五十肩の研究が進み.様々な視点から異なる病態変化が明らかになり.数多くの病因論が提唱されるにつれ.五十肩は肩関節痛と運動機能障害の症候群であることが証明されてきましたが.実は腰痛と同様に曖昧な概念で.単一の疾患ではないことが分かってきています。 開発面では.曖昧な診断からより正確な診断へと移行し.一つの診断を確立して治療のターゲットを絞り込み.効果を高めるためのさらなる研究が必要です。 解剖学的.病理学的.生化学的.免疫学的.病因論的知見の蓄積により.「関節周囲炎」という言葉は.次第に「上腕二頭筋長頭腱炎」「吻側滑膜炎」「棘上筋腱炎」「関節周囲炎」に置き換わってきています。 棘上筋腱炎および棘上筋腱石灰化症」「肩峰下滑液包炎または三角筋下滑液包炎」「五十肩」「肩のインピンジメント症候群」。 これらの用語は.後述する「五十肩」「肩のインピンジメント症候群」など具体的な定性的な用語に置き換えられています。 (a) 五十肩の分類と診断 1.上腕二頭筋長頭腱炎 上腕二頭筋長頭腱は上関節稜から始まり.爪間溝.爪間靭帯深層面を経て肩甲包に入り込んでいる。 この腱の滑膜鞘は.爪間溝にある。 肩関節に慢性的な炎症があったり.日常生活動作の中で機械的な刺激が繰り返されると.腱鞘のうっ血.水腫.細胞浸潤.さらには線維化.腱鞘の肥厚.癒着の形成が起こり.上腕二頭筋腱は機能不全に陥り.時には滑らなくなることがあります。 肩の痛みは時に上腕や前腕に放散し.夜間や運動後に悪化することがあります。 検査では.結節間溝や腱を圧迫したときや.腱を横に押したときにも痛みを感じます。 伸展テスト（肘の伸展.肩の外転.後方伸展）で痛みが出る。 肩関節外旋テスト（上肢の自然落下.肘の受動屈曲に続いて上腕骨を外旋させる）は制限なく.痛みもなく.肩が固まることもない。X線検査は陰性が多く.骨間溝の接線X線写真で.骨間溝の凹凸や骨棘変化の有無が判定できる。 2, 吻合部 吻合部は.肩の腱や靭帯の主な付着部である。 吻側突起には.吻側鎖骨靭帯.吻側肩靭帯.吻側上腕靭帯.上腕二頭筋短頭.吻側上腕筋.小胸筋が付着しています。 腱.靭帯.滑液包の損傷.変性.炎症は.それらの付着部である吻合部を巻き込み.吻合部に痛みや圧迫感を生じさせることがあります。 若年成人の肩関節前部痛の原因としてよく知られています。 痛みの症状に加え.受動外旋が制限されますが.上転と外転は一般的に正常です。 上腕二頭筋長頭腱炎と誤診されることが多く.吻側突起の痛点閉鎖で大きな除痛効果があります。 3.棘上筋腱炎と棘上筋腱石灰化症 棘上筋は肩甲骨上窩から始まり.肩峰下.上腕骨頭上を通り.上腕骨大結節の近位側に付着しています。 棘上筋はローテーターカフの重要な構成要素であり.上腕の外転.上体反らしの運動.および肩甲上腕関節の安定化において重要な役割を担っています。 そのため.棘上筋はローテーターカフ筋群の中で変性や線維断裂の発生率が最も高い筋肉です。 棘上筋腱は大結節停止部より1cm近位で最も血管が多く.血流が悪く.ストレスの影響を受けやすい部位です。 棘上筋腱炎は.負担や軽度の外傷によって徐々に腱が変性する変化で.棘上筋腱石灰化症は.棘上筋腱の変性の上にカルシウムが沈着し.石灰性棘上筋腱炎となるものである。 X線検査では.棘上筋腱に相当する上腕骨大結節付近に不規則で大きさの異なる石灰化を認めます。 中高年の肉体労働者や主婦.若いスポーツ選手に多く見られる病気です。 緊張や軽度の外傷の後に徐々に起こる腱の変性変化である。 初期には肩の前方や疲労の上に痛みを感じ.僧帽筋の方向や上腕.前腕に痛みが放散することもあります。 急性期には痛みが激しく.睡眠や食事に支障をきたすこともあり.鎮痛剤や鎮静剤では痛みを和らげることができません。 通常.痛みは数週間後に緩和または消失するが.筋痙攣や肩の動きの制限は依然として認められ.時には肩峰下腔や大結節近傍に限定された圧迫痛を伴うこともある。 肩前面の痛みと肩峰下腔や大結節近位面の圧迫痛に加え.肩の動きが著しく制限され.疼痛弧症候群（患側の腕の挙上60°から120°以内に痛みがあること）が陽性となります。 棘上筋腱の石灰化 肩関節のX線整形外科写真で.大結節上部の棘上筋腱内に小さく不規則な密度の石灰化陰影を認める。 上腕骨の大結節部には程度の差こそあれ骨の温存が見られる場合があるが.肩関節内の遊離体と区別する必要がある。 4.肩峰下滑液包炎または三角筋下滑液包炎 肩峰下滑液包は三角筋下滑液包とも呼ばれ.子どもでは別々ですが.成人では互いに交わることが多く.全体として考えることができます。 滑液包は肩峰と肩峰靭帯のすぐ下.腱板と上腕骨の大結節の上に位置しています。 滑液包の上部は肩峰の下面と肩峰靭帯.肩峰から三角筋の深部線維に.下部は上腕骨大結節の上下2cmとローテーターカフに付着しています。 肩関節を外転.内旋させると.この滑液包は大結節とともに肩峰の下に滑り込み.触知することができなくなります。 この滑液包炎の特徴は.一次性ではなく.隣接組織の病変による二次性であり.特に棘上筋では.損傷.変性.カルシウム塩の沈着.腱板の断裂などが最も影響が大きく.例えば.石灰化棘上筋腱炎という急性期には滑液包に分解されて急性滑液包炎を起こすことがあります。 もちろん.直接あるいは間接的な外傷によって引き起こされることもあります。 肩峰下滑液包炎の主な症状は.痛み.運動制限.圧迫感です。 痛みは徐々に増し.夜間に顕著になり.特に肩を外転・外旋させたときに痛みで目が覚めることがよくあります。 圧痛点は通常.肩関節.肩峰下.大結節にあり.上腕骨の回転に伴って変位することがよくあります。 滑液包が腫れたり液体がたまったりすると.肩関節部や三角筋内に圧痛を生じます。 滑液包の壁が厚くなり癒着すると.肩関節の可動域が徐々に狭くなり.完全に消失してしまいます。 棘上筋に時折カルシウムの沈着がX線で確認されます。 急性外傷の場合.三角筋下滑液包の急性滑液包炎は.受傷後数日で現れることが多い。 肩峰下滑液包の穿刺は.液体の量や性質から病変の性質や範囲を診断するのに役立ちます。 5.五十肩 五十肩は.有痛性肩関節拘縮とも呼ばれ.中年以降に突然発症する肩関節の痛みと関節の拘縮のことです。 この病気は.自己治癒力を発揮する病気です。 自然治癒力が高く.数カ月から数年かけて徐々に炎症が治まり.症状が緩和される自己限定的な病気です。 以前は五十肩と総称されていましたが.1934年にコッドマンが他の五十肩と区別するために初めて「凍結肩」という診断用語を使いました。 正確な原因は不明ですが.病態としては肩峰下滑液包や三角筋下滑液包.肩甲骨下関節の上腕二頭筋腱鞘長頭.滑膜腔.さらに棘上筋.肩甲下筋.上腕二頭筋腱長頭.肩峰靭帯が関与する多包性・多部位病変とされています。 初期には滑膜が水腫化し.滲出液でうっ血し肥大化し.後期には滑膜腔が癒着しフィブリン様物質が沈着します。 Huang Gongyiらは.五十肩の臨床病態を3つの段階に分けて考えている。 (1) 急性期：凍結の進行期とも呼ばれ.激しい痛み.筋肉のけいれん.関節の動きの制限など.発症は急性期である。 夜間は痛みが強く.圧迫痛も広範囲に及びます。 急性期は2-3週間続くことがあります。 (2) 慢性期（凍結期ともいう）：痛みは比較的軽減されるが.圧迫痛はまだ広範囲にあり.関節の機能は関節拘縮を起こすほど制限されている。 肩関節周辺の軟部組織が「固まっている」ように見える。 関節造影では.腔内圧が上昇し容積は5～15ml（健常者は20～30ml）に減少.肩甲下包は萎縮して現れず.肩甲骨下ひだは消失.二頭筋腱鞘長頭は不完全充填または萎縮している。 関節鏡検査：上腕骨被膜の線維化.被膜壁の肥厚.関節腔内の癒着.肩峰下ヒダの閉鎖.関節容積の減少.腔内に見える線維性帯や浮遊物など。 この期間は.数ヶ月から1年以上続くこともあります。 (3) 機能回復期：肩甲上腕関節腔.肩甲骨周囲包.腱鞘の炎症が徐々に吸収され.血液供給が正常に戻り.癒着が吸収され.関節容積が徐々に正常に戻り.運動機能が徐々に回復する間に筋肉への血液供給と神経栄養機能が改善し.ほとんどの患者さんが正常またはそれに近い肩の機能に戻ることができるようになりました。 年齢に関係なく発症し.腱板断裂や上腕二頭筋長頭腱の変性・損傷の原因のひとつとされています。 /腱板断裂や上腕二頭筋腱長頭の変性の原因ともなります。 臨床症状としては.肩の痛み.肩の上反制限.ペインアークサイン陽性.インピンジメントテスト陽性.X線上の肩甲骨の形態異常.肩鎖骨と上腕骨頭の間隔の縮小.肩甲骨の長さの過大.肩峰が低い.節骨が大きく形成されている.などがあります。 （腱板は.上腕骨頭と肩甲骨を安定させ.肩甲上腕関節を運動の軸と支点とし.上腕を様々な姿勢に保ち.様々な運動機能を完成させるという共通の機能をもっています。 転倒時に手が外転して着地したときや.重いものを持ったまま急に肩関節を外転させて持ち上げたとき.捻挫をしたときなどに起こりやすい。 外力が大きいほど.腱板断裂は重症になります。 棘上筋腱の部分断裂は.外転弧が60°～120°の痛みを伴うが.上腕を自動的に持ち上げることができるのに対し.腱板完全断裂は肩の外転機能に重大な影響を与え.上腕を持ち上げることができないため.部分断裂と見分ける必要があります。 2.胸郭出口症候群：胸郭出口と小胸筋吻合部で腕神経叢と鎖骨下動脈・静脈が圧迫されることによって起こる症候群です。 頚椎肋骨の先天性肥大.前斜角筋の付着.前斜角筋と中斜角筋の先天性不完全分離などにより.出口が減少し鎖骨下動脈や腕神経叢を圧迫することで発症することがあります。 かつて頚肋症候群.前菱形症候群.鎖骨肋骨症候群.過伸展症候群と呼ばれていたものがこれにあたります。 症状は通常.片側の肩と腕の痛み.腕のしびれ.脱力感で.重いものを持ったり.患側の腕を持ち上げると悪化します。アドソンテストが陽性（頭を後ろに回す.または同時に上肢を持ち上げると.橈骨動脈の脈が減少～消失）の場合.その適応となります。 五十肩と区別するために.特殊な兆候があります。 3.頚椎症：肩の皮膚の知覚神経はC3.C4神経根から.上腕の外側皮神経はC5.C6から.関節包や靭帯など深部の知覚神経はC5～C8神経根からきています。 そのため.頚椎の変性や頚椎椎間板ヘルニアによる神経根の損傷は.肩にも及ぶことがあります。 主な症状は.首の痛み.首のコリ.片方の肩.上肢の痛み.上腕や前腕の放散痛などです。 4.肺溝腫瘍（Pancoast tumor）：肺がんが肺尖部に発生し.頸部の神経や血管に浸潤して.肩の痛み.上肢の異常感覚.血管圧迫症状などを引き起こし.時に五十肩と誤診されやすい腫瘍です。 5.肩手症候群：原因不明の上肢の植物性神経の異常による疼痛症候群で.スデック萎縮症と同じカテゴリーの病変である。 主な症状は.肩.上肢.手の痛みと血管運動障害を伴うジスキネジアです。 四肢は腫脹し.皮膚温度は上昇し.温かくうっ血し.指は伸展位を好み.受動屈曲に著しい疼痛を伴う。 肩関節の動きが制限されることが多いが.制限圧痛はない。 解熱鎮痛剤.血管拡張剤などを使用して.患部の手の機能を強化します。 6.内分泌疾患：糖尿病の患者さんが五十肩になることが多く.糖代謝の異常が関係し.その上.負担や寒さで肩関節の抵抗力が落ち.病気になることがあります。 甲状腺機能亢進症は自己免疫疾患の一つで.甲状腺ホルモンが過剰に分泌され.タンパク質の異化が促進され.窒素バランスがマイナスになることにより.肩周辺の痛み.筋力低下.筋萎縮を引き起こします。 そのため.五十肩が治らない少数の症例は.内分泌疾患が原因である可能性があります。 原因をよく調べ.五十肩が治るように.主な原因と同時に治療することが重要なのです。