推奨されるレジメンは.パクリタキセルと白金製剤の併用.ドキソルビシンとの併用.パクリタキセル単独.ドキソルビシン単独などです。 具体的なレジメンは表10に示すとおりである。
(iii) 免疫療法。
これはまだ臨床研究の段階です。 他の治療法が奏功せず.病状が進行している甲状腺がん患者さんには.免疫療法に関連する臨床試験への参加が推奨されます。
Table 9 Stage IVA and IVB undifferentiated thyroid cancer or
| プロトコル | 用法・用量 | 周波数 |
| パクリタキセル／カルボプラチン | パクリタキセル 50mg/m2.カルボプラチン AUC 2mg/m2 点滴静注 | ウィークリー |
| ドセタキセル／ドキソルビシン | 3-4週間ごと | |
| ドセタキセル／ドキソルビシン | ドセタキセル 20mg/m2 点滴静注.ドキソルビシン 20mg/m2 点滴静注 mg/m2を静脈内投与 |
ウィークリー |
| Paclitaxel | 30～60mg/m2を点滴静注 | ウィークリー |
| シスプラチン | 25mg/m2 点滴静注 | ウィークリー |
| Doxorubicin | 60mg/m2 点滴静注 | 3週間ごと |
| Doxorubicin | 20mg/m2 点滴静注 | ウィークリー |
。
注）AUC：濃度時間曲線下面積.IV：静脈内注射
表10 IVC期甲状腺未分化癌の化学療法レジメン
<テーブル
。
IV
(ポリエチレングリコール化フィルグラスチムで対応する必要があります）
。
。
注）AUC：濃度時間曲線下面積.IV：静脈内注射
VIII.
現代の研究では.古代の医師の知識と合わせて.虚証・痰湿・熱証・毒証・食証に加え.感情的な要因が主な原因であると考えられている。
(a) 差別的取り扱い。
甲状腺がんの治療では.現在.手術や化学療法.放射線治療と併用して.化学療法や放射線治療.術後治療の負担軽減.副作用の軽減.体力の向上.食欲増進.病気のコントロールなどを目的に漢方薬が使用されています。
また.甲状腺がん治療の補助療法や終末期支援として使用されています。 もう一つは.手術や放射線治療を行わない純粋な漢方治療を選択することです。
効能・効果： 術後間もない患者.放射線治療中.標的治療中.治療後の回復期.後期。
治療方法：内服薬.中国特許薬.中国特許製剤.その他の中国医学的方法
(外用.鍼灸など）。
(ii) 治療の選択肢。
。効能：先天性の虚弱体質.手術や放射線治療後の右気の損傷。
代表的な処方：八宝湯.当帰飲子.十全飲子.強壮中益気湯と
減少した。
。効能・効果： 放射線治療後の骨髄抑制や植物学的機能不全によくみられる。 代表的な頓服薬：劉薇地黄丸に還元を加えたもの。
冷たい痰が滞っている。 効能症状：透明で薄い痰.透明で長い尿.ゆるい便.口が渇いていないのに青白い.顔色が悪いなど。 。/手術＋外部放射線治療。 手術の役割は.主に気道閉塞を解消し（気管切開）.条件が許す限り腫瘍を可能な限り取り除くことです。 。1) 再発リスクが低～中程度のDTC患者で.甲状腺床以外への131I取り込みを示唆しないDx-WBSを有し.追跡調査時に頸部超音波検査と基礎血清Tg値（TSH抑制時）に異常がある患者。 (iii) 再発・転移を発見した後のDTCの管理。
漢方処方：楊和堂に半夏厚朴湯を配合し.さらに減量。 6.ポイズンとブラッドスタシスの絡み合い。
(a)甲状腺癌の集学的統合治療法。
甲状腺がん.特にDTCは予後が良く.死亡率も低く.生存期間も長い。 一般的には.外科.病理.画像診断.核医学.放射線治療.内分泌.腫瘍など.集学的かつ包括的な治療プロセスを必要とし.患者ごとに.あるいは同じ患者でも異なる治療段階において.個別的かつ的確な治療を実施する必要があります。
甲状腺癌の治療とフォローアップは.手術主導で行われるべきです。 患者さんの状態に応じて.核医学科.内分泌科.放射線治療科.腫瘍内科と相談しながら.総合的な治療計画を立てる必要があります。
(b) 甲状腺癌の術後経過観察。
甲状腺がん患者の長期経過観察の目的は.1.臨床的に治癒した人を観察して再発腫瘍や転移を早期に発見する.2.DTC再発者や腫瘍を残して生存している人の病気の進行と治療効果をダイナミックに観察して治療計画を調整する.3.TSH抑制療法の効果を観察する.4.TSH抑制療法の効果を観察する.である。 経過観察および治療方針の検討のため.3．
(TSH抑制状態)が高値でない場合.Dx-WBSは必要ない。
(ii) 再発リスクが中程度から高い DTC 患者では.長期追跡調査における Dx-WBS は腫瘍病変の検出 に有用であり.その間隔は 6～12 ヶ月が推奨される。 経過観察中に Tg 値が徐々に上昇した場合.あるいは DTC の再発が疑われる場合には.Dx-WBS が適応となることがある。
局所再発・転移は残存甲状腺組織.頸部軟部組織.リンパ節に.遠隔転移は肺.骨.脳.骨髄に発生する可能性があります。 再発・転移病巣の治療法としては.優先順位の高い順に.外科的切除（外科的治癒が期待できる場合）.131I療法（ヨードが取り込まれた場合）.外部放射線療法.TSH抑制による経過観察（腫瘍の進行がないか緩やかで.中枢神経系などの重要な部位に無症状でない場合）.化学療法や新しい標的薬治療.承認薬の臨床試験（急速に進行した場合）となります。 最終的な治療方針は.患者さんのニーズを考慮する必要があります。 最終的な治療計画は.患者の全身状態.併存疾患.治療に対する過去の反応などを考慮する必要があります。 甲状腺が完全に消失し.追跡調査時に血清Tg値が持続的に上昇（＞10ng/ml）しているが.画像上では病変が認められない患者さん。 このような患者さんでは.患者さんに
Dx-WBSによる治療後.DTC病変が見つかったり.血清Tg値が低下した場合は131I療法を繰り返すことができるが.そうでない場合は131I療法を中止し.TSH抑制療法を主軸とする必要がある。
(iv) MTC後のフォローアップ。
術後の甲状腺機能のフォローアップは.TSH抑制療法が必要ないことを除いては.DTCと同様である。 血清カルシトニンとCEAは.MTCのより特異的な生化学的マーカーであり.フォローアップの際に必須である。 術後の血清カルシトニン値およびCEA値が正常値に戻った患者は.低リスクDTCを参考に経過観察することができ.血清カルシトニン値およびCEA値が正常範囲に下がらないが低値である患者は.高リスクDTCを参考に経過観察することができる。
生化学的パラメータが高値の患者さんには.綿密なフォローアップが推奨されます。
付録甲状腺がんガイドライン（2022年版）開発・検証グループ(姓の順)
チームリーダー：Liu Shaoyan.Xu Zhengang
メンバー：王平.王瑜.朱益銘.孫輝.楊安奎.何小暉.林延松.李俊林.羅徳弘.方樹高.石斌耀.秦建武.高明.郭良.黄濤.葛明華.呂羽珺.廖全.劉珺。甲状腺がん治療ガイドライン(2022年版)
I. 概要
甲状腺がんは.甲状腺の濾胞上皮または傍濾胞上皮から発生する悪性腫瘍であり.頭頸部の悪性腫瘍の中で最も多く見られるものです。 近年.世界的に甲状腺がんの発生率が急増しており.国家腫瘍登録によると.中国の都市部における女性の甲状腺がん発生率は.女性の悪性腫瘍の中で第4位となっています。 の発生率です。
中国における甲状腺がんは.今後も年率20
で増加すると予想されています。 中国の甲状腺がんは.今後も年間20 一方.PTCとFTCは総称して「甲状腺がん」と呼ばれています。 分化型甲状腺がん(DTC)。 甲状腺癌の病型は.病因.生物学的挙動.組織学的パターン.臨床症状.治療.予後の点で大きく異なっている。 DTCの予後は一般的に良好ですが.ATCの予後は生存期間中央値が7-10ヶ月と極めて悪く.MTCの予後はその中間に位置すると言われています。
(i) 高リスク集団のサーベイランスとスクリーニング。
甲状腺腫瘍のスクリーニング検査は.一般の人々には推奨されません。 しかし.甲状腺がん発症のリスクが高い人は.次のような既往歴がある場合.できるだけ早くスクリーニング検査を受けるべきです。1.小児頭頸部放射線被曝または放射性降下物への曝露.2.全身放射線療法の既往.3.DTC.MTCまたは多発性内分泌腫瘍（MEN）II型.家族性ポリポーシス.特定の甲状腺がん症候群（例：多重内分泌腫瘍）.4.甲状腺がんを患った人.。 甲状腺癌症候群（多発性悪性腫瘍症候群.カーニー症候群.ウェルナー症候群.ガードナー症候群など）の既往または家族歴がある方。
(ii) 臨床症状。
。甲状腺結節の患者さんの多くは.臨床症状がありません。 通常.身体検査で甲状腺の触診と頸部の超音波検査で発見されます。 甲状腺結節のほとんどは良性で.悪性腫瘍は約半数です。
5 
～10 ～10 = “wp-image-30242″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225851-word-image.png” /> . 甲状腺機能亢進症や甲状腺機能低下症を併発すると.それに対応した臨床症状が現れることがあります。 甲状腺の良性結節や悪性腫瘍は.多くの場合.圧迫されることがあります。
気管や食道を圧迫して.ずれることがあります。 また.悪性腫瘍が局所的に周囲の臓器に浸潤した場合.嗄声.嚥下障害.喀血.呼吸困難などの症状が現れることがあります。 MTC腫瘍細胞は.カルシトニンや5-ヒドロキシトリプタミンなどの活性物質を分泌し.下痢や動悸.顔面紅潮などを引き起こすことがあります。
。甲状腺がんの兆候は.主に甲状腺の腫大や結節で.形は不規則.周囲の組織と癒着して徐々に大きくなり.質感は硬く.境界は不明瞭です。
結節は.最初は嚥下運動によって上下に動きますが.後期には動かなくなることもあります。 頸部のリンパ節に転移がある場合.触診で頸部のリンパ節が腫大することがあります。 交感神経の圧迫や侵襲によりホルネル症候群を引き起こすことがあります。
。
。（PTCで頸部外側区域にリンパ節転移がある場合.多区域転移が主であり.単区域転移はあまり見られない。 ゾーンIのリンパ節転移はまれです（<3 
）。 まれに.後咽頭/傍咽頭.耳下腺内.腋窩などのリンパ節転移があります。
。甲状腺がんの多くは分化型で.比較的成長が遅く.重篤な合併症はまれです。 反回喉頭神経や気管など周辺臓器への浸潤により.嗄声.呼吸困難.喀血を起こすことがあります。
ATCは急速に進行し.深刻な呼吸困難を引き起こす可能性があります。
定期的な臨床検査
。一般的な血液検査.肝機能.腎機能.甲状腺機能など.患者さんの全身状態や適切な治療の必要性を判断することを目的としています。 侵襲的な検査や手術が必要な場合は.凝固検査やウイルスマーカーも必要です。 甲状腺刺激ホルモン（TSH）の正常基準範囲下限以下への抑制が必要なDTC患者（特に閉経後の女性）には.病状に応じて治療前のベースライン骨塩量の状態を評価し.定期的にモニターする；血清カルシウム／リン.24時間尿カルシウム／リン.骨回転生化学を利用できる。
血清カルシウム/リン.24時間尿中カルシウム/リン.骨代謝生化学的マーカー。
。
ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）およびチロトロピン受容体抗体（TRAb）。 DTCの患者さんでは.TgAbはサイログロブリンの 。
(サイログロブリン.Tg）は.サイログロブリン検査の重要な補助因子である。 血清Tg値はTgAbのレベルにも影響され.これが存在すると血清Tgの化学発光免疫測定の値が低下し.Tgによる病態のモニタリングの精度に影響します。 甲状腺ホルモン合成の重要な酵素であるTPOAbの存在は.通常.甲状腺機能障害に先行し.橋本甲状腺炎や萎縮性甲状腺炎の発症における組織破壊プロセスに関与して.甲状腺機能低下症の臨床症状を引き起こします。 TRAb検査が陽性であれば.TSHレセプターに対する自己抗体が存在することを示します。
(3) 甲状腺がん腫瘍マーカー検査：サイログロブリン(Tg)
（Tgは甲状腺で作られる特異的なタンパク質ですが.血清Tgの測定は甲状腺結節の良性・悪性の識別に特異的なものではありません。 血清Tgは.DTCの術前診断には臨床的に用いられていないが.DTC患者の治療後の経過観察段階では.血清Tgの変化は腫瘍の再発を識別する重要なツールであり.DTC後の再発・転移の観察に用いることができる。 甲状腺組織を完全に切除したDTC患者では.血清Tgの上昇は腫瘍の再発の可能性を示しており.さらに調査する必要があります。 甲状腺を完全に切除していないDTCの患者さんには.術後も定期的（6ヶ月ごと）に血清Tgを測定することが推奨されています。
これには.基礎Tg（TSH抑制状態）.TSH刺激後（TSH>30mU/L）が含まれる。 状態をより正確に把握するために.L-T4を中止するか.遺伝子組み換えヒトサイロトロピン（rhTSH）を投与して血清TSH値を30mU/L以上まで上げ.その後Tg測定.すなわちTSH刺激後のTg測定を行うことが可能である。 L-T4投与中止後とrhTSH使用後のTg値は高い一致を示した。なお.TgはTgAbと同時に検査することが望ましい。 TgAbが上昇している場合.DTCの有無を判断するためには
TgでDTCの再発の有無を判断する。 また.DTC細胞の分化度が低く.Tgを合成・分泌できない.あるいは欠陥のあるTgを産生する場合には.Tgによるフォローアップは不可能である。 検査で触知できる頸部リンパ節や超音波検査で疑われる頸部リンパ節に対して.リンパ節穿刺針溶出液中のTg濃度は.DTCからのリンパ節転移の検出感度を高めることができます。
治療前に血清カルシトニンおよびCEAを測定し.治療後も定期的に血清値をモニターすることが推奨される。 正常範囲を超え.上昇が続く場合.特にカルシトニンが150pg/ml以上の場合は.病気の進行または再発を強く疑う必要がある。 血清カルシトニン検査やCEA検査は.髄様癌患者の有効性の評価や病状のモニタリングに有用である。
(4) 診断のための分子検査：細針吸引法（FNA）で良悪性の判別がつかない甲状腺結節に対して.穿刺標本でBRAF変異.RAS変異.RET/PTC再配列などの分子マーカーを実施し.診断向上に役立てることができる。 また.術前穿刺検体からBRAF変異を検出することで.甲状腺乳頭癌の診断と臨床予後に役立ち.個別化された管理が可能になります。
(iv)イメージング。
0
非定型良性結節 ＜5＞ 
（注）1．
悪性腫瘍の兆候：実質的な低エコーまたは非常に高い
低エコー.微小石灰化.かすかな縁取り/微小5～6個
ロビュール.アスペクト比1以上 85
4a 悪性兆候1個あり 5から
10 
4b 悪性腫瘍の兆候を2つ持つ 10から
50 
4c 悪性腫瘍の兆候を3～4つ持つもの。50から
85 
（注）1．
<テーブル
~
.
。
。
FNABは陰圧FNAと非陰圧FNAに分けられ.臨床では適宜.あるいは組み合わせて使用することができる。 FNABの精度を上げるために.同一結節の複数部位の繰り返し穿刺.超音波検査で疑わしい兆候がある部分のサンプリング.嚢胞性結節の固形部でのサンプリング.嚢胞液の細胞診などが挙げられる。
超音波で悪性の徴候がある直径1cmを超える甲状腺結節には.超音波ガイド下FNAB（US-FNAB）が推奨される。直径1cm以下の甲状腺結節では.穿刺生検はルーチンに推奨されないが.以下の条件のいずれかがある場合はUS-FNABが検討されることがある。 FNAB：超音波検査で甲状腺悪性結節を示唆.超音波検査で頸部リンパ節異常.小児期に頸部への放射線被曝または放射線汚染の既往.甲状腺がんまたは甲状腺がん症候群の家族歴.18F-フルオロデオキシグルコース（18F- FDG）陽性.血清カルシトニン値異常など。 高架下です。
(ii) US-FNAB の除外の適応：甲状腺核種画像で確認された自律神経の取り込みを持つ甲状腺結節. 超音波検査で示唆された純粋な嚢胞性の結節。
(iii) 甲状腺結節に対する US-FNAB の禁忌：出血傾向.出血・凝固時間の著しい延長.プロトロンビン活性の 著しい低下.穿刺針ルートによる隣接重要臓器の損傷の可能性.抗凝固剤の長期使用.頻繁な咳 や飲み込み等.侵襲的検査の拒否.穿刺部位の感染（穿刺前に治療することが必要）。 女性の月経は.相対的禁忌である。
結節の体積が50
以上増加すること。 または直径線が2本以上20％以上増加 
（2mm以上）であればFNABの適応があり.嚢胞性結節の場合は.固形部分の成長度合いに応じてFNABを行うかどうか判断する必要があります。
甲状腺の術後患者においては.術床での固形病変の有無.経過観察中の悪性頸部リンパ節の有無に注意が必要である。 超音波検査では術野の良性病変や再発病変の同定は難しく.頸部リンパ節の評価は術前と同じです。 術後.疑わしい頸部リンパ節の穿刺の適応：最小径8mm以上で超音波検査で異常が示唆されたリンパ節については.細針穿刺材料の細胞診＋溶出液でTg値を調べることが考えられる。8mm未満のリンパ節については.増殖や周囲の重要な構造物を脅かしていない場合は経過観察を行うことができる。
。正常な甲状腺はヨウ素を多く含み.周囲の組織とは明らかに密度が異なるため.CTスキャンではっきりと画像化することができ.造影剤を注入するとさらに良好なコントラストが得られます。 CTスキャンは.甲状腺腫瘍の範囲.気管や食道.頸動脈などの重要な周辺構造との関係.およびリンパ節転移の有無を評価する上で有用です。 CTは.中央のリンパ節群.上縦隔のリンパ節群.後咽頭のリンパ節群を可視化できる利点があり.胸骨後部の甲状腺病変.大きな病変.周囲の構造との関係を可視化でき.あらゆる形やサイズの石灰化病巣を明確に表示できるが.最大直径5mm以下の結節と しかし.結節をともなうびまん性病変の患者さんでは.あまり良いとは言えません。 再発甲状腺がんでは.残存甲状腺の把握.病変の位置と周辺組織との関係の評価.転移リンパ節の大きさと位置の評価.肺転移の有無の評価にCTが有用である。 ヨード造影剤の使用に禁忌がない場合は
甲状腺病変に対しては.エンハンスドスキャンをルーチンに行うべきである。 薄層画像は.より小さな病変を発見することができ.病変と周囲の組織や臓器との関係も明確に表示することができます。
。高い組織分解能により.病変の範囲や周囲の生体構造との関係を評価するための多方向・多パラメトリックな撮影が可能です。 結節の良性・悪性の評価には.動的増強スキャン.拡散強調画像.その他の機能的画像が使用されます。 甲状腺のMRIは.超音波や強化CTほど普及しておらず.甲状腺の画像診断にはあまり使用されていません。
。陽電子放射断層撮影法（PET-CT）は.甲状腺がん診断のためのルーチン検査としては推奨されないが.次のような場合.可能であれば検討することができる： 1）DTC患者でフォローアップ時にTg（>10ng/ml）上昇.ヨード -131（131I）診断用全身検査（Dx-WBS）で転移は陰性です。
(ii) MTCの治療前の病期分類と転移に対する術後のカルシトニン上昇 (iii) 未分化甲状腺癌の治療前の病期分類と術後のフォローアップ (iv) 浸潤性または転移性DTC患者の131I投与前の評価（PET-CT代謝が増加している病変はヨウ素吸収が悪く.131I治療から利益が出ない可能性がある）。
。甲状腺癌の患者は.術前に両側の声帯の活動性をルーチンに評価する必要があります。 喉頭鏡検査（間接喉頭鏡.光ファイバー喉頭鏡）を行うこともあります。 声帯運動の低下.あるいは声帯運動の固定が見られる場合は.腫瘍による反回喉頭神経の圧迫や浸潤を強く疑い.病状や手術のリスクを判断する必要があります。また.臨床所見や画像所見（頸部CTなど）で腫瘍が気管に隣接または浸潤していることが疑われる患者に対しては.術前に気管支鏡検査を行い.腫瘍が気管内腔まで気道全体に浸潤しているか.浸潤の程度.麻酔気管挿管に影響するかなどを評価し.適切な手術・麻酔計画を立案できるようにする必要がある。
。術中に反回神経への腫瘍の浸潤が認められた場合.または術中の反回神経のモニタリングで反回神経の機能低下が示唆された場合は.術後に喉頭鏡で声帯運動の回復を評価することが望ましいとされています。 反回喉頭神経の両側侵襲により気管切開や気管切開を行った患者さんでは.喉頭鏡で声帯の動きを評価し.気管チューブの抜去や気管切開の修復のタイミングを判断することが可能です。
(vi) 病理学的検査。
。甲状腺癌の細胞病理学的診断のためのガイドラインは.甲状腺FNAの採取.作成.診断報告に関するセクションで構成されています。
。
.
FNAは陰圧をほとんどかけずに行うことができ.多角的かつ迅速に行う必要があります。 結節あたりの針挿入数は.針の吸引量にもよるが.1～3本程度が望ましい。 嚢胞性結節の場合は.固形部分の標的抽出を行う必要があります。
- FNAの生産
(表3）。
表2 TBSRTC diagnostic grading criteria。
I 非診断/不満足な嚢胞液の標本
上皮細胞の量が少ない
その他（例：血液が多く細胞を隠している.細胞が過剰に乾燥している.など） Ⅱ 良性
良性濾胞性結節（腺腫様結節.コロイド結節等を含む）と一致するもの 橋本甲状腺炎と一致するもの
亜急性甲状腺炎と一致する。
意義不明の非定型細胞／意義不明の毛包性病変 IV 毛包性新生物／疑わしい毛包性新生物
好酸球性腫瘍の場合.具体的に V 悪性腫瘍の疑い
甲状腺乳頭癌の疑い 甲状腺髄質癌の疑い 転移性癌の疑い
リンパ腫の疑い VI 悪性
甲状腺乳頭癌 甲状腺低分化癌 甲状腺髄様癌 甲状腺未分化癌 扁平上皮癌
混合成分の癌（成分を特定） 転移性悪性腫瘍
非ホジキンリンパ腫 その他
表3 TBSRTCの診断分類別の悪性リスクと臨床管理
<テーブル
~10 
.
濾胞性新生物/疑わしい濾胞
.
.
.
。
。
。以下の全てを満たすPTC：遠隔転移がない.目視で確認できる全ての腫瘍が完全に切除されている.腫瘍が周囲組織に浸潤していない.腫瘍が侵攻性の組織亜型ではなく血管に浸潤していない.131Iで治療した場合全身画像でベッド外ヨード転移が確認できない.リンパ節転移が少数であることが併用されている（例：cN0だが病理で小さい転移性リンパ節転移≦5.すなわち転移がある場合 腺内の濾胞性亜型の甲状腺乳頭癌；腺内の分化型濾胞性甲状腺癌で神経周囲への浸潤があり.小血管浸潤（4箇所未満）の有無；多病巣の有無およびBRAF V600E陽性の有無を問わず.すべて低リスク層別化で。
。以下のいずれか：甲状腺外の軟部組織への顕微鏡的浸潤.浸潤性組織像（高細胞癌.ブートストラップ癌.柱状細胞癌など）.血管浸潤を伴う甲状腺乳頭癌.131Iで治療した場合に全身画像で確認できる頸部のヨード摂取転移.リンパ節転移（cN1.病理検査で転移性リンパ節5個以上.すべて最大径3cm未満）。 BRAF V600E陽性の腺内乳頭状甲状腺がん（直径1～4cm）；BRAF V600E陽性の腺外浸潤を伴う多巣性顕微鏡的甲状腺がん。
。以下のいずれか1つ：著しい腺外浸潤.がんの不完全切除.遠隔転移の確認.遠隔転移を示唆する術後Tg値の高値.複合大リンパ節転移
(任意のリンパ節転移≧直径3cm); 甲状腺濾胞癌の広範な脈管侵襲 (>4 vascular invasions).
(血管侵襲4個以上)。
(ii) 131I 治療の適応症。
処理します。
。転移巣やリンパ節の数が少なく.病変の直径が小さく.高浸潤性組織亜型や脈管侵襲などの危険因子がない中間リスクの患者は.治療によって全体の予後が改善されない場合は131Iによる治療を行わないこともある。
。
。
。
。
。
。
。
。 (vii) Tg陽性の131I陰性全身スキャン患者に対する治療原則。
VI.
外部照射療法（EBRT）は.ごく一部の患者さんにしか使用されていません。 放射線治療は.原則として手術と併用し.主に術後放射線治療として使用します。
正確な実施方法は.外科的切除.病理の種類.病変の範囲.年齢などの要因によって異なるはずである：（i）高分化型PTCやFTCなどの悪性度の低いがんでは.再手術が不可能な場合にのみ介入を検討すべきである。 腫瘍がより重要な部位（気管壁.椎体前組織.喉頭.動脈壁.静脈瘤血栓など）に浸潤し.外科的に切除できない場合で.131I療法が無効または効果が期待できない場合に.術後放射線療法を検討することがあります。 (iii) 若年者では.一般に病理型の分化が進み.再発転移があっても腫瘍を伴う長期生存が可能であり.131I療法.再手術ともに有効な治療法であるが.外部照射の適用には注意が必要である。 術後にリンパ節転移が残存または広範囲に及ぶPDTCやATCに対しては.局所再発を最小限に抑え.予後を改善するために.速やかに広範囲な術後放射線療法を行う必要があります。
(i)放射線治療の適応。
。現在推奨されている外部放射線治療の適応を図2に示す。
ディーティーシー
T4
リンパ節の広範なECE
年齢60歳以上
R1/2 切除
R2/切除不能
ヨウ素を吸収しない
ヨウ素を吸収するが
年齢45歳以上
EBRT
IMRT推奨
図2.
外部照射の適応は.(i)外科的に切除できず.放射性核種治療のみではコントロールできない視覚的に有意な残存腫瘍を有するもの.(ii)術後残存病変またはヨウ素を吸収しない再発病変を有するもの.です。
。外科的に完全に切除できない患者さんや.再発した患者さんには.外部放射線治療が検討されることがあります。 このような患者さんの局所制御には.外部放射線治療が有用とされることが多いようです。 図3参照。
メガトンポンプ
外科的に切除可能なもの
手術
手術の目的：R0（爪の全摘出＋頸部クリアランス）
pT4
豊富なECE
R2
アジュバント放射線治療
IMRT推奨
図3.
。併用療法が主な治療法であり.患者さんに合わせて個別に対応します。 放射線治療は.術前・術後治療の組み合わせの一部として使用することができます。 放射線治療も単独で.場合によっては高線量（推奨線量60Gy）で行うことができます。
。肺.肝臓.骨.脳などの遠隔転移があり.臨床症状がある甲状腺がんに対しては.症状の緩和と腫瘍の進行を遅らせるために.手術または131I療法とEBRTまたは定位体放射線療法との併用が検討されることがあります。
(ii) EBRT技術。
前処理評価。嗄声.嚥下困難.喘鳴がある場合は.腫瘍が甲状腺体内を越えて反回喉頭神経.食道.気管に浸潤していることを示すので.放射線治療前に精密検査を行い.腫瘍の正確な鮮明度を明らかにし.標的部位を準備する必要があります。 頸部のリンパ節の腫大を詳細に調べ.局所リンパ節転移の有無を判断する。 声帯麻痺や反回喉頭神経への浸潤の有無を判断するために喉頭内視鏡検査を行うことができます。 頸部の超音波検査とCTは.腫瘍の浸潤と頸部リンパ節の腫大の正確な範囲を決定するために使用できます。肺のCT.腹部の超音波検査と骨スキャンは.遠隔転移の可能性を除外するためにルーチンに実行する必要があります。 術後の放射線治療は.手術の状況.術後残渣.術後の病理所見などを詳細に把握した上で行う必要があります。
。コンフォーマル・ラジオセラピーまたは通常の放射線治療が使用されます。
。
。最適な体位は仰臥位で.適切な角度のヘッドフレーム（頭部を最大限伸展できるように）とヘッドレストを使用し.頭部.首.肩を熱可塑性膜で固定した状態です。 医学アカデミー付属がん病院の放射線治療部では.一般的に首を過伸展させた状態で維持できるCピローを使用しています。
模擬CTスキャン：スパイラルCTを使用し.全患者にヨード造影剤を使用し.層厚3mm.上部境界は頭蓋穹窿.下部境界は全肺組織を含むスキャンを行い.プランニングシステムへアップロードする。
対象部位の設計は.病理の種類.病変の範囲.リンパ節への浸潤の有無など.具体的な状況に応じて行う必要があります。 一般に.高分化癌には小フィールド.低分化癌や未分化癌には大フィールドが使用される。 上下の境界線は.甲状腺体全体と局所リンパドレナージを含めることを原則とし.腫瘍の浸潤範囲とリンパ節転移の範囲によって決定する必要があります。 未分化癌の場合.上縁は上部頸部リンパ節を含み.下縁は気管分岐部レベルまで達して上部縦隔リンパ節を含むようにする。
現在の治療は.頸部や上縦隔のリンパ節排泄部まで含める必要がある大フィールド治療がほとんどです。
.
CTV2の上限は通常乳様突起の高さ.下限は大動脈弓の高さとする（病理的に上縦隔にリンパ節転移が確認された場合.下限は適宜下方にシフトする）。
のようになります。
（注）1．
CTV1
GTVtb
p
図4. 甲状腺がんにおける標的領域のアウトライン化の典型的なレベル
。A. 選択的治療部位（または低リスク部位）：一般管理用50Gy-54Gy。 B. 高度に疑われる病変部位：59.4Gy-63Gy。
C. 切断端の病理が陽性であった領域：63Gy-66Gy D. 視覚的残存があった領域：66Gy-70Gy。
E. 正常組織の限度：脊髄への最大線量≦4000cGy；耳下腺への平均線量≦2600cGy；喉頭への最大線量≦7000cGy（喉頭の領域にはホットスポットが存在しないこと）。
。
のようになります。
図5 甲状腺がんのIMRT線量分布の典型的な寸法。
図7 甲状腺がんに対する通常照射の標準場
のようになります。
図8 20MeV電子線による単一前方照射の線量分布
図9 高エネルギーX線と電子ビーム照射のハイブリッド技術 プログラム)は若干異なります。 従来の線量分割：200cGyを分割して1日1回.週5回.大野で5000cGy.その後残存部位は6000-7000cGyに減野し.脊髄の耐容量を超えないように注意しながら行う。 海外のガイドラインでは.以下のように推奨されています。 などを含む。3度以上の反応は稀で.咽頭炎の発生率が最も高い（＜10 
（注）1．
図10 線量分布-小ドームフィールド照射技術（10MV X線）の場合。
視覚的残存がある病変には通常70Gy.顕微鏡的残存または腫瘍が外科的に切除された領域には66Gy.高リスクの顕微鏡的残存（甲状腺床.気管食道溝.VIゾーンリンパ節排泄部など）には60Gy.低リスクの顕微鏡領域（非侵襲ゾーン3-Vおよび上縦隔リンパ節など）には54-56Gyが投与されます。
）となり.残りの反応は<5 
.
。 VII.
従来の医療は化学療法が中心で.標的療法や免疫療法は近年登場した新しい全身治療法です。 DTCやMCTでは.化学療法は無効ですが.標的療法はある程度有効です。 ATCの主な治療法は化学療法ですが.標的治療も一定の効果があります。
(i)分子標的治療薬。
分化型甲状腺がんは.血管内皮増殖因子およびその受容体が高発現しており.BRAFV600E変異.RET再配列.RAS点突然変異などの遺伝子変異が認められる。 これらのターゲットに作用するマルチキナーゼ阻害剤は.無増悪生存期間の中央値を延長し.一部の患者さんでは腫瘍の縮小をもたらす可能性があります。
マルチキナーゼ阻害剤であるソラフェニブは.急速に進行する症候性進行性放射性ヨウ素治療抵抗性分化型甲状腺癌の患者さんに対して検討されることがあります。 中国におけるソラフェニブの適応症は.進行性放射性ヨウ素治療抵抗性分化型甲状腺がんの局所再発または転移です。
急速に進行する手術不能な進行性大腸がんの場合.中国で承認されている標的療法はアンロチニブです。
(ii)化学療法。
IVA期およびIVB期のATCでは.放射線治療に加え.化学療法も検討されます。 化学療法は.放射線療法と併用することも.放射線療法後に補助的に行うこともできます。 使用する薬剤は.表9に示すように.パクリタキセル.アントラサイクリン.プラチナなどである。 化学放射線療法を同時に行う場合.推奨される化学療法レジメンはweekly regimenである。
IVC期の甲状腺未分化癌の場合.全身化学療法が検討されることがあります。 IVC期の甲状腺未分化癌に対して推奨されるレジメンは.パクリタキセルと白金製剤の併用.ドキソルビシンとの併用.パクリタキセル単独.ドキソルビシン単独などです。 具体的なレジメンは表10に示すとおりである。
(iii) 免疫療法。
これはまだ臨床研究の段階です。 他の治療法が奏功せず.病状が進行している甲状腺がん患者さんには.免疫療法に関連する臨床試験への参加が推奨されます。
Table 9 Stage IVA and IVB undifferentiated thyroid cancer or
| プロトコル | 用法・用量 | 周波数 |
| パクリタキセル／カルボプラチン | パクリタキセル 50mg/m2.カルボプラチン AUC 2mg/m2 点滴静注 | ウィークリー |
| ドセタキセル／ドキソルビシン | 3-4週間ごと | |
| ドセタキセル／ドキソルビシン | ドセタキセル 20mg/m2 点滴静注.ドキソルビシン 20mg/m2 点滴静注 mg/m2を静脈内投与 |
ウィークリー |
| Paclitaxel | 30～60mg/m2を点滴静注 | ウィークリー |
| シスプラチン | 25mg/m2 点滴静注 | ウィークリー |
| Doxorubicin | 60mg/m2 点滴静注 | 3週間ごと |
| Doxorubicin | 20mg/m2 点滴静注 | ウィークリー |
。
注）AUC：濃度時間曲線下面積.IV：静脈内注射
表10 IVC期甲状腺未分化癌の化学療法レジメン
<テーブル
。
IV
(ポリエチレングリコール化フィルグラスチムで対応する必要があります）
。
。
注）AUC：濃度時間曲線下面積.IV：静脈内注射
VIII.
現代の研究では.古代の医師の知識と合わせて.虚証・痰湿・熱証・毒証・食証に加え.感情的な要因が主な原因であると考えられている。
(a) 差別的取り扱い。
甲状腺がんの治療では.現在.手術や化学療法.放射線治療と併用して.化学療法や放射線治療.術後治療の負担軽減.副作用の軽減.体力の向上.食欲増進.病気のコントロールなどを目的に漢方薬が使用されています。
また.甲状腺がん治療の補助療法や終末期支援として使用されています。 もう一つは.手術や放射線治療を行わない純粋な漢方治療を選択することです。
効能・効果： 術後間もない患者.放射線治療中.標的治療中.治療後の回復期.後期。
治療方法：内服薬.中国特許薬.中国特許製剤.その他の中国医学的方法
(外用.鍼灸など）。
(ii) 治療の選択肢。
。効能：先天性の虚弱体質.手術や放射線治療後の右気の損傷。
代表的な処方：八宝湯.当帰飲子.十全飲子.強壮中益気湯と
減少した。
。効能・効果： 放射線治療後の骨髄抑制や植物学的機能不全によくみられる。 代表的な頓服薬：劉薇地黄丸に還元を加えたもの。
冷たい痰が滞っている。 効能症状：透明で薄い痰.透明で長い尿.ゆるい便.口が渇いていないのに青白い.顔色が悪いなど。 。/手術＋外部放射線治療。 手術の役割は.主に気道閉塞を解消し（気管切開）.条件が許す限り腫瘍を可能な限り取り除くことです。 。1) 再発リスクが低～中程度のDTC患者で.甲状腺床以外への131I取り込みを示唆しないDx-WBSを有し.追跡調査時に頸部超音波検査と基礎血清Tg値（TSH抑制時）に異常がある患者。 (iii) 再発・転移を発見した後のDTCの管理。
漢方処方：楊和堂に半夏厚朴湯を配合し.さらに減量。 6.ポイズンとブラッドスタシスの絡み合い。
(a)甲状腺癌の集学的統合治療法。
甲状腺がん.特にDTCは予後が良く.死亡率も低く.生存期間も長い。 一般的には.外科.病理.画像診断.核医学.放射線治療.内分泌.腫瘍など.集学的かつ包括的な治療プロセスを必要とし.患者ごとに.あるいは同じ患者でも異なる治療段階において.個別的かつ的確な治療を実施する必要があります。
甲状腺癌の治療とフォローアップは.手術主導で行われるべきです。 患者さんの状態に応じて.核医学科.内分泌科.放射線治療科.腫瘍内科と相談しながら.総合的な治療計画を立てる必要があります。
(b) 甲状腺癌の術後経過観察。
甲状腺がん患者の長期経過観察の目的は.1.臨床的に治癒した人を観察して再発腫瘍や転移を早期に発見する.2.DTC再発者や腫瘍を残して生存している人の病気の進行と治療効果をダイナミックに観察して治療計画を調整する.3.TSH抑制療法の効果を観察する.4.TSH抑制療法の効果を観察する.である。 経過観察および治療方針の検討のため.3．
(TSH抑制状態)が高値でない場合.Dx-WBSは必要ない。
(ii) 再発リスクが中程度から高い DTC 患者では.長期追跡調査における Dx-WBS は腫瘍病変の検出 に有用であり.その間隔は 6～12 ヶ月が推奨される。 経過観察中に Tg 値が徐々に上昇した場合.あるいは DTC の再発が疑われる場合には.Dx-WBS が適応となることがある。
局所再発・転移は残存甲状腺組織.頸部軟部組織.リンパ節に.遠隔転移は肺.骨.脳.骨髄に発生する可能性があります。 再発・転移病巣の治療法としては.優先順位の高い順に.外科的切除（外科的治癒が期待できる場合）.131I療法（ヨードが取り込まれた場合）.外部放射線療法.TSH抑制による経過観察（腫瘍の進行がないか緩やかで.中枢神経系などの重要な部位に無症状でない場合）.化学療法や新しい標的薬治療.承認薬の臨床試験（急速に進行した場合）となります。 最終的な治療方針は.患者さんのニーズを考慮する必要があります。 最終的な治療計画は.患者の全身状態.併存疾患.治療に対する過去の反応などを考慮する必要があります。 甲状腺が完全に消失し.追跡調査時に血清Tg値が持続的に上昇（＞10ng/ml）しているが.画像上では病変が認められない患者さん。 このような患者さんでは.患者さんに
Dx-WBSによる治療後.DTC病変が見つかったり.血清Tg値が低下した場合は131I療法を繰り返すことができるが.そうでない場合は131I療法を中止し.TSH抑制療法を主軸とする必要がある。
(iv) MTC後のフォローアップ。
術後の甲状腺機能のフォローアップは.TSH抑制療法が必要ないことを除いては.DTCと同様である。 血清カルシトニンとCEAは.MTCのより特異的な生化学的マーカーであり.フォローアップの際に必須である。 術後の血清カルシトニン値およびCEA値が正常値に戻った患者は.低リスクDTCを参考に経過観察することができ.血清カルシトニン値およびCEA値が正常範囲に下がらないが低値である患者は.高リスクDTCを参考に経過観察することができる。
生化学的パラメータが高値の患者さんには.綿密なフォローアップが推奨されます。
付録甲状腺がんガイドライン（2022年版）開発・検証グループ(姓の順)
チームリーダー：Liu Shaoyan.Xu Zhengang
メンバー：王平.王瑜.朱益銘.孫輝.楊安奎.何小暉.林延松.李俊林.羅徳弘.方樹高.石斌銀.秦建武.高明.郭良.黄濤.葛明華.呂羽珺.廖全.李珺（りょくけん